Предложенные нозологии, в зависимости от наличия или отсутствия в них деструктивных изменений костной ткани и применяемых методик лечения, разделяются на унитарные (целостные) и деструктивные. Предлагая эту классификацию, хотелось бы, чтобы она была по возможности универсальной, а используемая в ней терминология отличалась лаконичностью и краткостью. В первую очередь обращает на себя внимание понятие «апикальный», которое фигурирует во всех перечисленных нозологиях. Как известно, этот термин указывает на возникновение патологии непосредственно в верхушечной области периодонта (апикальный), а не вокруг периодонтальной связки в целом (периапикальный). Вместе с тем инфицирование периодонта может происходить и через дополнительные каналы, открывающиеся на боковой (латеральной) поверхности корня или в зоне бифуркации и трифуркации многокорневых зубов, поэтому все перечисленные выше нозологии будут начинаться с термина «латеральный», а не «апикальный». В данном случае термин «латеральный» является антитезой термину «апикальный». Использовать же для уточнения перечисленных в классификации нозологий вместо понятия «апикальный» довольно неопределённое понятие «периапикальный» считаю неоправданным, поскольку последний не является антитезой термину «латеральный».
Апикальный периодонтит – это первичное острое воспаление периодонтальной связки в области верхушки корня (обратите внимание, что понятие «острый» фигурирует не в диагнозе, а в интерпретации болезни). Эта патология характеризуется появлением постоянных болей при накусывании (симптом выросшего зуба) и расширением периодонтальной связки на рентгенограмме. При осмотре слизистая оболочка не изменена, пальпация и перкуссия зуба умеренно болезненны. Для этой формы периодонтита характерно только острое течение, поскольку, исходя из сказанного выше, патологию с аналогичной рентгенологической картиной, но безболезненным течением (хроническим) следует диагностировать как «некроз пульпы».
При прогрессировании апикального периодонтита состояние пациента постепенно утяжеляется и возможно нарушение общего состояния с повышением температуры. При осмотре определяется «виновный зуб», дотронуться до которого становится невыносимо больно. Слизистая оболочка, соответственно корню поражённого зуба, гиперемирована, отёчна, лимфатические узлы увеличены, иногда определяется поднадкостничный абсцесс. На рентгенограмме обнаруживается расширение периодонтальной связки без признаков деструкции альвеолярной кости. Подобная клиническая картина характерна для апикального абсцесса. Следует отметить, что только в самом начале возникновения патологии наблюдается изолированное поражение периодонта, т.к. со временем воспаление распространяется на альвеолярную кость и в процесс вовлекаются остальные ткани пародонта (последним этапом развития периодонтита является апикальная киста). Именно поэтому в данном случае используется термин «абсцесс», несмотря на то, что нозология в целом относится к периодонтитам, поскольку периодонт всё это время находится в состоянии реактивного воспаления и основные лечебные мероприятия направлены на купирование этого процесса. Хотелось бы также отметить, что эта форма периодонтального абсцесса вследствие отсутствия свободного пространства для оттока экссудата, протекает гораздо острее, чем обострившиеся абсцессы в хронических деструктивных формах периодонтитов.
В случае же, когда при апикальном абсцессе происходит отток экссудата по альвеолярным костным структурам с образованием свища, состояние пациента нормализуется и острое воспаление переходит в хроническое. Возникшая патология называется «апикальным абсцессом со свищём», для которого характерно безболезненное течение и отсутствие деструкции альвеолярной кости.
Рассмотрев клинические проявления унитарных форм периодонтитов, перейдём к деструктивным. Прежде всего хотелось бы подробнее коснуться нозологии «апикальный деструктивный периодонтит», выделение которого связано с особенностями диагностики и лечения периодонтитов, сопровождающихся с патологическими изменениями в костной ткани. Как было сказано выше, в клинике невозможно на основании только рентгенологических данных, не используя морфологические исследования, достоверно диагностировать гранулёму и кисту любых размеров. Морфологические же исследования этих патологий, как правило, проводятся уже после оперативного вмешательства. Вместе с тем, исходя из уровня развития современной науки, клиницисты пока не располагают достоверными клиническими данными, на основании которых можно однозначно решить вопрос о выборе консервативного эндодонтического вмешательства, а также гарантировать возможность восстановления костной ткани после адекватно проведённого лечения. На этом основании при выборе консервативного или хирургического метода лечения учитывается возраст и общее состояние пациента, степень разрушения коронки зуба и его подвижность, возможность проведения ортопедического вмешательства и т.д. Основным же клиническим показателем проведения консервативного метода лечения деструктивных форм периодонтитов, является размер поражения, хотя он не всегда коррелирует с характером морфологических изменений и не имеет абсолютных показателей. Несмотря на это, мы всё-таки вынуждены использовать подобную тактику выбора методики лечения, поскольку пока нет другой альтернативы. Немаловажно также, что срок определения результата данного метода лечения различен – от шести месяцев до двух лет.
Таким образом, если принято решение провести эндодонтическое лечение деструктивных форм периодонтита, то исходя из алгоритма выбранного вмешательства целесообразно выставить лишь долгосрочный предварительный диагноз (это понятие впервые встречается в научной литературе) «апикальный деструктивный периодонтит». В случае положительного исхода лечения этот диагноз станет окончательным клиническим. Если же, по истечении указанного срока, на контрольной рентгенограмме выявляется увеличение патологического очага в костной ткани, то необходимо провести хирургическое вмешательство с последующим морфологическим исследованием, которое и позволит установить окончательный клинический диагноз, поскольку становится возможным морфологически диагностировать гранулёму, кисту и другие патологии периапикальных тканей. Только в этом случае можно будет выставить достоверный клинический диагноз «корневая гранулёма» или «корневая киста» и т. д. . Стало быть, как не парадоксально, но точно диагностируются только те формы гранулём и кист, при лечении которых применяются хирургические, а не консервативные методы лечения. Именно эти обстоятельства стали поводом для выделения в отдельную категорию нозологий «корневая гранулёма» и «корневая киста», диагностируемых морфологическими исследованиями. Несомненно, эти патологии по многим параметрам отличаются от кист и гранулём, излечивающихся консервативным путём, поэтому подобная тактика диагностики этих поражений, полагаю, оправдана.
Уважаемые коллеги! На мой взгляд, лучше выставить заведомо неуточнённый предварительный диагноз «апикальный деструктивный периодонтит», чем гистологически необоснованный клинический диагноз «гранулёмы» или «кисты». Рассуждение же клиницистов о том, что нет необходимости дифференцировать гранулёму от кисты, поскольку лечение этих форм, в принципе, одинаковое считаю ненаучным и непозволительным. Кроме того, что особенно важно, выставляя подобный предварительный диагноз, врач в случае проведения адекватного лечения, снимает с себя юридическую ответственность, даже в том случае, если в последующем потребуется хирургическое вмешательство.
Перспективность выделения нозологии «апикальный деструктивный периодонтит» связана и с тем, что не всегда защитные силы организма способны предотвратить проникновение инфекции в периапикальную область пролиферацией грануляционной ткани в костную с образованием гранулём и кист (защитная реакция периодонта значительно выше, чем пульпы). Несмотря на то, что довольно часто участки резорбции костной ткани замещаются различными образованиями – грануляциями, опухолевой тканью (деструкция кости), однако в некоторых случаях происходит рассасывание кости и исчезновение всех её элементов без последующего замещения перечисленными образованиями (остеолиз кости). Было установлено, что остеолиз кости без образования гранулёмы и кисты может произойти в течении семи дней при первичном остром течении процесса, даже при серозном воспалительном экссудате. Немаловажно также отметить, что кроме перечисленных патологических процессов в костной ткани нередко возникает и остеопороз (это дистрофический процесс с замещением костной ткани остеоидным веществом, жировой тканью, кровью). На основании сказанного к апикальному деструктивному периодонтиту были отнесены и перечисленные выше патологиии, которые, как ни странно, не рассматриваются в других классификациях.
Именно эти обстоятельства стали побудительной причиной для принятия нозологии «апикальный деструктивный периодонтит», который, по сути, является собирательным диагнозом, включающим в себя различные воспалительные патологии костной ткани, в том числе и апикальные гранулёмы и кисты, поддающиеся консервативному эндодонтическому лечению, но, к сожалению, не поддающиеся на этом этапе развития заболевания достоверной дифференциальной диагностике.
Для апикального деструктивного периодонтита характерно безболезненное (хроническое) течение, хотя могут наблюдаться определённые болевые ощущения при накусывании. На ренгенограмме обнаруживаются патологические изменения костной ткани с чёткими или слегка размытыми границами различной величины. При обострении процесса пациент жалуется на постоянную ноющую боль, усиливающуюся при накусывании. Возможно нарушение общего состояния с повышением температуры до 38–39°С. Объективно слизистая оболочка соответственно корню поражённого зуба гиперемирована, отёчна, зачастую пальпируется поднадкостничный абсцесс. Рентгенологическая картина такая же, как до обострения хронического процесса. Подобная клиническая картина соответствует нозологии «апикальный деструктивный абсцесс». При благоприятном течении процесса происходит отток экссудата по костным структурам в надкостницу по образовавшемуся свищевому ходу, в результате чего острый процесс переходит в хронический и состояние пациента нормализуется. Возникшая патология названа «апикальный деструктивный абсцесс со свищём».
На протяжении более чем тридцатилетней практической деятельности мне не раз приходилось диагностировать в клинике различные формы периодонтитов, однако упомянутые выше нозологии, на мой взгляд, более достоверно отражают многообразие данной патологии. Кроме того, если дополнить предложенную классификацию периодонтитов нозологией «конденсационный остит», то она может стать достойной альтернативой классификациям, размещённым в таблице 1.
Хотелось бы также коснуться и таких важных проблем в диагностике, как адекватная идентификация периодонтитов с сопутствующими болезнями, а также с некоторыми состояниями, влияющими на выбор методики лечения. Как известно, зачастую на рентгеновских снимках периодонтиты диагностируются совместно с другими патологиями, как например, склерозирующим оститом, наружной и внутренней резорбцией корня, , гиперцементозом и т. д. . Вместе с тем этиологии этих заболеваний пока ещё недостаточно изучены и поэтому причинно-следственные взаимоотношения невозможно точно установить, однако в результате их взаимодействия с патологией периодонта порой может измениться клиническая картина и методы лечения периодонтитов. Но, что особенно важно, многие эти патологии возникают и в интактных зубах без признаков патологии периодонта, как отдельные нозологии. Например, небольшие ободки остеосклероза могут быть и следствием окклюзионных перегрузок в интактных зубах [7]. Исходя из этого, следует наконец-то решить вопрос о наиболее целесообразной диагностике подобных сопутствующих патологий и определить, что более оправданно: выставление двух отдельных диагнозов, например, «апикальный периодонтит» и «резорбция корня» или одного общего – «апикальный периодонтит с резорбцией корня»?
Чтобы положительно решить этот вопрос, на мой взгляд, необходимо внести дополнительные пояснения непосредственно в клиническом диагнозе. Не вызывает сомнений, что если наружная резорбция корня произошла в интактном зубе, то, несомненно, должен быть выставлен лишь диагноз «наружная резорбция корня». Если же она обнаружена на фоне апикального периодонтита, то в диагнозе апикального периодонтита целесообразно сделать дополнительное пояснение о наличии резорбции корня (апикальный периодонтит с резорбцией корня), тем более, что тактика лечения этих патологий одна и та же. В принципе, это то же самое, что диагноз периодонтита с пояснением о наличии и локализации свища в том или ином анатомическом образовании (К04.6 Периапикальный абсцесс со свищом). Аналогичные пояснения целесообразно фиксировать и в диагнозе периодонтита с витальной пульпой, с сопутствующими патологиями пародонта, при возникновении патологии в некариозном зубе и т.д. Скажу больше, если диагностируя периодонтит, возникший в запломбированном кариозном или в пульпитном зубе, мы будем дополнительно фиксировать это в диагнозе пояснением «под пломбой», то я более чем уверен, что подобная тактика, несомненно, повысит качество научного анализа возникших осложнений. Об этом свидетельствует и тот факт, что периодонтиты только в 40% случаев обусловлены кариозным поражением, а в 60% возникают как осложнения после лечения зубов[7]. Предложенная методика диагностики, думаю, особенно полезна в эпоху массовой миграции населения, когда врач в любой точке мира лишь по диагнозу заболевания может косвенно судить о важнейших этапах развития патологии. Кроме того, эта методика диагностики, пожалуй, единственная, которая ограничит выделение в классификации слишком большого количества нозологических форм.
Преимуществами предлагаемой клинической классификации периодонтитов являются: простота использования, тактика выделения поражений в зависимости от применяемых методик лечения, рассмотрение основных форм течения патологического процесса в периодонте, реальное отражение происходящих при периодонтите патологических и защитно-приспособительных процессов и т.д.
В случае принятия предложенной классификации она может одновременно стать и составной частью классификации болезней периапикальных тканей ВОЗ и выглядеть так:
К04.4 Апикальный периодонтит
К04.5 Апикальный деструктивный периодонтит
К04.6 Апикальный абсцесс
К04.7 Апикальный деструктивный абсцесс
К04.8 Апикальный абсцесс со свищём
К04.9 Апикальный деструктивный абсцесс со свищём
К04.10 Корневая гранулёма
К04.11 Корневая киста
К04.12 Другие и неуточнённые болезни пульпы и периапикальных тканей
Возможна и другая система и последовательность размещения указанных нозологий. Полагаю, необходимо также окончательно решить вопрос о целесообразности рассмотрения в этой классификации нозологии «конденсационный остит» и других патологий. Подробнее модернизированная классификация ВОЗ будет рассмотрена в отдельной статье. Уважаемые коллеги! В заключение предлагаю клиницистам, заинтересовавшимся данной проблемой, принять участие в обсуждении новой версии классификации периодонтитов и возможности её использования в клинической практике (otari@inbox. ru ).
Список литературы:
1. Хидирбегишвили О. Э. . Современная кариесология. – Москва:Медицинская книга, 2006.
2. Хельвиг Э. , Климек Й. , Аттин Т. Терапевтическая стоматология. – Львов: ГалДент, 1999. - С. 235, 233, 237
3. Cohen, S. , R. C. Burns; Pathways of the pulp, Mosby, St. Louis 1984. -С. 324, 323, 329. 4. Seltzer S. Bender J. R. The Dental Pulp. Considerations in Dental Procedures. – Philadelphia, P. A. USA: Zippincot, 1984. -С. 205.
5. Международная классификация стоматологических болезней ISD-DA, WHO, Geneva, 1995.
6. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия / Лейф Тронстад ; Пер. с англ. ; Под ред. проф. Т. Ф. Виноградовой. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. . - С- 97, 49
7. Рабухина Н. , Аржанцев А. Рентгенодиагностика в стоматологии. –Москва:МИА, 1999. -С. 162, 303, , , 165, 297
8. Alexander M. Microbiol ecology. – New York, 1971.
9. Cahen P, Frank RM. Microscopie electronique de lapulpe dentaire humaine normale1970.
10. Jontell M. Immune defense mechanisms of the dentalpulp. Crit Rev Oral Biol Med 1998.