Leipzig/Германия
Долгосрочного результата в стоматологии можно добиться только при использовании концептуально продуманной технологии. Концептуальность можно рассматривать как соблюдение или разработку базовых представлений. Этот термин происходит от латинского «conceptus» и означает обобщение уже существующих представлений или разработку новых.
Клиническая и лечебная концепция
Определяющим элементом нашей клинической концепции является возможность свободы творчества. Мы не ограничиваем себя жесткими черно-белыми оценками – всего один взгляд за очерченные границы зачастую открывает новые перспективы. Именно в соответствии с этой моделью мы работаем с пациентами, а также организуем менеджмент нашей клиники. Без структурированной организации процесса лечения, как правило, очень быстро возникают непредвиденные ситуации, которые ломают рабочий процесс и значительно затрудняют эффективное достижение результата. Ниже на примере конкретного клинического случая будет наглядно показано, каким образом структурированная концепция лечения эффективно дополняется продуманной материальной концепцией.
Материальная концепция
Мы уже много лет работаем с системой IPS e.max®, которая обладает широким спектром показаний к применению. Продукты этой системы, начиная с изготовления до фиксации и заканчивая последующим уходом, хорошо сочетаются друг с другом. Достоверные научные данные гарантируют надежность и безопасность этой системы. Для нас очень важно, чтобы система материалов гармонично интегрировалась в нашу клиническую концепцию; она должна иметь понятную структуру и обеспечивать эффективную ежедневную работу.
Клинический случай
Пациентка впервые обратилась в нашу клинику в марте 2009 года. Она была недовольна состоянием своих зубов, желала заменить старые реставрации. Сначала было проведено обследование состояния зубов и пародонта, а также функциональная и рентгеновская диагностика. При этом было установлено, что качество имеющихся стоматологических реставраций не соответствует современным требованиям (рис. 1).
На части металлокерамических реставраций наблюдаются сколы керамической облицовки, у большинства коронок обнажены шейки. Это привело к заметному уменьшению высоты прикуса. Кроме того, в процессе диагностики обнаружены серьезные дефекты пародонта с генерализованной атрофией костной ткани. Особенно серьезные воспалительные изменения мягких тканей наблюдаются в области передних зубов верхней челюсти, что в значительной мере обусловлено недостаточной плотностью краевого прилегания коронок. В области жевательных зубов нижней челюсти на зубах с 44 по 47 установлен мостовидный протез; зуб 44 имеет высокую подвижность и от его корня исходит фистула. Гребень челюсти настолько сильно атрофирован в вертикальном направлении, что требует проведения специальных мероприятий по регенерации костной ткани (рис. 2).
Предварительное лечение
После предварительного лечения (профессиональная гигиена полости рта) проводится комплексное лечение пародонта с использованием наиболее эффективных методов. В итоге формируется нормальная клиническая картина здоровых мягких тканей.
На следующем этапе осуществляется снятие мостовидного протеза 44–47, а также бережное удаление зуба 44 и корневой кисты. Для восстановления достаточного костного основания для введения имплантатов одновременно проводится аугментация альвеолярного отростка с использованием материала-заменителя костной ткани и мембраны. После завершения операции в полости рта устанавливается первичная временная реставрация (Telio CAD) с подкладкой. Через шесть месяцев в области зубов 44, 45 и 46, а также 35 и 36 поэтапно устанавливаются имплантаты. Аугментированный альвеолярный отросток в области зубов 44–46 обеспечивает достаточный фундамент для успешной имплантации
Изготовление восковой модели (Wax-up) является концептуальным элементом лечения, который позволяет заранее оценить форму и функцию реставраций. На основе оптимизированной Wax-up в лаборатории изготавливаются временные коронки и мостовидный протез. Для передних зубов нижней челюсти с помощью шины изготавливаются прямые временные композитные реставрации. На верхней челюсти после внешнего синуслифтинга в области зубов 15 и 16 устанавливаются два имплантата. После успешной остеоинтеграции и раскрытия имплантатов осуществляется препарирование зубов верхней челюсти и подготовка культей к фиксации временной реставрации длительного ношения. Для формирования естественного контура десневого края, что очень важно для обеспечения качества постоянных реставраций, в области передних зубов 12–22 проводится минимально инвазивное хирургическое удлинение коронок с учетом биологической ширины (рис. 3).
