Два имплантата, два стыка

Роберт Сэлисбури,
зубной-техник исследователь,
технический представитель и специалист сервиса In Lab,
консультант по вопросам имплантационной хирургии
и поэтапного изготовления протезов на имплантатах.

После 40 летнего совершенствования конструкций имплантатов можно выделить два их основных типа: с воротником (воротниковые) и конусные.

Существуют разные варианты и комбинации этих основных типов, однако, для простоты рассмотрений в этой статье мы сосредоточимся именно на двух конструкциях, каждая из них занимает свою нишу, и имеет собственные достоинства и недостатки (рис. 1).
 

Имплантаты с воротником снабжены внутренним соединением и параллельным прилеганием для антиротации (предупреждения вращения). Он может быть шести- и восьмигранным, четырёхгранным или с расположенными под углом 90° тремя выступами или с тремя закруглёнными долями, или какими-то другими конфигурациями для введения имплантата в выбранное положение (рис. 2).
 

Они были разработаны в семидесятых годах прошлого века, как новые усовершенствования оригинального наружного шестигранного соединения, изобретённого профессором Бранемарком (рис. 3).
 
Установка таких имплантатов приводила к 3–4 мм потере кости от микрозазора (поверхности стыка между абатментом и имплантатом) (рис. 4). На базе имплантатов с воротником был разработан новый протокол одноэтапной установки имплантатов, поскольку до этого рекомендовалось закрывать имплантат до полного заживления тканей, а затем проводить повторную операцию по его раскрытию. Одноэтапная процедура позволила тканям развиваться вокруг отполированного воротника, а последнему проходить сквозь ткани на время установки абатмента. Здесь микрозазор (поверхность стыка между абатментом и имплантатом) стал располагаться на расстоянии 2,8 мм над костью (рис. 5).
 
Эта концепция напоминала строение натурального зуба, обладающего «биологической шириной» (рис. 6). Обратите внимание на то, что красная линия – это уровень ткани, а жёлтая – уровень кости.
 
Спустя годы некоторые компании снизили ширину воротника до 0, 4 мм для того чтобы металл не был виден (из соображений эстетики), и в то же время снизилась резорбция кости. Здесь действовал механизм сдавливания биологической ширины.

При сдавливании биологической зоны необходимы два условия для предупреждения рецессии кости:
1. Очень стабильная подлинная конструкция, достаточное по длине соединение.
2. Жёсткие допуски с минимальной ротацией без повреждений при соединении.
Замечание: сдавливание биологической ширины допускается только в пределах нормальной физиологии. Тело создаст свою собственную биологическую ширину в пределах 1–3 мм.

Некоторые конструкции лучше других

Это очень важно, так как при неудачной конструкции имплантата вы теряете кость, а, в конечном счете, и ткани, которым нужна костная опора. Это создаёт «чёрные треугольники», которые выглядят ужасно (рис. 7).


 
С другой стороны, нежелательно иметь имплантат с более широким воротником и видеть обнажённый металл.

В следующей статье (Четырёхмерная установка) мы рассмотрим взаимодействие кости с микрозазорами. Некоторые компании полируют титановые воротники, а некоторые оставляют их поверхность шероховатой (или полугладкой).

В одной из статей, рассматривающих шлифованную поверхность имплантатов Бранемарка 1960/70, было показано, что имплантат можно считать остеоинтегрированным, если площадь костно-имплантного контакта составляет не менее 40%, и такой контакт достигается спустя 9–12 месяцев после установки имплантата. Современные имплантаты с грубой (шероховатой) поверхностью позволяют увеличить площадь костно-имплантного контакта до 75%–80%. Грубую поверхность имплантата создают путём пескоструйной или гальванопластической обработки с применением разных материалов и последующим травлением кислотой (рис. 8).


