Врачи-стоматологи часто сталкиваются с ситуацией, когда рекламные заявления производителя на практике не могут быть реализованы должным образом. Почему же так происходит? Почему многообещающая реклама заставляет нас купить тот или иной продукт, часто недешевый, а практическая работа перечеркивает все наши ожидания. Мы ставим его на полку и покупаем новый «чудесный» материал. Все практикующие стоматологи сталкивались с такой ситуацией, но не многие отвечали себе на вопрос: почему так происходит.
Чаще всего преувеличенные ожидания появляются в том случае, если доктор не понимает сущности процессов, происходящих при использовании материалов или технологий. Недостаточное понимание приводит к необоснованным надеждам, и, если эти надежды не оправдываются, возникает разочарование, а иногда даже обида на продавца или фирму-производителя. Решение о покупке часто принимается на эмоциональном подъеме, после рекламы или презентации, использование же препарата полностью лежит в логическом, рациональном спектре нашего мышления. Значит, только глубокие и разносторонние знания помогут принять правильное решение о покупке и применении современных технологий, а также дадут возможность составить реальный прогноз на данный вид лечения.
Отбеливание зубов не является исключением. Данная процедура востребована пациентами, достаточно исследована, а стоматологический рынок предлагает немало эффективных и безопасных отбеливающих систем. Но, несмотря на разнообразие предложений, иногда зубы наших пациентов не отбеливаются, хотя, казалось бы, мы все делаем правильно, по-инструкции. Почему же такое происходит? Давайте попробуем в этом разобраться.
Самое главное, необходимо понимать, что отбеливание зубов - это контролируемая химическая реакция. Так к этой процедуре и нужно относиться. В реакцию вступают два или несколько исходных элементов, а дальше протекает реакция с образованием новых соединений. Но реакция может по разным причинам и не начаться. Если же она все-таки проходит, то нас интересует ее скорость и безопасность для окружающих живых тканей. Никому не интересны крайне длительные и опасные процедуры.
Отбеливание зубов применяется в стоматологии с начала прошлого века, и принципиальная схема реакции отбеливания не сильно изменилась с того времени. При нанесении на зубы специальных составов начинается химическая реакция. Она происходит между каким-либо окислителем (например, атомарным кислородом) и молекулами тканей зубов, которые содержат пигмент. Теоретически, если эту реакцию не прервать вовремя, мы можем получить в результате углекислый газ и воду. Чтобы этого не произошло, врач должен все держать под контролем и четко представлять, когда процедуру необходимо остановить. Пока реакция обратима, опасности она не представляет. Эффективность же отбеливания зависит, с одной стороны, от вида пигмента в зубных тканях, его количества и глубины залегания и, с другой стороны, от реактивности окислителя, его способности проникать достаточно глубоко в ткани и скорости протекания данной реакции. После процедуры зубы становятся визуально светлее, так как промежуточные продукты этой химической реакции светлее исходных.
В качестве отбеливающих агентов в современных системах отбеливания обычно используются перекись водорода или перекись карбамида (которая в полости рта превращается в перекись водорода и перекись мочевины). Данные продукты спонтанно распадаются с образованием атомарного кислорода, который и обладает окисляющим, а значит, отбеливающим эффектом. Он проникает по органической матрице между неорганическими кристаллами в толщу зуба, где и происходят все вышеперечисленные реакции, приводящие к осветлению эмали и дентина.
Врачи обычно используют в своей практике кабинетное и домашнее отбеливание. Хороший и быстрый результат дает нанесение высококонцентрированного геля на зубы непосредственно в кабинете (офисное отбеливание). После изоляции десны гелем покрывается вестибулярная поверхность зубов, а для ускорения реакции нанесенный гель активируется каким-нибудь источником света. Чем мощнее свет, тем быстрее протекает реакция отбеливания. Домашнее отбеливание предполагает изготовление индивидуальной назубной каппы (рис. 1) в специальном термовакуумном аппарате (рис. 2). Далее пациент самостоятельно проводит аппликации посредством этой каппы. Используется отбеливающий гель меньшей концентрации по сравнению с «кабинетным» гелем. Это делается по специальной схеме, предложенной врачом. (Подробные химические механизмы отбеливания достаточно подробно описаны в специальной литературе, в том числе и на русском языке; кто интересуется этой темой более глубоко, может ознакомиться с ней в данных публикациях.)
Рис 1 Рис 2
Независимо от того, какую процедуру вы используете у себя в кабинете, отбеливание зубов не всегда дает желаемый результат. И это может происходить по совершенно разным причинам. Задача врача подобрать систему отбеливания, обоснованно выбрать метод процедуры и без лишнего преувеличения составить для пациента прогноз. Врач должен знать, какие изменения цвета зубов можно отбелить, а за какие даже не стоит браться, давая ложную надежду пациенту.
Зубы могут иметь изменение в цвете по совершено разным причинам. Если зубы интактные, а их цвет находится в пределах группы А или В по Vita-шкале, то, скорее всего, результат отбеливания будет хороший (рис. 3).