Зубной техник изготавливает временную реставрацию длительного ношения (Telio CAD), которая через небольшой промежуток времени устанавливается в полости рта. Увеличение высоты прикуса в позиции центральной окклюзии осуществляется в два этапа. Функциональным основанием для изготовления временной реставрации длительного ношения являются результаты компьютерной функциональной диагностики с использованием системы Cadiax.
После определенной адаптации проводится повторный анализ параметров прикуса и соответствующая коррекция временной реставрации длительного ношения (рис. 4).
Суммарная продолжительность периода эксплуатации временных реставраций длительного ношения составила 10 месяцев. В течение этого периода пациентка регулярно посещала клинику для контроля текущей ситуации и профилактики.
Планирование
Для планирования протезирования изготавливаются фотографии исходной ситуации и диагностические модели. Затем осуществляется анализ моделей и фотографий с использованием программы Digital Smile Design, изготавливаются восковая (Wax-up) и демонстрационная (Mock-up) модели реставраций и проводится планирование лечения.
Комплексные рекомендации по выбору лечения также являются конституциональным элементом нашей клинической концепции. Каждому нашему пациенту мы предлагаем эстетический и функциональный оптимум. На основе анализа объективных критериев мы предлагаем пациенту различные варианты лечения. Оптимум гарантирует достижение трех основных целей лечения, причем остальные альтернативы по своему качеству лишь немного уступают этому результату. Все варианты протезирования соответствуют самым высоким современным требованиям, то есть относятся к работам типа State-of-the-Art. В этом случае пациентка остановила свой выбор на следующей концепции лечения:
•гигиеническое и пародонтологическое лечение,
•снятие мостовидного протеза 44 –47, удаление зуба 44 и регенерация костной ткани в области зубов 44–46,
•изготовление временного мостовидного протеза 43–47
•контроль и регистрация функциональных движений височно-нижнечелюстных суставов,
•3-D-рентгеновское планирование для выбора позиции имплантатов,
•установка имплантатов на нижней челюсти с регенерацией костной ткани
•изготовление временных реставраций нижней челюсти длительного ношения с последовательным увеличением высоты прикуса в позиции центральной окклюзии,
•установка имплантатов на верхней челюсти с внешним синуслифтингом,
•минимально инвазивное хирургическое удлинение коронок с учетом биологической ширины
•изготовление временных реставраций верхней челюсти длительного ношения с последовательным увеличением высоты прикуса в позиции центральной окклюзии,
•эксплуатация временных реставраций длительного ношения в течение не менее 6 месяцев,
•изготовление постоянных реставраций в исправленной позиции центральной окклюзии.
Из-за недостатка опоры зуб 17 сильно развернут. Поскольку пациентка отказалась от проведения ортодонтического лечения, возник вопрос о необходимости закрытия зуба коронкой. Это потребует необоснованного препарирования большого количества здоровых твердых тканей.
Протезирование
Для имплантатов изготавливаются индивидуальные абатменты из диоксида циркония. После минимально инвазивного хирургического удлинения коронок в области передних зубов сформировался чистый и естественный десневой контур. Все возможные риски устранены: имплантаты успешно остоинтегрированы, структура мягких тканей оптимизирована, функциональная и пародонтологическая ситуация в полости рта стабильна. Стабильность тканей и всей ситуации в полости рта является основанием для окончательного протезирования.
