Для успешного проведения периапикальных хирургических вмешательств необходимо, чтобы обрабатываемая поверхность была идеально чистой и сухой. Препарирование верхушки корня и ретроградное пломбирование имеет смысл только в том случае, если верхушку корня хорошо видно и вся операция может быть выполнена в условиях полного отсутствия влаги. Для предотвращения кровотечения в сформированной костной полости было предложено множество методик и материалов.
Томас фон Аркс, стоматолог из Бернского Университета в Швейцарии, использует для этих целей Expasyl — материал, обычно используемый при снятии слепков для изготовления несъемных ортопедических конструкций. В данной статье подробно описывается применение материала Expasyl.
Анестезия
Несмотря на то, что адекватная анестезия позволяет проводить резекцию верхушки корня практически безболезненно, все же данная процедура является не слишком приятной для пациента. Поэтому очень важно сократить до минимума время проведения операции. Первостепенное значение имеет хороший гемостаз, позволяющий улучшить видимость операционного поля, сократить время проведения вмешательства, в значительной степени упростить процедуру и предотвратить чрезмерную потерю костной ткани в процессе операции и по окончании лечения. Необходимо заметить, что целью данной статьи не является углубленное описание физиологических аспектов гемостаза и свертывания крови, особенностей этих процессов при различных заболеваниях и патологиях, а также возможностей применения различных лекарственных средств для свертывания крови.
Местная анестезия не только обеспечивает безболезненность операции, но и помогает в предотвращении кровотечения при проведении хирургического вмешательства. Поэтому многие зарубежные врачи предпочитают применять анестетики с высоким содержанием адреналина: 1:50.000, а не 1:80.000 или 1:100.000. К таким препаратам относятся Xylocaine Dental 2% (Dentsply Pharmaceutical) и Lidocaine 2% HCl (Cooke-Waite), однако, к сожалению, эти местноанестезирующие средства в карпулированной форме в Нидерландах недоступны.
Выполнения проводниковой анестезии недостаточно для обеспечения требуемой остановки микроциркуляции во время проведения оперативного вмешательства. Для того, чтобы добиться максимального эффекта местного обезболивания, необходимо также провести инфильтрационную анестезию с вестибулярной и оральной стороны. Кроме того, несмотря на то, что эффект анестезии наблюдается уже через несколько минут после ее проведения, для достижения полной вазоконстрикции рекомендуется подождать как минимум 15 минут до проведения разреза десны с помощью скальпеля.
Гемостаз
Резекция верхушки корня подразумевает под собой удаление воспаленной ткани вокруг верхушки корня (гранулемы), резецирование корня, а также препарирование и пломбирование ретроградной полости. После кюретажа воспаленных тканей созданная полость заполняется кровью. Большую часть времени это кровотечение достаточно ощутимо, и у врача есть всего несколько секунд на то, чтобы изучить анатомию верхушки корня, после чего видимость снова ухудшается. Заполнение полости определенными материалами, которые после уплотнения надежно заполняют полость, имеет такой же эффект, как пережатие мелких кровеносных сосудов. Раньше для этих целей часто использовали материалы на основе очищенного коллагена (рис. 1), однако сегодня специалисты настоятельно рекомендуют не использовать этот вид материалов, в основном, из-за их низкой биосовместимости. Одной из возможных альтернатив является использование сульфата кальция (выпускаемого компанией Merck, рис. 2), который вводится в полость с помощью быстро застывающего гипса. После отверждения сульфата кальция очищается верхушка корня, после чего препарируется и пломбируется ретроградная полость. Сульфат кальция имеет хорошую биосовместимость с тканями: если он остается в полости, то полностью абсорбируется и замещается нормальной костной тканью.Недостаток этой методики состоит в том, что после введения сульфата кальция невозможно провести кюретаж тканей, которые могут оставаться инфицированными. Поэтому многие практикующие врачи предпочитают химический гемостаз.
Обычно с целью химического гемостаза используется сульфат железа в концентрации 15 – 20%, предназначенный для устранения кровоточивости из десневой борозды при снятии слепков для изготовления несъемных ортопедических конструкций. К препаратам на основе сульфата железа, представленным на стоматологическом рынке, относятся Stasis (Gingi-Pak), а также Astrigedent и Viscostat (Ultradent) (Рис. 3). Пропитанный одним из этих препаратов маленький марлевый шарик плотно прижимают к поверхности костной ткани на несколько минут. Недостатком этой методики является окрашивание препаратом крови и тканей в темно-коричневый цвет, что ухудшает видимость верхушки корня. Сульфат железа давно и с успехом применяется в стоматологии.
Expasyl
Для обеспечения сухости в периапикальной области может также использоваться еще один препарат: Expasyl (Pierre Rolland, Франция)
Expasyl имеет консистенцию мастики и в своем составе содержит хлорид алюминия, обладающий гемостатическими свойствами. Материал наносится на маленькое стерильное стекло для замешивания, после чего пальцем в перчатке ему придают форму маленького шарика, соответствующего по размеру костной полости. Затем этот маленький шарик вносят в полость и уплотняют с помощью инструмента, например, PPBuser (Hu-Friedy) (Рис. 4 – 6). Через две минуты его аккуратно удаляют с помощью кюреты. Практически во всех случаях после его удаления остается сухая костная полость, что позволяет тщательно осмотреть и обработать верхушку корня. Исследования на животных, проведенные в Бернском Университете, показали, что материал Expasyl оказывает очень хороший гемостатический эффект.
В случаях, когда материал не был полностью удален перед закрытием дефекта, наблюдались незначительные местные инфекционные реакции. Поэтому после того, как стоматолог запломбировал ретроградную полость и убедился в должном результате, рекомендуется тщательно обработать внутреннюю поверхность полости шаровидным бором и промыть полость физиологическим раствором.