ассистент кафедры терапевтической
стоматологии ФПДО
Очищение от опилок и дезинфекция системы корневых каналов зависят от конусности апикальной части канала и конечного диаметра заключительного препарирования; и, опять-таки, нет согласия, как эти взаимосвязанные цели препарирования влияют на применение ирригантов. Даже используя существующие рациональные подходы лечения и выполняя точные техники, доминирующим есть клинический результат, и анализ реальной клинической ситуации, оцениваемой врачом в каждодневной практике, определяет выбор оптимальной техники эндодонтического лечения.
Эндодонтическое лечение должно быть направлено на удаление пульпы, бактерий и соответствующих раздражителей из системы корневых каналов. Биологические цели эндодонтического лечения – обезвредить зуб, источник заражения периодонта.
Под очищением от опилок подразумевается удаление тканей пульпы, бактерий и продуктов их распада из полости корневого канала. Смазанный слой образуется на стенках канала как побочный продукт в процессе инструментальной обработки с целью удаления или шлифовки дентина. Дентинные опилки в комбинации с реагентами образовывают детрит, который является источником инфекции, так как содержит остатки инфицированных тканей пульпы, бактерии и токсические вещества. Бактерии, как известно, проникают в дентинные канальцы, и детрит быстро блокирует латеральные анатомические ответвления. Смазанный слой образуется в процессе инструментальной обработки корневого канала и представляет собой слой аморфного клейкого вещества, содержащего отростки одонтобластов, микроорганизмы, остатки тканей пульпы и неорганический матрикс дентина.
Толщина слоя в среднем составляет 1—2 мкм, однако в процессе инструментальной обработки субстрат смазанного слоя может проникнуть в глубину дентинных трубочек, тогда толщина слоя может достигать 40 мкм. Субстрат смазанного слоя является резервуаром для микроорганизмов и одновременно защитой для них от воздействия антисептических растворов. Также наличие смазанного слоя препятствует проникновению эндогерме-тика в дентинные трубочки, а следовательно, снижает герметичность при обтурации (3).
В последнее время особое внимание привлекла к себе биопленка и ее роль в эндодонтическом прогнозе лечения (13). Биопленка – структурированное скопление бактерий, находящихся в защитной, липкой матрице полисахарида, которое может приклеиваться на поверхности корневого канала. Микроорганизмы в пределах фрагментов биопленки, как оказалось, распадаются, дрейфуют и снова прикрепляются на любую поверхность в пределах системы корневых каналов, включая дентинные трубочки (9). Логически процедуры, направленные на трехмерное очищение, должны разрывать любую биопленку, разрушать ее матрицу и вымывать зараженную массу раствором из полости каналов. В просвете канала микроорганизмы находятся в виде взвеси или суспензии, напоминают планктон, в таком виде они легко доступны для антисептических препаратов. Часть же из них оседает на стенках и организуется в виде аморфного материала, для описания которого применяют термин «биопленка». Некоторые виды микроорганизмов способны проникать в просвет дентинных трубочек на глубину до 300 мкм4. В виде биопленки микроорганизмы обладают чрезвычайной устойчивостью к внешним воздействиям (защитные механизмы макроорганизма, антисептические растворы и т.д.), для объяснения этого явления предложено несколько гипотез.
• внеклеточные полисахариды, которые вырабатываются микроорганизмами и составляют матрикс биопленки, препятствуют проникновению дезинфицирующих растворов для ирригации вглубь пленки и частично их инактиви-руют
• микроорганизмы в составе биопленки находятся в неактивной форме, их метаболические процессы замедлены, поэтому антисептические препараты не представляют для них никакой опасности
• микроорганизмы экспрессируют гены, ответственные за запуск механизмов защиты против каких-либо внешних воздействий.
В связи с такими особенностями организации микроорганизмов кроме проведения медикаментозной обработки необходимо также проведение механической обработки: с помощью различных инструментов биопленка удаляется вместе со слоем инфицированного дентина со стенки корневого канала. В исследованиях микробного статуса зубов при проведении повторного эндодонтического лечения в большей части случаев выявлялось наличие внутриканальной инфекции, что указывает на проведение недостаточной дезинфекции системы корневых каналов при первичном лечении. Доказано, что адекватность проводимой дезинфекции является одним из важнейших условий успешного результата лечения и обеспечивается несколькими механизмами. Несмотря на то, что в современной эндодонтии применяются достаточно сильные антисептические препараты, для адекватной дезинфекции системы корневых каналов проведения одной только медикаментозной обработки недостаточно. Это связано со спецификой организации микробных колоний в корневом канале.
В проведенных исследованиях выяснилось, что после проведения первичного эндодонтического лечения микроорганизмы в корневом канале чаще всего присутствуют в виде моноинфекции, которая сложно поддается культивированию или не поддается вовсе. С помощью полимеразной цепной реакции в случаях неудачи первичного лечения удалось выделить такие виды, как Enterococcus faecalis и Candida albicans, которые устойчивы к растворам, применяемым для ирригации корневых каналов. В последнее время применение 0,2% раствора хлоргексидина биглюконата было рассмотрено заново, так как он имеет достаточно широкий спектр действия и при этом обладает низкой токсичностью. Были проведены исследования на эффективность воздействия 0,2% раствора хлоргексидина биглюконата на колонии Е. faecalis, организованные в виде биопленки на стенках канала, взвеси и конгломерата. В результатах исследования было получено, что доступность микроорганизмов для дезинфицирующего раствора уменьшается в следующей последовательности: взвесь микроорганизмов —> биопленка —> конгломерат, со значительной разницей (р <0,001) (12). Есть предположения, что в будущем в системе корневых каналов удастся обнаружить другие микроорганизмы, не поддающиеся культивированию.
Формирование эндодонтического доступа к полости – важный момент из серии процедур, которые потенциально способствуют трехмерному очищению и обтурации системы корневых каналов (10). Доступ к полости должен быть разработан так, чтобы крыша пульповой камеры, включая нависающий дентин, были полностью удалены. Размер эндодонтического доступа будет зависеть от анатомического расположения устьев. Применение ультразвука в процессе поиска устья каналов производится обязательно с гипохлоритом натрия, дает идеальный результат. Важно отметить, что форма и наконечника, и насадки обеспечивает оптимальный обзор при поиске устьев, алмазное покрытие насадки – эффективность препарирования.
Насадки RT1 – позволяют обнаружить и обработать устья канала.
Насадка RT2 - позволяет препарировать устье и коронарную треть канала, работает с орошением, т. е. с постоянным притоком ирриганта Насадка RT2 предназначена для обработки второй трети канала, с учетом того, что при этом происходит и орошение, мы можем абсолютно уверенно говорить о хемомеханической обработке канала.
Важно понимать, что несформированные каналы не могут быть адекватно очищены. Формирование облегчает очищение. Полностью сформированные каналы можно промыть большим количеством ирриганта, который может циркулировать, проникать и очищать все отделы системы корневых каналов. Два дополнительных фактора, влияющих на диффузию ирриганта и его способность очистить систему корневых каналов, - это конусность препарирования и конечный диаметр канала. Во время механической обработки следует сохранять анатомию, без необходимости не расширять апикальную часть канала. Важно усвоить, что именно файлы формируют канал, а ирригационные растворы – очищают систему корневых каналов.
Научные исследования в значительной степени были направлены на определение наилучших реагентов, оптимального времени их применения и идеальной температуры (15). Возможность очистить от опилок и продезинфицировать зависит от поочередного использования определенных внутриканальных растворов или их комбинации. Недавно появился термин «растворы для заключительного промывания», их использование улучшает очищение корневых каналов. Примеры таких растворов: MTAD (Detsply Tulsa Dental Specialties), Smear Clear (Sybron Endo Specialties) и хлоргексидин (СНХ). И все же, самыми важными реагентами, которые используют врачи в каждодневной практике для очищения системы корневых каналов, остаются гипохлорит натрия (NaOCl) и этилендиамитетрауксусная кислота (EDTA) NaOCl в концентрации 3-5,25% - мощный ирригант, который разрушает споры, вирусы и бактерии и, самое важное, растворяет ткани витальной и некротизированной пульпы во всех областях системы корневых каналов. Действие раствора усиливается, когда он подогрет, обильно заполняет отпрепарированные каналы. Общие требования: промывайте более часто узкие длинные и искривленные каналы, и особенно это важно, если системе корневых каналов присуще необычное строение. Нет единогласного мнения относительно объема ирриганта, необходимого для очистки системы корневых каналов.
Хелатные агенты, содержащие ЭДТА, используют для очищения каналов с меньшим диаметром и для удаления смазанного слоя со стенок в конце препарирования. Задача использования жидкого хелатного агента – удалить смазанный слой во время и после процедуры препарирования. ЭДТА – сурфактант, который служит для снижения поверхностного натяжения, улучшая способность ирриганта циркулировать и проникать на большую глубину. Жидкий 18% раствор ЭДТА вводят в отпрепарированные каналы на одну минуту, чтобы удалить смазанный слой. Жидкий раствор ЭДТА удаляет смазанный слой, который, как известно, блокирует дентинные канальцы и латеральные анатомические образования. Если смазанный слой удален, возможна более плотная адаптация между обтурационными материалами и отпрепарированными дентинными стенками. По последним данным ирригацию следует завершать именно раствором ЭДТА.