Ортопедическое лечение хронического генерализованного пародонтита как этап комплексного этиопатогенетического лечения. Часть 1.

Е. Н. ЖУЛЕВ, Е. Е. ЩЕПЕТНОВА.
Кафедра ортопедической стоматологии
Нижегородской государственной медицинской академии.

 

Целью ортопедического лечения при заболеваниях пародонта является профилактика, устранение или ослабление его функциональной перегрузки, которая на определенной стадии патологического процесса является одним из главных патогенетических факторов, а в ряде случаев — самостоятельным заболеванием пародонта (травматическая окклюзия) [Жулев Е. Н., 2003].
Основным показанием для ортопедического лечения в виде шинирования зубов, по мнению большинства авторов [Криштаб С. И., 1979; Копейкин В. Н., 1988, 2004 и др.), является их патологическая подвижность. Однако J. Lindhe (1997) полагает, что шинирование зубов после устранения воспалительных явлений в пародонте не является обязательным.
В механизме развития воспалительного процесса важная роль отводится нарушению гемомикроциркуляции в пародонте, проявляющемуся в повышенной проницаемости капилляров и внутрициркуляторных расстройствах [Прохончуков А. А. с соавт., 1980].
Установлено, что нарушения гемомикроциркуляции в пародонте нарастают в зависимости от тяжести процесса и особенно от степени выраженности воспалительных явлений. При этом наиболее значительные изменения выявляются на уровне капилляров [Грудянов А. И., 1997, 2004; Golden J. C., Miles D. S., 1986]. В последние годы получены новые данные, подтверждающие важную роль слюны в поддержании гомеостаза полости рта. Важнейшими свойствами слюны являются ее механическая, иммунологическая и антибактериальная активность [Иванов B. C., 2001; Копейкин В. Н., 2004].
Нами было обследовано и проведено лечение 92 пациентов (28 мужчин и 64 женщины) в возрасте от 21 года до 60 лет. Из них с диагнозом хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести было 47 человек (17 мужчин и 30 женщин) и тяжелой степени тяжести — 45 человек (11 мужчин и 34 женщины).
Всем пациентам проводилось обследование, которое включало: клинический осмотр, индексную оценку состояния пародонта, изучение ортопантомограмм, изучение состояния местного иммунитета полости рта с целью определения показателей неспецифической и специфической защиты: лизоцима, иммуноглобулинов (slgA, IgA, IgG, IgM) и коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета полости рта, изучение состояния гемомикроциркуляции в тканях пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии. Обследование проводилось до комплексного лечения, сразу после лечения, включавшего как временное, так и постоянное шинирование, через 3 и 6 месяцев.
Все пациенты были разделены на 2 группы по степени тяжести генерализованного пародонтита (средняя и тяжелая), каждая из которых в свою очередь была разделена на 2 подгруппы по виду шинирования — временного и постоянного. Первую группу составили пациенты с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
Из них пациентам первой подгруппы (24) проводили консервативное лечение и постоянное шинирование металлокерамическими искусственными коронками (12 шин), цельнолитыми коронками (2 шины), съемными шинирующими дуговыми протезами с металлическим базисом и литыми опорноудерживающими кламмерами (3), шинами-протезами с замковыми креплениями (7): с внекоронковыми неактивируемыми рельсовыми аттачменами Bredent (5); с полулабильными сферическими аттачменами Rhein-83 (1); с балочными аттачменами (1).
Второй подгруппе (23 пациента) проводили консервативное лечение и временное шинирование адгезивно-волоконными шинами на основе стекловолокна, керамики и композитного материала (Glass Span).
Вторая группа пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести была разделена следующим образом. В первой подгруппе (23 пациента) проводили консервативное лечение и постоянное шинирование (шины из металлокерамических коронок — 7, из цельнолитых коронок — 1, съемные шинирующие дуговые протезы с металлическим базисом и литыми опорно-удерживающими кламмерами — 2, шины-протезы с замковыми креплениями — 13: внекоронковые неактивируемые рельсовые аттачмены Bredent — 6; полулабильные сферические аттачмены Rhein-83 — 2; балочные аттачмены —5). Во второй подгруппе (22 пациента) консервативное лечение сочетали с временным шинированием с использованием композитного материала и Glass Span.
Временное шинирование передних зубов проводили с помощью ленты-арматуры в виде адгезивной шины, накладываемой на язычную поверхность зубов. Жесткая иммобилизация достигалась посредством создания площадки на язычной поверхности зуба с переходом на контактные поверхности.

 

Рис. 1. Временная шина из Glass Span у пациента И. 38 лет с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, медицинская карта стоматологического больного (МКСБ) № 1215.
 
Рис. 2. Гипсовая модель с фантомным препарированием под временную шину из Glass Span.
 
Рис. 3. Временная шина из Glass Span у пациентки М. 49 лет с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести, МКСБ № 667.
 
Рис. 4. Гипсовая модель с фантомным препарированием под временную шину из Glass Span.