 
Дальнейшим развитием этого направления было плазменное напыление титана, после которого поверхность была очень грубой, и покрытия на основе гидроксилапатита, однако при использовании последней технологии иногда наблюдались случаи разрыва связи между костью и имплантатом. Новые передовые компании разрабатывают поверхности с компонентами, снижающими поверхностное натяжение для ускорения адаптации кости, а также добавляют костный морфогенетический протеин, или используют сочетание последнего с поверхностно-активными веществами.

Имплантаты с воротниками можно использовать для одноэтапных операций, или для двухэтапной хирургии (с закрытием имплантата) при условии толщины ткани 3 мм. Такая конструкция хорошо подходит для покрывных протезов и коронок в жевательных областях, так как позволяет сохранить микрозазор на гигиеническом уровне для пациента, а стоматологу даёт возможность осуществлять профилактические мероприятия. Обычно такая конструкция показана для неэстетических областей.

Другой тип – конусный имплантат. На него также ссылаются, как на имплантат со сдвигом платформы на уроне кости, или имплантат с мезиализированным зазором. Некоторые назовут его коническим соединением или конусом Морзе или даже зажимным соединением. В нём также предусмотрена антиротация в апикальной части соединения. Про него также заявлено, что он обеспечивает лучшую эстетику и герметизацию, препятствующую потере кости. Воротник располагают не на имплантате, а на абатменте. Здесь используется та же концепция биологической ширины, что и у имплантатов с воротниками, соединёнными с абатментами. Если воротник у абатмента уменьшен, имеет место нарушение биологической ширины и может возникнуть потеря кости.

От угла внутренней конусности зависит стабильность соединения и гибкость ортопедической конструкции. Компании часто практикуют использование углов конусности от 7 до 15 градусов (рис. 9), но чем прямее конусное соединение, тем оно более стабильно.


 
Обычно жертвуют универсальностью протеза при использовании двух и более имплантатов, что связано с путём внедрения цельной реставрации, фиксируемой винтами. Более широкое соединение между имплантатом и абатментом обеспечить большую гибкость, но при этом произойдёт ухудшение стабильности под воздействием осевых нагрузок, которые, в частности, возникают при бруксизме. Было показано, что как на конусных, так и на воротниковых имплантатах, при боковых нагрузках, соответствующих усилиями при бруксизме, происходит раскрытие или смещение микрозазора. При попадании в зазор бактерий или жидкостей полости рта может развиться инфекция, которая приведет к потере кости, и, следовательно, высоты ткани. Это может иметь эстетические последствия, или ещё хуже, спровоцировать потерю протеза на имплантате.

Поскольку мы оцениваем два типа соединений, мы должны учитывать элемент лабораторного изготовления. Существуют две поверхности, которые удерживают абатмент на имплантате – это поверхность абатмента и поверхность головки фиксирующего винта. Эти две поверхности изготовлены подлинным производителем согласно жёсткому регламенту. Если их поцарапали, подвергли пескоструйной или дробеструйной обработке, или повредили какимто иным способом, весь стыковой комплекс с имплантатом будет нарушен (рис. 10 и 11).


 
   
Если система имплантата с самого начала имеет низкие допуски и неудачную конструкцию, то небольшие повреждения стыкового комплекса приведут к ухудшению стабильности, что, в свою очередь, к потере реставрации, проницаемости для бактерий, и последующей резорбции кости. Части от третьей стороны или системы CAD/CAM могут не обладать такими же допусками, как оригинальные компоненты от производителя, поэтому обязательным условием протезирования на имплантатах является использование подлинных частей, независимо от используемой системы. Некоторые производители имеют разрешения изготавливать компоненты других систем и поддерживают гарантии, поэтому важно знать, отвечают ли их изделия допускам производителя оригинальных частей, и какие испытания они проходили.

