Особенности хирургического лечения десневых рецессий

Е. А. ДУРНОВО, С. В. ШАШУРИНА, Н. А. БЕСПАЛОВА, А. В. ВОРОБЬЕВА, Н. Б. РУНОВА.
Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Нижегородской государственной медицинской академии.

С развитием современной стоматологии в России за последние несколько десятков лет возросли и эстетические требования пациентов к комфорту и качеству стоматологической помощи. Пациенты больше стали уделять внимания не только здоровью зубов, но и их эстетике, а также гармоничности окружающих мягких тканей пародонта, стремясь выглядеть моложе, успешнее и привлекательнее. Одной из актуальных проблем эстетической пародонтальной хирургии является лечение десневых рецессий, появление которых ставит под угрозу стоматологическое здоровье человека. Поэтому эстетическая пародонтальная хирургия стремительно развивается, приобретая популярность, улучшая качество жизни пациентов и позволяя врачам добиться великолепных эстетических результатов [1].
Проблема повышения эффективности хирургического устранения различного вида рецессий тканей пародонта приобретает все больший интерес. Это связано с большой распространенностью, неясностью этиологии в каждом конкретном случае и, как следствие, — неправильным выбором и отсутствием результата при устранении рецессии.
Как ни парадоксально, но рецессия десны часто наблюдается у пациентов с достаточно хорошим уровнем гигиены полости рта. Известно, что основными этиологическими факторами развития рецессии являются: особенности анатомо-морфологического строения тканей пародонта, мелкое преддверие полости рта, натяжение уздечек губ и тяжей слизистой оболочки, скученность зубов, неправильное выполнение гигиенических и профилактических мероприятий, ортодонтическое лечение (в первую очередь, вестибулярное перемещение зубов), отсутствие физиологической стираемости твердых тканей зубов, нерационально проведенное терапевтическое и хирургическое лечение. Также к факторам риска следует отнести недостаточное количество прикрепленной десны (менее 2 мм), невыраженный экватор клинической коронки зуба и курение [1, 2].
Успешность хирургического устранения рецессий десны в значительной степени зависит от выявления всех причин ее развития, а также от грамотного планирования и выбора рациональной методики лечения [5].
Основными критериями при выборе той или иной методики являются ширина и глубина рецессии, ширина и толщина прикрепленной слизистой оболочки апикальнее рецессии, биотип десны, этиология и наличие факторов риска, эстетические ожидания пациента и степень его сотрудничества.
Очень важно понимать ожидания пациента от предполагаемого лечения и обсудить все возможные исходы, в том числе и неудовлетворительные. Это имеет большое юридическое значение, поскольку операция по устранению рецессий является факультативной (т.е. проводится не по жизненным показаниям).
Особое значение при планировании хирургического лечения следует уделять высоте линии улыбки, которая может быть очень высокой, высокой, средней и низкой [11]. Эстетический исход устранения рецессий предопределяется такими критериями, как степень устранения рецессии; цвет десны в области устраненной рецессии относительно прилежащих тканей; форма и толщина десны в области устраненной рецессии относительно прилежащих тканей; текстура и качество десны в области устраненной рецессии; фестончатость краевой десны [3].
H. Erpenstein, R. Borchard (2006) предложили свою классификацию методов устранения рецессии. Они разделяют все методы на консервативные и хирургические. В свою очередь, среди хирургических
методов выделяют так называемые «однослойные» и «двухслойные» методики, а также метод направленной тканевой регенерации. В отдельную группу вынесены дополнительные методики, такие как протравливание поверхности корня зуба (лимонной кислотой, гидрохлоридом тетрациклина, ЭДТА) и использование биологических медиаторов (например, эмалевых матричных протеинов, богатой тромбоцитами плазмы) [10].
Алгоритм выбора однослойных методов хирургического устранения рецессий десны определялся индивидуальными анатомическими особенностями пациента. При расположении широкой зоны кератинизированных тканей апикально рецессии наиболее целесообразным для закрытия рецессий и достижения максимального эстетического результата будет использование коронально перемещенного слизисто-надкостничного лоскута, а латерально или мезиально от рецессии — латерально перемещенного лоскута.
При недостатке кератинизированных тканей апикально рецессии можно использовать двойной сосочковый, а латерально и мезиально от рецессии — полулунный лоскут. Однако при отсутствии кератинизированных тканей, множественных или широких глубоких рецессиях желательно использовать двухслойную методику [4].
Но, как уже было отмечено, недостаточно учитывать лишь анатомические параметры окружающих мягких тканей.
Успешность оперативного вмешательства и полнота закрытия оголенной поверхности корня будет зависеть также от уровня костной ткани межзубных перегородок, а также характеристик самой рецессии.
Наиболее часто в клинической практике пациенты обращаются за помощью при наличии рецессий 1-го и 2-го классов по P. Miller (1985) [12]. Устранение любых рецессий 1-го и 2-го классов наиболее успешно при использовании двухслойных методик, а также двухэтапной методики по J. P. Bernimoulin (1975) [7], особенно при тонком фенотипе десны.
Однослойные методики (с использованием полулунного, коронально смещенного или двойного сосочкового лоскута) требуют толщины слизистой оболочки не менее 1,0 мм, и их рекомендуется использовать при устранении рецессий 1-го класса, а также узких рецессий 2-го класса по Miller. Использование методики направленой тканевой регенерации также показано при наличии рецессий 2-го класса. Применение эпителизированного свободного трансплантата оправдано лишь при наличии широких рецессий 1-го класса [6].
При использовании однослойных методик рецессии устраняются за счет перемещения слизисто-надкостничного лоскута. Условием их применения является наличие кератинизированной слизистой достаточной ширины и толщины [4]. При толщине лоскута менее 0,8 мм возможно лишь частичное устранение рецессии [9]. Чаще всего в клинической практике используется трапециевидный или полулунный коронально смещенный лоскут. Трапециевидный лоскут формируют для устранения множественных рецессий, а полулунный — для устранения одиночных рецессий.
Преимуществом однослойных методик является простота, меньшая травматичность по сравнению с двуслойными, идеальные цвет, форма и текстура поверхности десны. Но вероятность полного устранения рецессии и получения оптимального количества плотных кератинизированных тканей невысока.
Наибольшая вероятность успеха при хирургическом устранении рецессий десны — при пересадке свободного десневого трансплантата (рис. 1-2). Использование именно свободного аутогенного десневого трансплантата является «золотым стандартом» для увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны и устранения рецессий. Плотные прикрепленные ткани десны успешно противостоят механическим нагрузкам, долгое время стабильны и являются естественным буфером для костной ткани [8].

 

Рис. 1-2. Вестибулопластика свободным десневым трансплантатом в области рецессии 4.5 и имплантата 4.6. Вид до операции и через 1,5 года после.

Двухслойные методы получили свое название из-за наличия соединительнотканного свободного трансплантата между лоскутами и поверхностью корня зуба. За счет этого достигается лучшее питание трансплантата, его лучшая стабильность, т.е. механическая нагрузка не приводит к нарушению адгезии фибрина к поверхности зуба [13].
Различают полнослойный трансплантат (full flap), состоящий из эпителия, соединительной, жировой ткани и надкостницы; и расщепленный трансплантат (split flap), не включающий в себя все слои слизистой твердого неба, и он может быть полностью эпителизирован, с эпителиальной полоской (комбинированный) и соединительнотканный. По толщине также выделяют тонкие трансплантаты (thin flap) — 0,5-0,8 мм, средней толщины (average flap) — 0,9-1,5 мм, и толстые (thick flap) — 1,5-2,0 мм и более.
Соединительнотканный трансплантат, как правило, используют в сочетании с коронально смещенным, латерально смещенным лоскутом, а также методикой конверта.
Число устраняемых рецессий по двуслойной методике ограничено протяженностью соединительнотканного трансплантата. Двухслойные методики технически более сложны и травматичны из-за наличия второго хирургического поля. Но несомненными преимуществами этих методик является увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны, устранение рецессий, увеличение толщины десны (изменение ее биотипа), возможность восстановления десневых сосочков.
Таким образом, основной задачей хирургического лечения десневых рецессий является полное восстановление анатомических структур, создание зоны прикрепленных кератинизированных тканей десны и устранение самой рецессии. Современная пародонтальная хирургия ставит перед собой все более сложные задачи.
Требования к отдаленным результатам лечения достаточно высоки, и сочетание этиотропной терапии с пластическими хирургическими вмешательствами на тканях пародонта является приоритетной задачей хирургов-пародонтологов.

Литература

1. Ганжа И. Р. Рецессия десны: диагностика и методы лечения / И. Р. Ганжа, Т. Н. Модина, А. М. Хамедова. — Самара: Содружество, 2007. — 84 с.
2. Голубь А. А. Влияние курения и наличия соматической патологии на состояние слизистой оболочки полости
рта / А. А. Голубь, Т. С. Чемикосова, О. А. Гуляева // Пародонтология. — 2011. — № 3. — С. 66-69.
3. Демирель К. Оценка пародонта сточки зрения эстетики // Пародонтология. — 2011. — № 3. — С. 55-58.
4. Жданов Е. В. Анализ значения десневого фенотипа при выборе хирургического метода закрытия рецессий десны / Е. В. Жданов, А. Ю. Февралева // Пародонтология. — 2006. — № 1. — С. 33-39.
5. Жданов Е. В. Влияние этиологических факторов развития рецессии на выбор тактики и результаты хирургического лечения / Е. В. Жданов, А. Ю. Февралева, О. В. Савич // Новое в стоматологии. — 2005. — № 5. — С. 46-55.
6. Февралева А. Ю. Устранение рецессии десны. Планирование, современные методы лечения, прогноз / А. Ю. Февралева, А. Л. Давидян. — М.: Поли Медиа Пресс, 2007. — 152 c.
7. Bernimoulin J. P. Coronally repositioned periodontal flap / J. P. Bernimoulin, B. Luscher, H. R. Muhlemann // J Clin
Periodontol. — 1975. — Vol. 2. — P. 1.
8. Cohen Edward S. Atlas of cosmetic and reconstructive periodontal surgery / Edward S. Cohen. — Lea & Febiger, 1994. — 424 p.
9. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness al relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series / C. Baldi [et al.] // J Periodontol. — 1999. — Vol. 70. — P. 1077-1084.
10. Erpenstein H. Criteria for the selection of root coverage procedures. Part 1: intention, indication, methods // H. Erpenstein, R. Borchard // PERIO. — 2006. — № 2. — P. 139-152.
11. Jensen J. The smile line of different ethnic groups in relation of age and gender / J. Jensen, A. Joss, N. P. Lang // Acta Med Dent Helv. — 1999. — № 4. — P. 38-46.
12. Miller P. D. A classification of marginal tissue recession // Int J Periodontics Restorative Dent. — 1985. — № 5.
— P. 8-14.
13. Wikesjo U. M. E. Periodontical repair in dogs : effect of wound stabilization on healing / U. M. E. Wikesjo, R. Nilveus
// J Periodontol. — 1990. — Vol. 161. — P. 719-724.

Статья предоставлена журналом "Обозрение. Стоматология"
 

ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU,  возможно только при  указании АКТИВНОЙ ссылки на источник.
При копировании этой статьи указывайте:"источник":  http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_502

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet