Комбинированное обезболивание в стоматологической практике

В современной анестезиологии ведущая роль в комплексе мероприятий, связанных с проведением комбинированного обезболивания, отводится фармакологическим средствам, избирательно воздействующим на антиноцицептивные (противоболевые) системы организма. При этом сохранение защитно-приспособительных реакций достигается рациональным использованием предварительной медикаментозной подготовки, или премедикации.
Предварительная, или непосредственная, премедикация, выполняющая роль нейровегетативной защиты, является на начальном этапе ответственным и наиболее важным компонентом комбинированного обезболивания.
В отечественной стоматологии комбинированное обезболивание было внедрено Ю.И. Вернадским в I960 г. в виде методики местного потенцированного обезболивания. Применительно к амбулаторным стоматологическим операциям седативно-транквилизирующая подготовка больного (премедикация) активно разрабатывалась под руководством академика Н.Н. Бажанова, взявшего за основу премедикации в стоматологии концепцию системного механизма эмоционального стресса академика К.В. Судакова(1981).
Известно, что любое стоматологическое вмешательство предполагает нарушение психического равновесия больного, степень выраженности которого во многом зависит от личностных особенностей пациента. Как правило, в ожидании стоматологического приема, начала лечения, операции у пациентов наблюдаются те или иные психоэмоциональные изменения: у одних появляется необоснованная эйфория, недооценка серьезности операции, у других - замкнутость, тоска, депрессия; чаще всего отмечаются выраженное беспокойство, волнение, страх, тревога, нарушающие гомеостаз и осложняющие проведение анестезии. Все эти изменения психики обычно обратимы и в данном случае характеризуют степень проявления психоэмоционального стресса. Именно в этот момент возникают такие психовегетативные осложнения различной степени проявлений и опасности, как обморок, гипертонический криз, истерическая слепота, аритмии, неврологические расстройства и даже случаи внезапной смерти (Могельницкий, 1927; Карачаровский, 1946; Tomlin, 1974).
Анализируя летальность в амбулаторной стоматологии за последние 30 лет, Ассоциация дантистов Великобритании отмечает снижение психовегетативных осложнений за счет применения седативной подготовки пациентов.
Многолетний опыт анестезиологического обеспечения больных в клиниках хирургической стоматологии МГМСУ свидетельствует о необходимости прогнозирования психовегетативных осложнений посредством эффективной коррекции эмоционального стресса с учетом физиологического состояния пациента, особенностей его нервной деятельности, психоэмоционального напряжения и степени выраженности вегетативных реакций организма.
Психоэмоциональные особенности стоматологических пациентов и необходимость их психологического тестирования с целью выбора оптимального обезболивания достаточно отражены в литературе и не вызывают сомнений. Попытки изучить характер эмоциональных реакций перед стоматологическим вмешательством посредством клинических шкал, тестовых карт, опросников предпринимались неоднократно. В частности, N.L. Corah (1978) создал шкалу тревоги для стоматологических больных, на основании которой определяется общий уровень выраженности нервно-психического напряжения пациентов.
Т.Ф. Стрелюхина и соавт. (1986) для выявления особенностей психоэмоционального реагирования пациентов на стоматологическое лечение использовали адаптированный к условиям амбулаторного приема психологический опросник Дж. Тейлора, позволяющий оценить уровень тревожности и страха в баллах.
Н.В. Трезубов (1987) предложил стандартизированную оценку психоэмоционального напряжения у стоматологических больных, представляющую собой сложную формализованную карту, включающую 117 пунктов для углубленного исследования терапевтической динамики стоматоневрологических показателей у стоматологических больных. Однако условия хирургического приема требуют оперативного выявления не только выраженности психоэмоционального напряжения перед амбулаторным стоматологическим вмешательством, но и рассмотрения структуры этого состояния, что не предусматривалось предыдущими исследованиями.
В условиях поликлиники стоматологического комплекса МГМСУ с помощью психологического теста MMPI перед операциями было обследовано 100 человек (55 женщин и 45 мужчин) в возрасте от 17 до 56 лет. По ответам на вопросы теста строились профили личности каждого пациента. Анализ показал, что ни один из профилей не превышал границ нормы, а те изменения, которые выявлялись, носили кратковременный, ситуационный характер.
При расшифровке личностных профилей были выделены группы: группа (0) - лица без выраженных повышений на шкалах психологического теста - 31 человек; группа (П) - лица с повышением на психотических шкалах; группа (Н) - лица, имеющие повышение на невротических шкалах; группа (Н+П) - лица с повышением на невротических и психотических шкалах теста (всего 69 человек).
Из 69 человек групп Н, П, Н+П у 18 имелось повышение профиля на невротических шкалах 7 и 8, что говорит о выраженной тревожной реакции у этих пациентов перед стоматологическими операциями. Пик профиля MMPI по шкале 2 (депрессия) с одновременно низкими показателями по шкале 9 (гипомании) отмечены у 13 пациентов, что позволяет судить о преобладании депрессивного компонента в их психоэмоциональном состоянии. У 14 пациентов имелся подъем профиля по шкале 1, характерного для ипохондрической реакции. Профиль MMPI у 6 пациентов характеризовался ярко выраженным профилем по шкале 3 (истерии). У остальных 18 пациентов отмечен подъем профиля по шкале 6 (паранойи) вегетативной неустойчивости.
Таким образом, было выявлено, что для пациентов перед амбулаторными стоматологическими операциями в условиях поликлиники характерны астеническая (А), депрессивная (Д), тревожная (Т), ипохондрическая (Ип) и истерическая (Ис) психоэмоциональные реакции.
Каждая психоэмоциональная реакция имеет ту или иную степень выраженности, и в совокупности они составляют психоэмоциональное состояние пациента, которое может быть тревожно-депрессивным, тревожно-ипохондрическим и т. д.
В анестезиологическом аспекте определение степени выраженности психоэмоционального напряжения пациента вполне доста-очно, хотя немаловажное значение имеет функциональная интерпретация эмоциональной мотивации. В связи с этим у тех же пациентов определяли реакцию на болевое воздействие, для чего регистрировались пороги болевой чувствительности (ПБЧ) при выявленных основных 5 типах психоэмоциональных реакций.
Усредненные показатели ПБЧ свидетельствуют, что у больных с истерическими реакциями пороги болевой чувствительности кожных покровов лица и зубов несколько ниже, чем у больных с другими психоэмоциональными реакциями. При этом показатели сосудистого рефлекса статистически значимо не отличаются, что позволяет говорить об идентичности ощущений. Все величины порогов болевой чувствительности у больных с истерическими реакциями достоверно меньше (р<0,05) величин порогов болевой чувствительности у больных при других эмоциональных реакциях.
Однако, какой из порогов болевой чувствительности наиболее полно отражает психоэмоциональное напряжение пациента - неизвестно. Для решения этого вопроса был проведен корреляционный анализ полученной статистики, на основании которого сделали вывод, что показатели порогов болевой чувствительности находятся в логарифмической зависимости от величин шкал теста MMPI, где порог боли кожных покровов лица и зубов дает меньший средний процент отклонения (меньшую среднюю ошибку аппроксимации), позволяя говорить о наиболее тесной связи этих показателей с психоэмоциональными реакциями пациента.
Таким образом, о динамике психоэмоционального состояния пациента следует судить по величине изменения второго порога, или порога боли. Это позволило усовершенствовать методику регистрации порогов болевой чувствительности и в последующих исследованиях пользоваться определением двух порогов (порога ощущения болевого раздражения и порога боли) для количественной оценки уровня степени седации.
Проведенное психотестирование по MMPI и сопоставление результатов его с восприятием болевых раздражений подтвердило предположение о необходимости тщательной дифференцировки психоэмоциональных состояний. Было выявлено статистически достоверное различие восприятия болевого раздражения при различных психоэмоциональных реакциях пациентов перед стоматологическим вмешательством в условиях поликлиники. Это послужило обоснованием необходимости создания методики экспресс-оценки психоэмоционального состояния стоматологических больных, позволяющей не только определить степень выраженности нервно-психического напряжения, но и представить его структуру с целью прогнозирования возможных психовегетативных осложнений и необходимости медикаментозной подготовки (премедикации). 

Таким образом, была создана методика, названная "Шкала клиническая стоматологическая" (ШКС), представляющая усовершенствованный способ определения психофизиологического состояния больных перед стоматологическим вмешательством.
Оценка психоэмоционального состояния стоматологического больного по ШКС производится субъективно на основе клинического наблюдения и представления его результатов цифровыми значениями в виде таблицы или шкалы, где по горизонтали отмечены пять основных типов психоэмоциональных реакций, определяющих соответствующее данному моменту состояние пациента: астеническая (А), депрессивная (Д), тревожная (Т), ипохондрическая (Ип), истерическая (Ис) реакции.
Типы психоэмоциональных реакций расположены строго определенно в зависимости от данных порогов болевой чувствительности, то есть по мере уменьшения их величины. Такое расположение по степени обострения болевой чувствительности соответствует функциональной интерпретации эмоций (мотивации), что придает конкретность и объективность предлагаемой шкале. Степень выраженности указанных состояний отмечается по вертикали четырьмя уровнями: 0 - отсутствует, 1 -легкая, 2 - умеренная, 3 - выраженная.
Клинические критерии для диагностики основных типов реакций, наблюдаемых у стоматологических больных перед стоматологическим вмешательством, характеризуются следующими проявлениями:
Астеническая (А) реакция - общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость по незначительным поводам, плохая переносимость резких звуков и яркого света, головные боли, вегетативная лабильность.
Депрессивная (Д) реакция -- настроение плохое, безразличное, нет уверенности в успехе лечения, все описывается в мрачных тонах, нет живости в мимике, голос негромкий, маловыразительный, больной немногословен.
Тревожная (Т) реакция - внутренняя напряженность, беспокойство, волнение, страх перед вмешательством, боязнь неудачного исхода. Больной понимает необоснованность своего страха, но ничего не может с собой сделать. Накануне - плохой сон; отмечается беспокойный, тревожный взгляд, учащение пульса, частое сглатывание слюны. Ипохондрическая (Ип) реакция - неоправданное беспокойство за свое состояние. Больной предъявляет много жалоб, тщательно их детализируя, фиксирует внимание на второстепенных моментах, подробно соблюдает хронологию событий, образно описывает характер болевых ощущений. Отмечается несоответствие между обилием жалоб и имеющимися изменениями. Больной много и охотно обследуется, обращается к различным специалистам. Истерическая (Ис) реакция - чаще встречается у женщин. Поведение характеризуется демонстративностью, театральностью, стремлением привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие; невнимание вызывает чувство обиды. Мимика живая, речь и движения выразительные. При волнении могут наблюдаться различные вегетативные расстройства (чувство нехватки воздуха, комка в горле, тремор пальцев рук, красные пятна на коже лица и шее).
Степень выраженности личностных реакций оценивается по 4 балльной системе:
0 - отсутствует.
1 - легкая. Симптомы непостоянны, носят слабо выраженный характер. Проявляются в основном соответствующими жалобами больного и выявляются лишь при целенаправленном расспросе. Поведение больного существенным образом не изменено.
2 - умеренная. Симптоматика постоянная и
не вызывает сомнений. Поведение больного меняется соответственно особенностям преобладающей психоэмоциональной реакции.
3 - выраженная. Психоэмоциональное расстройство полностью определяет поведение больного и его состояние в целом. Больной практически не способен контролировать свои поступки. Ипохондрическая и истерическая реакции расположены рядом не случайно. Это специально сделано для того, чтобы обратить внимание исследователя на более точную дифференциацию этих реакций и степень их выраженности. Клинически они похожи, но, как показали наши исследования, болевая чувствительность достоверно различается. А это значит, что ипохондрическая и истерическая реакции требуют различных способов коррекции.
Методика работы со шкалой заключается в том, что врач в процессе опроса при сборе анамнеза больного, оценивая внешний вид пациента, его поведение в кресле и характер ответов на вопросы, отмечает степень выраженности каждого из выделенных типов реакции, руководствуясь их описанием. Далее, соединяя показатели степени их выраженности по подшкалам прямыми линиями, он вычерчивает профиль. При этом наглядно определяется психоэмоциональный профиль пациента (рис.27).
Таким образом, была создана простая, компактная и специфическая для больных стоматологического профиля методика экспресс-оценки психоэмоционального состояния. Однако прежде чем пользоваться ШКС и рекомендовать ее для клинических и научных исследований, было предпринято изучение ее дискриминативных возможностей и достоверности получаемых данных.
Для изучения степени достоверности данных, получаемых по ШКС, в качестве критерия достоверности (валидности) предлагаемой шкалы использовался психологический тест СМОЛ.
При помощи обоих методов, ШКС и теста СМОЛ, обследовано 106 пациентов непосредственно перед стоматологическими операциями в условиях клиники.
С целью определения дискриминативных возможностей шкалы были построены для каждой из подшкал зоны распределения обследованных по класс-интервалам. Оказалось, что уровни наполнения большинства класс-интервалов отвечают необходимым требованиям. Характер их распределения выявляет некоторую диспропорцию в подшкалах астении и депрессии, причем для подшкалы депрессии диспропорция оказалась более выраженной. Это подтверждают эмпирические данные, согласно которым астенические реакции на предстоящее стоматологическое вмешательство менее характерны для больных, чем ипохондрические и тревожные.
В ходе изучения внешней валидности ШКС проводилась группировка обследованных по степени выраженности тех или иных типов реакций на предстоящее стоматологическое вмешательство. Было выделено две подгруппы по данным ШКС: первая - только с учетом выраженности, вне зависимости от типа; вторая - с учетом типа реакции.
При группировке по признаку выраженности реакции на вмешательство в первую группу (70 человек) включались пациенты, имевшие оценку 3 (выражение) хотя бы по одной под-шкале. Во вторую группу включались пациенты с невыраженной симптоматикой, то есть те пациенты, у которых показатели по всем подшка-лам не превышали оценки 2 (36 человек).
В группе с выраженными реакциями на предстоящее вмешательство у 52 из 70 человек отмечалось повышение профиля СМОЛ по шкалам 1 (ипохондрии) и 3 (истероидности), а у 7 наблюдалось повышение профиля по шкале б (гиперстеничности). Во второй группе из 36 пациентов повышение профиля СМОЛ по 1 и 3 шкалам было у 10 человек, а у 2 имелось повышение по шкале 6.
При распределении пациентов на группы по типу реакций на предстоящее вмешательство учитывались результаты многолетних наблюдений, согласно которым наиболее неадекватным на приеме у врача-стоматолога бывает поведение больных с наличием истероидного компонента в их психоэмоциональном состоянии. Поэтому наиболее интересным представлялось изучение возможностей шкалы в отношении выявления лиц именно с истероидной реакцией на предстоящее стоматологическое вмешательство. Количество пациентов с наличием истероидного компонента по ШКС в связи с предстоящим вмешательством составило 46 из 106. У 22 из них имелся конверсионный тип профиля СМОЛ (одновременное повышение показателей по шкалам 1 и 3), что интерпретируется как показатель истерических особенностей личности, включающих склонность к соматизации тревоги. У 4 пациентов этой категории имелось повышение по шкале 6 СМОЛ.
Среди лиц без наличия истероидного компонента по ШКС, а их было 60 из 106, конверсионный тип профиля СМОЛ выявлен у 10 пациентов. У 12 преобладало повышение профиля по шкале 6 СМОЛ, характерной для гиперстеничности.
На основании полученных данных можно сделать находящийся в соответствии с теоретическим ожиданием вывод о том, что неадекватная реакция на предстоящее вмешательство чаще наблюдается у лиц с лабильной структурой личности, чем у лиц с устойчивой психикой. Истерическая реакция на вмешательство наиболее часто встречается у лиц, имеющих предрасположенность к истероидным проявлениям. Полученные соответствия между данными, опирающимися на критерии оценки по ШКС, и данными по психологическому тесту СМОЛ являются статистически достоверными (р<0,01). Согласно принятым для экспресс-методов нормам, этого вполне достаточно для того, чтобы рекомендовать предлагаемый метод к использованию в амбулаторной стоматологической практике. Вместе с тем между данными по ШКС и СМОЛ нет полного соответствия. Это объясняется тем, что тест СМОЛ предназначен в большей степени для изучения достаточно постоянных черт личности, в то время как ШКС направлена на оценку кратковременных реакций в весьма специфической стрессовой ситуации. Помимо вывода о достоверности результатов, полученных при помощи ШКС, проведенные исследования позволили также конкретизировать и уточнить частоту встречаемости психоэмоциональных реакций и степень их выраженности у пациентов на приеме у стоматолога.
Легко заметить выраженное превалирование реакции тревоги (в 96% из 100), что естественно влияет на проявление других реакций, усугубляя тем самым психоэмоциональное состояние пациента.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о достаточно высоких диагностических возможностях предлагаемой шкалы, а единообразие (или унификация) оценки психоэмоционального состояния пациентов позволяет осуществить объективный подход к определению необходимости медикаментозной коррекции (премедикации) больных перед амбулаторным стоматологическим вмешательством.

Источник rusmg.ru


 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.