Рис 3
Группа D подвергается отбеливанию гораздо хуже, приходится увеличивать концентрацию геля и время аппликации. Группа С отбеливается хуже всего, зубы никогда не будут яркими и выраженно светлыми. Пациент должен быть предупрежден о невозможности добиться хорошего результата в его ситуации. Кроме того, не будет явного эффекта у зубов с высокой степенью прозрачности. Так как все-равно будет доминировать темный фон полости рта и цвет зубов будет смещаться в серую сторону. Если зубы имеют нарушение структуры эмали (клиновидные дефекты, сколы, стертость режущего края…), то к естественному пигменту, определяющему цвет зуба, могут добавиться дополнительные окрашивания различными органическими красителями (чай, кофе, вино, фрукты, овощи, табак...). Легкая степень окрашивания легко поддается отбеливанию. Но, если это изменение цвета носит выраженный характер и присутствует во рту длительное время, результат может быть, скорее, неудовлетворительный. Не забудьте перед началом отбеливания запломбировать вскрытые участки дентина, так как при отбеливании общая проницаемость зубов увеличивается и возможно дополнительное окрашивание пищевыми красителями зубов через эти участки в период отбеливания. По этой же причине во время отбеливания не рекомендуется употреблять газированные напитки типа Соlа или иные, где содержится ортофосфорная кислота, а также свежевыжатые соки. Необходимо уменьшить употребление чая и кофе. Кстати, изменение цвета зубов от частого употребления зеленого чая поддается отбеливанию с огромным трудом. Зубы становятся светлее, но серо-зеленый оттенок не пропадает. Данными методами не отбеливаются так называемые резорцин-формалиновые зубы. Наоборот, на отбеленных зубах розовые участки проступают особенно четко. Не отбеливаются пятна от амальгамовых пломб, иногда их еще иногда называют «амальгамовые татуировки». Не могут быть полноценно отбелены ткани зубов, которые пропитались продуктами коррозии металла, например, от внутрикорневого металлического штифта, особенно при применении разных сплавов во рту. Такая же ситуация может наблюдаться при пломбировании каналов серебряными штифтами. Плохо отбеливаются зубы с флюорозом. Если структура эмали не имеет ярко выраженной пористости, то попытаться отбелить зубы все же можно. Коричневые пятна можно перевести в белые. На белом фоне они будут менее заметны, и эстетический эффект будет лучше.
Отдельная проблема - это потемнение депульпированных зубов. При внутреннем кровоизлиянии в пульпарную камеру при травме или некачественном эндодонтичес-ком лечении зуб меняет свой цвет. Это связано с изменениями, которые происходят с гемоглобином, который пропитывает пористый дентин. Такое изменение цвета можно исправить, но лучше это делать комбинированно. Нанесение геля только на поверхность зуба не дает сильного эффекта, зато в сочетании с внутренним отбеливанием наблюдается отличный прогнозируемый эффект, особенно при недавнем окрашивании. Если зуб давно имеет такую окраску, то результат отбеливания может быть менее выражен (рис. 4). Подготовка под внутрико-ронковое отбеливание позволяет механически убрать часть прокрашенного пара-пульпарного дентина, сформировать полость внутри зуба и поместить туда отбеливающий гель. В этом случае для ускорения процесса можно использовать разные способы его активации (свет, тепло). После отбеливания, чтобы зуб не выглядел тусклым, используйте светлые опаковые материалы для восстановления внутренней структуры зуба.
Рис 4а Рис 4б
При обращении пациентов с тетрациклиновым окрашиванием необходимо быть крайне сдержанными в прогнозах отбеливания. Каждая клиническая ситуация отличается от предыдущей. Так как изменение цвета зубов при приеме тетрациклина связано с образованием комплексов между антибиотиком, кальцием зуба и, например, цинком, алюминием, железом, марганцем, нитратами и другими соединениями, то и цвет зубов может существенно отличаться. Некоторые комплексы могут приобрести еще более темную окраску под воздействием света, так как происходит реакция фотоокисления. Кроме того, важно, в какой период развития организма принимался данный антибиотик. Практика показывает, что отбелить такие зубы не всегда возможно. Наша задача разбить появившиеся комплексы, определяющие цвет зуба, с помощью окислителя. Иногда это удается. Достаточно благоприятный эффект отбеливания достигается, если зубы имеют равномерное окрашивание, без выраженных полос. Желтые, светло-коричневые оттенки могут отбеливаться наружным способом, серые пятна отбеливаются значительно хуже. В этом случае можно применить внутрикоронковое отбеливание с предварительным пломбированием каналов. При значительном окрашивании есть смысл рассмотреть ортопедические способы лечения. Все вышеперечисленные ситуации необходимо рассматривать индивидуально.
Таким образом: отбеливание - это химическая реакция между соединениями, обладающими пигментом, и сильным окислителем (например, кислородом). Если одно из соединений не может по каким-то причинам вступить в реакцию, то и осветление зубного субстрата не происходит. В зубах, которые не отбеливаются, - эта реакция либо вообще не происходит, либо идет крайне медленно. Именно поэтому очень важным этапом отбеливания является выбор пациента с благоприятным прогнозом.
Если же пациент выбран правильно, клиническая ситуация определена верно, но отбеливание не происходит, то, скорее всего, врач неверно подобрал систему отбеливания или нарушил методику процедуры.
Д.А. Ермилов, вице-президент «Американ Дентал Академи», главный врач стоматологической клиники «Артис». Санкт-Петербург
Статья предоставлена компанией "Артис-траде"
Перекись водорода и перекись карбамида имеют слабокислую реакцию, в