В заключение следует отметить, что применение воротниковых имплантатов в передних эстетических зонах может привести к проблемам, в частности, это зависит от производителя имплантата и протокола хирургической установки. Воротниковые имплантаты упрощают направленное развитие тканей, так как воротник формирует профиль ткани. Если работа выполняется хирургом, он размещает имплантат и край коронки (микрозазор) одновременно. Обычно микрозазор располагается на уровне 1–3 мм над костью в зависимости от выбранной системы имплантата. Если воротник помещают в кость, может произойти резорбция кости вокруг полированной поверхности вскоре после установки абатмента/коронки, поскольку кость не будет нарастать вокруг воротника, если его поверхность не загрублена. Некоторые компании выпускают имплантаты с узкими воротниками, всего 0,4 мм, и с широкими до 2,8 мм. Это подойдёт как для покрывных протезов и реабилитаций в жевательных областях зубного ряда, где доступно проведение гигиенических мероприятий самим пациентом и гигиенистом, так и для передних областей при наличии адекватных условий. Также во внимание принимается отношение коронки к корню. Конструкция конического соединения типа «костный гребень» – это расположение стыка на уровне гребня альвеолярного отростка.

Такие имплантаты имеют герметизацию типа конуса Морзе на уровне гребня и при правильном выборе конструкции протеза хорошо сохраняют уровень кости. При выборе таких имплантатов требуется больший профилактический уход за тканями и больше компонентов для временного протезирования. Они повышают отношение коронки к корню, что может добавить фактор мощного рычага. Широкий конус может быть фактором дополнительных проблем для пациентов, страдающих бруксизмом. Металл воротника абатмента может стать заметным после соединения с имплантатом, это нарушит эстетику, и потребуется замена металлического абатмента на индивидуализированный, изготовленный по технологии CAD/CAM (рис. 11).

Предупреждение: не все системы CAD/CAM позволяют изготавливать изделия в пределах допусков оригинального производителя имплантатов. Кроме того, конусные соединения имеют вертикальные несоответствия, если несколько имплантатов шинированы друг с другом, и это нарушит герметичность стыка между абатментом и имплантатом. Технически, современная технология не позволяет обеспечить 100%ное пассивное прилегание реставрации к большому количеству зубов. Некоторые компании выпускают оба типа имплантатов для возможности альтернативного выбора имплантата, отвечающего специфическим показаниям.

Также следует отметить, что большинство производителей выпускают воротниковые и конусные имплантаты разных форм и диаметров. Общее правило производителей: имплантаты малого диаметра предназначены для замещения небольших зубов, имплантаты большего диаметра – для более крупных.

Имплантаты предназначены для опоры первичной структуры в четырёх компонентной системе и сквозьслизистой зоне. Дальнейшими предметами рассмотрения будут стенты, девять типов абатментов, уход и профилактика, математические принципы идеальной установки коронки на имплантате.

Автор выражает особую признательность Dabak Nazerdeh, MDT (мастеру зуботехнической технологии) за предоставленные иллюстрации

Об авторе: Роберт Сэлисбури, зубной-техник исследователь, сертифицированный зубной техник, закончил Северо-восточный колледж штата Невада по стоматологической программе в 1972 году. Работал в стоматологии на протяжении 36 лет в разных лабораториях, клинических, хирургических и обучающих отраслях. Пришел в имплантологию в 1985 году, работал с разными системами и использовал любые компоненты, чтобы решать индивидуальные задачи в сложных клинических ситуациях. Как основатель лаборатории в прошлом, Роберт основное внимание уделяет аспектам работы, а не продаж. Благодаря своей способности обучать других, он занял ведущее место в одной из пяти самых крупных в мире обучающих лабораторий, где ведётся обучение рабочих для выпуска узкопрофилированной продукции, а также менеджеров, по системе профессиональной подготовки специалистов PTC (система обучения CAD/CAM технологиям). Эта система была создана Джоном Нессом, владельцем компании Swissident Denture. Роберт Сэлисбури работает напрямую с главными производителями имплантатов уже 27 лет. Технический представитель и специалист сервиса In Lab, консультант по вопросам имплантационной хирургии и поэтапного изготовления протезов на имплантатах.

Перевод – Елены Дьяконенко

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.