После снятия временных реставраций осуществляется финишное препарирование зубов. На этом и остальных рабочих этапах мы обязательно используем бинокулярную лупу или микроскоп. Для обеспечения долгосрочного результата препарирование следует проводить в точном соответствии с концептуальными рекомендациями. Правила препарирования под фиксацию цельнокерамических реставраций предельно ясны: никаких углов и кромок, формирование уступа со скругленной внутренней кромкой и соблюдение минимально допустимых размеров (рис. 5, 6).
Контроль результатов препарирования осуществляется с помощью силиконового шаблона, изготовленного в лаборатории. В заключение, граница области препарирования дорабатывается ультразвуковой насадкой, в десневой борозде устанавливаются ретракционные шнуры и изготавливается слепок.
При анализе цвета зубов и выборе цвета реставраций важное значение имеют пожелания пациентки: наша пациентка желает иметь светлые зубы, что совершенно несложно сделать с помощью выбранной системы материалов. Современная керамика позволяет зубному технику изготовить естественные реставрации даже очень светлого оттенка цвета. Поэтому, помимо цвета зубов, необходимо определить и цвет препарированных культей (рис. 7).
Лабораторные этапы
Постоянные одиночные коронки зубной техник изготавливает на основе скорректированной временной реставрации длительного ношения. Для удовлетворения высоких эстетических требований пациентки в данном случае мы решили использовать стеклокерамику на основе дисиликата лития (LS2) – IPS e.max Press. Этот материал успешно объединяет в себе хорошую эстетику, эффективность и высокую прочность, которая позволяет использовать минимально инвазивные техники препарирования. Техника прессования с последующей индивидуальной облицовкой керамическими материалами системы IPS e.max Ceram позволяет успешно воплотить запланированный результат в керамике. Частично окрашенные культи маскируются прессованным каркасом из материала соответствующей опаковости. Каркасы коронок прессуются из стандартной заготовки пониженной прозрачности (IPS e.max Press LT BL4) и с использованием Cut-Back-техники облицовываются выбранными керамическими массами. Конечный цвет зубов соответствует запланированному А1 (рис. 8).
Фиксация
Для фиксации постоянных реставраций в данном случае используются преимущественно адгезивные технологии. Временные реставрации удаляются и поверхность культей тщательно очищается от остатков временного цемента. Каждая реставрация устанавливается в полости рта с помощью Try-in-пасты для контроля эстетических характеристик. Одновременно проводится осторожный контроль окклюзии. Реставрации фиксируются с помощью следующих материалов:
•реставрации зубов 13– 23 адгезивно с помощью Variolink® II,
•реставрации зубов 14–27, 34, 37, 33–43, 47 адгезивно с помощью Multilink® Automix,
•реставрации (коронки с опорой на имплантаты) в области зубов 15, 16, 35, 36, 44–46 с помощью стеклоиономерного цемента.
Окончательная фиксация цельнокерамических реставраций осуществляется в точном соответствии с рекомендациями производителя. После контроля функции и окклюзии проводится финишное полирование кромок и всей поверхности реставраций (рис. 9–11). Пациентка отправляется домой с защитной шиной.
Результат
Реставрации идеально интегрируются в естественное окружение полости рта и гармонично сочетаются с лицом пациентки (рис. 12, 13).
Заключение
Эстетически ориентированная концепция лечения на функциональной основе формируется из симфонии большого количества отдельных дисциплин. Продуманная и законченная концепция лечения является важнейшим условием достижения успешного результата, особенно при изготовлении комплексных реставраций. Если к этому добавить подходящую систему материалов, то можно изготавливать высококачественные реставрации, удовлетворяющие всем современным функциональным и эстетическим требованиям. Однако, независимо от любой концепции – члены команды должны иметь определенное свободное пространство для маневра, поскольку каждый клинический случай индивидуален и требует особого подхода.
Подобные сложные работы может выполнять только сплоченная квалифицированная команда. Имплантологический этап работы выполнил мой партнер по клинике Dr. Nico Lindemann. За техническую часть отвечал зубной техник Frank Zalich.