Комплексная судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания стоматологической помощи. Часть2

НАЧАЛО СТАТЬИ ЗДЕСЬ

 

 

 

Таким образом, с использованием разработанного Поповой Т.Г. (2007) алгоритма экспертизы первичной медицинской документации на предмет выявления ошибок в ее ведении, нами получены следующие данные: в 54 % случаев показатель качества заполнения истории болезни Q составил 3,5 ± 1,5 балла, т. е. расценивался как  неудовлетворительное состояние медицинской документации; в 35 % Q = 4,5 ± 1,8 балла – низкий уровень заполнения; и только в 11% случаев Q = 7,7± 2,5 балла – хорошее состояние заполнения историй болезни. Тревогу вызывает то, что ни одна первичная медицинская документация не имела показатель Q, соответствующий выводу о высоком качестве ее заполнения.
Все вышеперечисленное создает сложности для объективизации заключений судебномедицинской экспертизы, мешает выявлению дефектов оказания стоматологической помощи и причинно-следственных связей, что в конечном результате не дает возможности обосновать правомерность жалоб пациентов.
При изучении проведенных экспертиз установлено, что в 55 % случаев врачами-стоматологами допущены дефекты оказания медицинской помощи. Это наглядно демонстрирует следующий случай из экспертной практики: «…Из определения районного суда следует, что 3.02.99 г. истица М. обратилась в стоматологическую поликлинику… для подготовки к протезированию верхней челюсти, в связи с заменой старого подвижного моста. Согласно совета врача, в целях подготовки к протезированию, возникла необходимость в удалении нервов из 4-х зубов правой и левой стороны верхней челюсти. 11.02.99 г. для удаления нерва из 4 зуба правой стороны истице врачом была положена мышьяковистая паста …
В результате наложения мышьяковистой пасты на десне образовался ожог. 15.02.99 г. лечащим врачом был удален нерв из зуба и назначены физиотерапевтические процедуры. Считая результаты лечения неудовлетворительными, больная М. обратилась в другую стоматологическую поликлинику, где ей была удалена часть сожженной десны верхней челюсти и поставлен диагноз – химический ожог слизистой оболочки в области 3 и 4 зубов. 25 марта истице было предложено протезирование, на что она дала письменное согласие. Протезирование врачом ортопедом проведено не было. За период с 26 марта по 13 апреля 1999 г. были поставлены временные коронки на 3, 4 и 5 зубы верхней челюсти левой стороны, был сломан 3-й зуб верхней челюсти левой стороны. По словам истицы, ей был причинен вред здоровью и моральный вред.
На разрешение комиссионной судебномедицинской экспертизы поставлены следующие вопросы:
1. Была ли проведена достаточно полная диагностика больной врачом перед началом лечения?
2. Нуждалась ли больная М. в лечении 4 зуба сверху правой стороны, если нуждалась, то в каком?
5. Необходимо ли было сделать снимки перед началом лечения?
6. Качественно ли было проведено лечение 4 зуба и последующая подготовка полости рта к протезированию? Если нет, то какие были допущены нарушения?
7. Могло ли врачебное вмешательство привести к осложнению в виде остеомиелита?
8. Мог ли быть мышьяковистый ожог в результате деструктивных изменений тканей зуба? и др. (всего 21 вопросов).

На основании изучения материалов дела и результатов объективного освидетельствования потерпевшей экспертная комиссия пришла к следующим выводам:

1. Перед началом лечения больной М. врачом стоматологом Ч. не была осуществлена достаточно полная диагностика заболеваний со стороны зубного аппарата истицы. Диагноз «хронический пульпит» не обоснован клиническими данными, не диагностировано заболевание тканей пародонта: генерализованный пародонтит тяжелой степени.
2. (Ответ на вопросы 2, 3, 4 определения) Больная М. нуждалась в лечении 4 зуба на верхней челюсти справа (хронический пульпит), что было определено на момент обращения к врачу-стоматологу. Ей было показано лечение
не связанное с удалением этого зуба, которое проводил врач Ч.
3. (Ответ на вопрос 5 определения). Диагноз «хронический пульпит», который установил врач Ч. . можно установить на основании жалоб, анамнеза заболевания и клинической картины, выявленной при объективном осмотре полости рта. Рентгенологическое обследование при диагностике данного заболевания является вспомогательным инструментальным методом и не является обязательным.
4. (Ответ на вопросы 6, 7 определения). Лечение 4 зуба на верхней челюсти справа у больной М. начатое 11.02.99 г в стоматологической поликлинике № 22 по поводу хронического пульпита методом девитальной экстирпации пульпы, не было закончено. В процессе лечения возникло осложнение: произошло проникновение мышьяковистого ангидрида на слизистую оболочку десны и прилегающую костную ткань из-за недостаточной герметизации временной пломбой. В результате химического ожога в последующем образовался некроз (омертвение) межзубного десневого сосочка с секвестрацией (отторжением) стенки альвеолы (лунки для размещения зуба). Указанное осложнение возникло вследствие не соблюдения лечащим врачом правил наложения мышьяковистой пасты для девитальной экстирпации пульпы зуба. Произвести оценку качества подготовки полости рта больной М. к протезированию не представляется возможным ввиду отсутствия в представленной карте стоматологического больного плана лечения, отражающего весь объем стоматологического вмешательства (терапевтического, хирургического, консультации-рекомендации стоматолога-ортопеда ).
5. (Ответ на вопрос 8 определения) Учитывая то обстоятельство, что одним из показаний к наложению мышьяковистой пасты для девитальной экстирпации пульпы зуба является наличие у пациента деструктивных изменений тканей зуба (кариес), экспертная комиссия считает, что химический ожог и последующие осложнения не связаны с еструктивными изменениями ткани зуба, а вызваны другой причиной, указанной в п. 4 настоящих выводов.
6. (Ответ на вопросы 9, 10 определения).
Курс последующего физиотерапевтического лечения по поводу альвеолита (луночные боли) стоматологом-терапевтом соответственно установленному диагнозу был назначен правильно. Наступившее в процессе лечения зубов осложнение (см. п. 4 выводов) не связано с несоблюдением назначенных физиотерапевтических процедур.
7. (Ответ на вопросы 11, 12 определения).
Уже при первичном клиническом обследовании стоматологом-терапевтом больной… можно  было диагностировать имеющееся у нее забо левание – пародонтит, которое само по себе явилось причиной возникновения осложнений, наступивших в процессе лечения зубов.
8. (Ответ на вопрос 13 определения). Анализ представленных медицинских документов и результаты освидетельствования от 04.09.00 г. показали, что у М. имеются следующие заболевания полости рта:
- частичная вторичная адентия ( полное отсутствие жевательных групп зубов, 4-х центральных нижних зубов и т. д. – всего из 28 зубов отсутствуют 15);
- пародонтит генерализованный.
Прямой причинно следственной связи между врачебным вмешательством 11.02.99 г. и имеющимися заболеваниями в полости рта у М. комиссия не усматривает.
- Вместе с тем, следует отметить, что в результате возникших в процессе лечения осложнений (описаны в п. 4 выводов) дополнительно удалены два зуба – на верхней челюсти справа 13 и 14-ый.
9. (Ответ на вопрос 14 определения ). В настоящее время М. нуждается в плановом протезировании зубов с предварительной санацией полости рта.
10. (Ответ на вопросы 16, 17 определения).
В настоящее время 23, 24 и 25 зубы фиксированы коронками из желтого металла, спаянные, относительно устойчивы. Жалоб на боль в области этих зубов истица не предъявляет. Перкуссия зубов безболезненная, воспалительные явления отсутствуют. Определить наличие перелома по представленным документам и при объективном осмотре в настоящее время не представляется возможным: зуб покрыт коронкой. Со слов … ранее имел место скол части коронки.
11. (Ответ на вопрос 18 определения). Спаянные коронки изготавливаются по строго индивидуальным показаниям; в данном случае спаянные коронки 23, 24, 25 зубов изготовлены по показаниям.
12. (Ответ на вопрос 19 определения). Коррекция иммедиат протеза проводится при возникновении такой необходимости.
13. (Ответ на вопрос 20 определения). Перед установкой съемного протеза производится постоянная фиксация коронок на опорные зубы.
14. (Ответ на вопрос 21 определения). Учитывая настоящий стоматологический статус М., ей показано протезирование с изготовлением частично-съемных протезов.
15. (Ответ на вопрос 15 определения). Для решения указанного вопроса необходимо уточнить: о каких конкретно осложнениях идет речь?»
Наиболее часто дефекты отмечались при лечении зубов по поводу осложнений кариеса, при протезировании ротовой полости, в том числе с использованием дентальной имплантологии.
Но необходимо отметить, что доля необоснованных претензий пациентов составляла около 43% от общего числа заключений. В остальных случаях эксперты не могли ответить на поставленные вопросы, так как ответы на них требовали изучения первичной медицинской документации, отсутствующей в деле.
Таким образом, анализ заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз свидетельствует о сохранении в настоящее время устойчивой тенденции роста обращений в суд пациентов с исками на некачественное оказание стоматологических услуг, что в свою очередь, в совокупности с объективными проблемами, возникающими в ходе экспертной оценки, создает проблему в урегулировании конфликтов в системе «врач—пациент» в рамках правового поля.

Литература

1. Быховская О.А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города: Автореф. дис…. канд. мед. наук. – СПБ., 2002.
2. Малый А.Ю. Медико-правовое обеспечение врачебных стандартов оказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2001.
3. Мохов А.А. Теория и практика использования медицинских знаний в гражданском судопроизводстве России. – СПб., 2003.
4. Пашинян Г.А., Ившин И.В., Попова Т.Г. Особенности использования специальных медицинских знаний в гражданском судопроизводстве // Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – № 6. – С. 35–39.
5. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О. Пашинян А.Г. – Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР Мед. 2004. –160 с.
6. Пашинян Г.А., Ившин И.В. – Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья. М.: Медицинская книга, 2006. – 196 с.
7. Пашинян Г.А., Ившин И.В. – Принципы оформления заключения эксперта в гражданском процессе. //Научные труды 111 Всероссийского съезда (национального конгресса) по медицинскому праву. М., – 2007 – С. 507–515.
8. Перова М.Д. Банченко Г.В. Клинические и правовые особенности ведения медицинской документации в зубной имплантологии. //Стоматология. – 1999. – № 2 (78). – С. 50–54.
9. Попова Т.Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок в стоматологии// Судебно-медицинская экспертиза. – 2007. – № 6. – С. 25–27.
10. Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые вопросы): Научно-практичексое руководство. – М., 2008.
11. Смирнов С.А. Судебная экспертиза на рубеже ХХI века. Состояние, развитие, проблемы. – СПб., 2004
12. Томилин В.В., Соседко Ю.И.// Проблемы экспертизы в мед. – 2001. –№1. – С. 4–5.

Статья предоставлена журналом "Экономика и Менеджмент в Стоматологии"

 

 

 

 

 

 

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet