Диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта

Аспекты современной диагностики предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта

В настоящее время различают следующие уровни диагностики злокачественных процессов: сверхранняя, ранняя, своевременная, поздняя.
Сверхранняя диагностика — это пренатальное распознавание опухоли, основной метод диагностики связан с определением генетического маркера заболевания.
Ранняя диагностика выявляет начальные стадии процесса, когда уже произошла злокачественная трансформация и началось размножение опухолевых элементов. Наиболее часто ранняя диагностика возможна при опухолях эпителиального происхождения, особенно когда рост идет внутри эпителия (интраэпителиальный рак). На этой стадии опухоль не дает метастазов, и в случае обнаружения больной может быть вылечен навсегда.
Обнаружение новообразования при его распространенности Т1-2NoMo — это cвоевременная диагностика.
Поздняя диагностика связана с установлением злокачественной опухоли Т3-4 в сочетании с регионарными метастазами N1-3, либо меньшей распространенности с отдаленными метастазами М1.
Положительные результаты лечения злокачественных опухолей при современном уровне медицины тесно связаны с улучшением ранней диагностики, в основе которой, прежде всего, лежит онкологическая настороженность врачей при осмотре пациентов, особенно с неясной клинической картиной заболевания. Опухоли в стадии I-II подвергаются хирургическому лечению, радиотерапии или комбинации этих методов. В стадии III-IV присоединяется химиотерапия, хирургические вмешательства проводятся в большем объеме, что существенно снижает качество жизни пациентов в период после лечения.
Наиболее эффективным в диагностике патологических процессов слизистой оболочки полости рта является комплексное, многоступенчатое обследование. В медицинской практике и в стоматологии в частности широко используются методы, основанные на получении изображения, такие как рентгеноскопия, рентгеновская компьютерная томография, а также оптическая когерентная томография.
Работы по применению оптической когерентной томографии (ОКТ) в стоматологии были начаты в 1998 году одновременно двумя группами исследователей, одна из которых сложилась вокруг Лоуренсовской лаборатории в Ливерморе (США), вторая — в России в Институте прикладной физики РАН (г. Н. Новгород).
Позднее исследования были развернуты в Бекмановском Лазерном институте в Ирвайне (США). Большинство ОКТ-исследований в стоматологии проведены с использованием «Time domain OCT» (временной ОКТ), позднее применены системы «Frequency domain OCT» (спектральной ОКТ) и поляризационно-чувствительной ОКТ (ПЧ ОКТ).
Нами был составлен атлас классических ОКТ-изображений слизистой оболочки полости рта в норме, ороговевающих и неороговевающих участков. В ходе работы было выявлено ограничение метода — это участки с ороговением. Дальнейшее развитие ОКТ и появление КП ОКТ позволило нам в клинических условиях у здоровых добровольцев изучить изображения (в прямой и ортогональной поляризациях) различных участков десны, отличающихся по степени ороговения эпителия и характеру организации подэпителиального коллагена. КП ОКТ детектирует свет, отраженный в обеих поляризациях, — совпадающей с поляризацией зондирующего света и ортогональной. КП ОКТ-устройство, которое использовала наша группа, демонстрирует два сопряженных изображения: нижнее (в основной, прямой поляризации) содержит информацию об обратно рассеивающих свойствах биоткани; верхнее (в ортогональной поляризации), кроме характеристик обратного рассеяния, дает представление о деполяризующих свойствах коллагена, кератина и других анизотропных структур биоткани, что существенно увеличивает клиническую значимость ОКТ.
На КП ОКТ-изображении здоровой десны в прямой поляризации ороговевающий эпителий не дифференцируется от соединительнотканной стромы, т.к. сосочки стромы имеют вертикальную ориентацию, что лишает изображение привычной для слизистой оболочки слоистой структуры.
В ортогональной поляризации обнаруживается сигнал от сосочков стромы, включающих вертикально ориентированные коллагеновые волокна преимущественно I типа, деполяризирующие свет. Это подтверждается гистологическими данными, полученными при окрашивании препарата пикросириусом красным и просмотре в поляризованном свете.
Задачей ОКТ традиционно является поиск дисплазии и малигнизации эпителия слизистой оболочки полости рта на фоне лейкоплакии и эритроплакии.
Диагностическая эффективность ОКТ показана во многих работах как на моделях у животных, так и на человеке. Во всех случаях диагностика строится на потере изображением стратификации и контраста между дисплазированным многослойным эпителием и подлежащей соединительной тканью. Прижизненное ОКТ демонстрирует отличную способность обнаруживать и диагностировать предрак и ранний рак слизистой оболочки полости рта.
Исследования по применению ОКТ для решения этой важной клинической задачи показали, что если при плоской лейкоплакии стратификация изображения еще сохраняется, то веррукозная лейкоплакия без малигнизации демонстрирует в прямой поляризации малоконтрастное изображение с высоким уровнем сигнала от слоя кератина, который не позволяет наблюдать нижележащие слои. Подобное неконтрастное изображение демонстрирует и сancer in situ, что снижает диагностическую значимость традиционной ОКТ. В то же время возможность при применении КП ОКТ наблюдать сопряженное изображение в ортогональной поляризации существенно расширяет диагностические возможности — фибриллярный высокоструктурированный белок кератин, как и организованный коллаген, деполяризует излучение, что приводит к появлению сигнала в ортогональном изображении.
При этом коллаген собственной пластинки слизистой непосредственно под малигнизированным эпителием отвечает за нарушение дифференцировки эпителиальных клеток деструкцией коллагена, а, следовательно, уменьшением его деполяризационных свойств.
ОКТ привлекательна как инструмент неинвазивного наблюдения за течением мукозита. ОКТ эффективна для оценки динамики микроструктуры слизистой оболочки щеки в процессе лучевой и химиолучевой терапии мукозита у больных орофарингеальным раком. Постепенное снижение контраста оптических слоев на ОКТ-изображениях вплоть до полного их исчезновения, и уменьшение толщины эпителиального слоя являлись типичными ОКТ-проявлениями мукозита. Максимум клинических проявлений мукозита соответствовал наибольшим изменениям на ОКТ-изображениях. Выявлены существенные различия динамики изображений в зависимости от степени тяжести мукозита и сформулированы прогностические критерии индивидуальной радиочувствительности слизистой оболочки полости рта.
Для прогнозирования степени тяжести мукозита в процессе лучевой или химиолучевой терапии рака слизистой полости рта и глотки у конкретного пациента необходимо сравнить снятые в одной и той же точке ОКТ-изображения слизистой щеки до начала лечения и в день появления первых клинических признаков лучевой реакции. Мукозит III-IV степени прогнозируют по исчезновению на ОКТ-изображении границы между эпителием и подлежащей соединительной тканью. Данная информация может оказаться крайне важной при выборе патогенетически обоснованной профилактики и терапии мукозита.
Таким образом, оптическая когерентная томография, и особенно ее поляризационные варианты, предоставляя объективную информацию о свойствах биотканей, расширяют клинические возможности ранней диагностики предраковых заболеваний мягких тканей полости рта, а также обеспечивают эффективное слежение за развитием болезней.

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"