Дефекты твёрдых тканей зубов, возникшие в результате стирания или эрозии

Edelhoff Daniel,
Brix Oliver,
Ramberger Marc

Рассмотрена комплексная ортопедическая реабилитация, как часть нового лечебного подхода, на примере клинического случая молодой пациентки с абразивными или эрозийными дефектами твёрдых тканей зубов. Благодаря предварительному использованию реставраций из полимерного материала Telio CAD, изготовленных по технологии CAD/CAM, стало возможным осуществление контроля вертикального размера окклюзии в течение длительного периода и реализация проекта реконструкции с высокой предсказуемостью успеха будущей стеклокерамической реставрации из керамики на основе дисиликата лития IPS e.max Press (расцветки LS2).

На лечение поступила пациентка, 34 лет, с желанием исправить обширные дефекты твёрдых тканей зубов и дисгармонию окклюзии. Женщина пожаловалась на повышенную чувствительность зубов к химическим и термическим раздражителям, а также на ухудшение внешности, вызванное некрасивым видом её зубного ряда. Изучение её анамнеза позволило установить причины стирания и эрозии зубов. Эрозия была вызвана кислотным рефлюксом, которого в настоящее время уже не было. В целом, имели место обширные потери твёрдой ткани зубов (рис. 1–2). В передней области верхнего ряда наблюдалось аномальное положение зуба 13 и конусность зуба 12, что существенно ухудшало эстетический вид зубного ряда. Проблемы, связанные со статической и динамической окклюзией были вызваны, главным образом, утратой клыковой направляющей и изменением морфологии зубов (рис. 1).

Рис. 1. Исходная ситуация, вид спереди: генерализованные дефекты твёрдых тканей зубов привели к серьёзному нарушению функционирования и эстетики с потерей клыковой направляющей

Рис. 2. Исходная ситуация в жевательных областях верхнего ряда: дефекты стирания и эрозии зубов. Пломбы выходят за пределы поверхности окклюзии

Пациентке было рекомендовано предварительное ортодонтическое лечение, однако пациентка от него отказалась по причинам нехватки времени и денежных средств.

Частными сложностями этой комплексной ортопедической реабилитации были необходимость восстановления вертикального размера окклюзии (ВРО), создание адекватной функции и эстетики, а также удовлетворение просьбы пациентки завершить лечение в как можно более короткие сроки.

Планирование лечения

В дополнение к требованиям эстетической реабилитации, восстановления морфологии зубов и их правильного положения в зубном ряду, было намечено создание динамической окклюзии с резцово-клыковой направляющей и восстановление вертикального размера окклюзии (ВРО). Для того чтобы зубной техник получил первое впечатление об исходной ситуации, ему были посланы 4 портрета пациентки, а также несколько внутриротовых фотографий. Для дальнейшего планирования были сняты оттиски обеих челюстей альгинатным материалом с целью изготовления диагностических моделей в зуботехнической лаборатории. Более того, была произведена регистрация центрального соотношения и передана лицевой дугой в артикулятор. Пациентке требовалась обширная эстетическая и функциональная реконструкция, поэтому стоматологическая команда наметила следующий протокол лечения:

  1. Создание аналитической восковой модели для воспроизведения адекватной морфологии зубов на эстетическом и функциональном уровне.
  2. Эстетическая оценка восковой модели в полости рта пациентки с использованием диагностической маски.
  3. Замещение всех существующих реставраций.
  4. Передача увеличенного вертикального размера окклюзии (ВРО), определённого с помощью восковой модели в репозиционной пластинке нижней челюсти для функциональной оценки в течение 12 недель;
  5. Точный оттиск обеих дуг и поочерёдная регистрация межчелюстных соотношений с помощью составной репозиционной пластины.
  6. Сканирование диагностической восковой модели и изготовление временных реставраций, аналогичным форме восковых моделей, из высококачественного полимерного материала Telio CAD по технологии CAD/CAM.
  7. Установка временных реставраций на адгезивный полимер и проверка (не менее 12 месяцев) с внесением при необходимости дополнительных изменений.
  8. Передача анатомической формы и параметров временных реставраций из полимерного материала стеклокерамике из дисиликата лития (IPS e.max Press).

Клинические этапы

Долечебный этап и препарирование

В первую очередь мы должны проверить аналитическую диагностическую восковую модель на пациентке (оценка эстетики с помощью диагностической маски, заполненной материалом Telio CS, C&B, для изготовления временных реставраций прямым методом). После согласования с пациенткой первого проекта реконструкции, мы приступили к замещению существующих реставраций. После получения нового оттиска альгинатным материалом, регистрации центрального соотношения и передачи лицевой дугой, мы сформировали заместительный прикус, в котором был воспроизведён вертикальный размер реконструкции, детально разработанной в диагностической восковой модели.

Рис. 3. Оценка эстетики: диагностическую маску от восковой модели заполнили материалом Telio CS (C&B) и поместили на зубы, изолированные жидким вазелином

«Этап оценки функции» занял 12 недель. Убедившись, что жалобы на этом этапе отсутствуют, мы сняли точные оттиски обеих челюстей, а затем межчелюстные соотношения были переданы с помощью составной репозиционой пластины (рис. 4).

Рис. 4. Определение соотношения между зубными рядами после оценки функции. После снятия точных оттисков обеих челюстей репозиционная пластина был рассоединена, а затем мы провели альтернативную регистрацию межчелюстных соотношений. В конце приёма пациентки репозиционную пластину снова соединили в полости рта с ПММА полимером

Этап оценки с реставрациями из материала Telio CAD

Для изготовления временных реставраций по технологии CAD/CAM мы использовали систему Sirina inLab (MCXL) и выбрали блоки из ПММА (полиметилметакрилатной пластмассы) с длительным сроком клинической службы, Telio CAD, цвет 2 (рис. 5).

Рис. 5. Проверка с Telio CAD: временные реставрации, изготовленные по технологии CAD/CAM из материала Telio CAD, и воспроизводящие форму восковой модели, были зафиксированы адгезивным цементом

Затем были изготовлены виниры и накладки, форма которых соответствовала аналитической восковой модели. Реставрации были зафиксированы светоотверждаемым композитом (Variolink Veneer) с применением адгезива к твердым тканям предварительно протравленных зубов. Длительность этапа оценки функционирования и эстетики составила 12 месяцев. По согласованию с пациенткой были проведены некоторые эстетические коррекции, которые будут воплощены в окончательной реставрации из керамики IPS e.max Press (рис. 6).

Рис. 6. Проверка с Telio CAD: во время продолжительного срока клинической службы реставраций из Telio CAD в полости рта по согласованию с пациенткой была проведена незначительная коррекция формы зубов в эстетической зоне

Передача формы и функции временных реставраций керамике IPS e.max Press

Благодаря оптимальным свойствам материала Telio CAD, мы смогли передать форму и функции временных реставраций керамике IPS e.max Press; для передачи мы использовали сегментальный подход. В данном случае верхний ряд был разбит на квадранты для последовательного выполнения операций. Так как для изготовления стеклокерамических реставраций требуется несколько большее пространство, особенно при использовании адгезионной техники их фиксации (толщина покрытия 0,3 мм на уровне шейки зуба, и 0,6 мм в области режущего края, по окклюзии, как минимум 1 мм) мы решили контролировать съём твердой ткани с помощью направляющего шнура. После препарирования зубов 11–17, но, не приступая к препарированию зубов во втором квадранте, мы провели регистрацию межчелюстных соотношений (рис. 8).

Рис. 7. Передача формы и функции временных реставраций керамике IPS e.max Press: после 12-месячной оценки временной реставрации верхний ряд был разбит на квадранты, и проведено его последовательное препарирование с использованием направляющего шнура для контроля съёма твёрдой ткани

Рис. 8. … затем была проведена последовательная регистрация межчелюстных соотношений

Их, в свою очередь, мы использовали в качестве ориентира для определения соотношения между зубными рядами после препарирования зубов во втором квадранте. Для окончательной реконструкции зубов верхнего ряда мы отдали предпочтение круговым винирам (покрытие на 360, стеклокерамика IPS e.max Press, как материал каркаса, керамическая масса IPS e.max Ceram – для облицовки). В анатомических и окклюзионных областях, где облицовка не использовалась, была применена техника подкрашивания. Для временного закрытия препарированных верхних зубов мы изготовили реставрации из прямого композита Telio CS (C&B).

Рис. 9. Установка накладок, отпрессованных из монолитной керамики IPS e.max Press с последующим подкрашиванием и их фиксация адгезивным цементом (рис. 2 и 9)

Рис. 10. Реставрации из керамики IPS e.max Press, зафиксированные на верхнем зубном ряду постоянным цементом. На этом этапе на зубах нижнего ряда всё ещё стоят временные реставрации из материала с длительным сроком службы Telio CAD. Спустя 3 месяца их форма будет передана прессованным реставрациям из стеклокерамики IPS e.max Press

После примерки во рту, цельнокерамические реставрации верхнего ряда были зафиксированы постоянным цементом по адгезионной технологии (система Syntac, техника тотального травления, цемент Variolink II) согласно инструкциям производителей материалов. Спустя несколько недель аналогичные процедуры были проведены для установки реставрации нижнего ряда (рис. 11 и 12). Благодаря длительному этапу временного протезирования с реставрациями, сформированными методом добавления, контроль вертикального размера окклюзии (ВРО) осуществлялся на протяжении длительного периода, что позволило нам с высокой степенью вероятности прогнозировать успех конечного результата.

Рис. 11. Вид нижних резцов препарированных под круговые виниры. Твёрдые ткани зубов сошлифованы исключительно в пределах эмали

Рис. 12. Ситуация после адгезионной фиксации реставраций из стеклокерамики IPS e.max Press (облицованных керамической массой IPS e.max Ceram)

Рис. 13. Круговые виниры (360в) и накладки после передачи формы и функции временных реставраций керамике IPS e.max Press (расцветка LS2) 

Перевод – Елены Дьяконенко

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.