Для шинирования боковых зубов использовали арматуру — жгутик. Для этого на жевательной поверхности зубов создавались специальные продольные бороздки.
Всем пациентам, как уже было отмечено, проводилось консервативное лечение по следующему плану: обучение пациентов правилам и методике чистки зубов с гигиеническим контролем, профессиональная гигиена полоститролем, санация полости рта, избирательное пришлифовывание зубов, временное шинирование, местное противовоспалительное лечение, общее противовоспалительное лечение при обострении хронического генерализованного пародонтита, а при тяжелой степени тяжести проведение антибиотикотерапии после определения чувствительности микрофлоры пародонтальных карманов, десенсибилизирующее лечение (антигистаминные препараты), противогрибковые препараты (полиеновые антибиотики), общеукрепляющее и иммунокорригирующее лечение.
Хирургическое лечение при средней степени пародонтита заключалось в проведении:
гингивэктомии у 1 пациента; открытого кюретажа у 7 пациентов, коррекции мягких тканей полости рта (формирование преддверия полости рта) у 9 пациентов. При тяжелой степени тяжести проводилась коррекция мягких тканей полости рта — формирование преддверия полости рта у 4 пациентов, лоскутные операции у 19 пациентов. Поддерживающая терапия состояла из профессиональной гигиены полости рта, местного комплексного фармакотерапевтического лечения, противовоспалительного, общеукрепляющего и десенсибилизирующего лечения.
Результаты исследования: при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести через 3 месяца после комплексного лечения, включая и шинирование, наблюдалась тенденция к снижению значений пародонтальных индексов. Через 6 месяцев, наоборот, наметился рост всех индексов, однако при временном шинировании адгезивно-волоконными шинами этот рост был менее заметен. Кроме того, через 6 месяцев отмечается увеличение гигиенического индекса, что прежде всего, на наш взгляд, связано с ухудшением индивидуальной гигиены полости рта. При рентгенологическом исследовании после комплексного лечения, с включением ортопедического, через 6 месяцев прозрачность костной ткани уменьшилась, появился более четкий контур межкорневых перегородок, крупнопетлистость ее стала менее выраженной, что свидетельствует об увеличении плотности костной ткани.
При хроническом генрализованном пародонтите тяжелой степени тяжести уже через 3 месяца наблюдалось ухудшение индекса гигиены OHI-S в обеих группах. Через 6 месяцев тенденция к росту сохранилась, однако показатели состояния гигиены полости рта после постоянного шинирования оставались ниже, чем после временного шинирования адгезивно-волоконными шинами.
Подобная динамика говорит о необходимости проведения консервативного лечения после временного шинирования не реже, чем 1 раз в 3 месяца. При рентгенологическом исследовании после комплексного лечения в обеих группах наблюдалась стабилизация деструктивных процессов в костной ткани альвеолярных отростков и частей, прекращалось образование новых очагов деструкции и костных карманов, шинирование зубов способствует уменьшению дисбаланса между факторами местного иммунитета.
Во всех обследованных нами группах больных с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести после ортопедического лечения отмечена достоверная тенденция к снижению уровня IgG во все сроки наблюдений, уменьшение дисбаланса между факторами местного иммунитета, что свидетельствует о стихании воспалительного процесса и подтверждает лечебный эффект шинирования. Таким образом, шинирование при пародонтите средней степени тяжести способствует восстановлению физиологического равновесия в полости рта, причем временное шинирование адгезивно-волоконными шинами в этом плане практически не уступает постоянному.
У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени в исследуемых группах больных сразу после комплексного лечения, с включением ортопедического, отмечено достоверное снижение уровня IgG, повышение уровня IgA.
После постоянного шинирования только через 6 месяцев начинается повышение уровня IgG, однако он не достигает первоначальных отметок. После временного шинирования адгезивно-волоконными шинами уже через 3 месяца уровень IgG возвращается к первоначальному, что говорит о нарушении сбалансированности и необходимости проведения поддерживающей терапии.
После комплексного лечения с применением шинирования пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести и устранения функциональной перегрузки пародонта в обеих группах больных уровень капиллярного кровотока и показатель среднего квадратичного отклонения амплитуды колебаний кровотока повышаются практически в 2 раза по сравнению с исходными данными, причем временное шинирование по влиянию на микроциркуляцию не уступает постоянному.
После комплексного лечения, включающего и шинирование, нормализуется сосудистый тонус; интегральный индекс флаксмоций, внутрисосудистое сопротивление.
Сразу после устранения функциональной перегрузки пародонта посредством шинирования при хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени тяжести уровень капиллярного кровотока повышается на 20%, возрастает активность кровотока, повышается миогенная активность микрососудов на 38%, снижаются величина венозного сопротивления на 7% и показатели сосудистого тонуса на 16%. На фоне постоянного шинирования через 6 месяцев отмечается незначительное ухудшение показателей. При временном же шинировании с применением адгезивноволоконных конструкций наблюдается ухудшение всех показателей уже через 3 месяца, что связано с глубокими трофическими нарушениями в тканях пародонта, резким снижением компенсаторно-приспособительных возможностей системы микроциркуляции.
Таким образом, при постоянном шинировании поддерживающую терапию необходимо проводить раз в полгода, а при временном шинировании — не менее 1 раза в 3 месяца.
Через 3 года на диспансерном наблюдении после лечения хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести и постоянного шинирования находилось 19 пациентов (7 мужчин и 12 женщин). После временного шинирования на диспансерном наблюдении находилось 17 человек (4 мужчины и 13 женщин). Всем пациентам каждые 6 месяцев проводилась профессиональная гигиена полости рта. Жалобы на переломы временных адгезивно-волоконных шин в течение 3 лет предъявили 5 пациентов. Четырем из них была проведена реставрация шин, так как сколы были незначительные, а одной пациентке временная адгезивно-волоконная шина была заменена постоянной.

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"

ПРОДОЛЖЕНИЕ СТАТЬИ ЗДЕСЬ
 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet