врач-стоматолог,
Грузия, г. Тбилиси
Новые дентинные адгезивные материалы значительно расширили возможности эстетической стоматологии. Несмотря на то, что адгезия ассоциируется с техникой сплошного соединения (total bonding), существуют и другие методы адгезивного соединения. Это связано с тем, что тотальный бондинг, повышающий «С-фактор», при конкретной конфигурации кариозной полости не всегда может быть наиболее оптимальным методом соединения.
При использовании техники сплошного соединения (total bonding) создается соединительный слой по всей внутренней поверхности восстанавливаемой полости (рис.2). Это означает, что отсутствуют свободные поверхности, за исключением внешней поверхности пломбы. Этот тип адгезии достигается использованием эмалево-дентинного связующего средства и отказом от применения прокладки. В том случае, если сила адгезии превосходит силу напряжений, вызванных полимеризационной усадкой или давлением при функциональной нагрузке, соединение между пломбой и зубом сохраняется абсолютно плотным и непрерывным. Однако при некоторых типах кариозных полостей величина напряжения при усадке превосходит силу связующего слоя, даже при использовании весьма качественных адгезивных систем. Все это приводит к отделению связующего средства от стенки зуба. В том случае, если оно происходит на краю пломбы, на уровне эмали, возникает краевая щель или фактура эмали. Клинически она проявляется в виде «белого края» пломбы, ее краевой пигментации или даже наличием рецидивного кариеса. В случае, если отделение связующего слоя произойдет внутри кариозной полости, на уровне дентина, дентинные канальцы останутся открытыми, что является причиной послеоперационной чувствительности. Как правило, тотальное соединение является подходящим для пломб небольшого объема с низким «С-фактором» и в комбинации с сильными адгезивными системами.
Поэтому были предложены методики адгезивного соединения, которые снижают «С-фактор» пломбы, а тем самым, и суммарную величину полимеризационной усадки.
Рис.2. Различные методадгезивного
соединения (Ставридакис, 2001).
1. Тотальное соединение.
2. Избирательное соединение.
3. Сепаратное соединение.
Избирательное или селективное соединение ограничивает силу адгезии пломбы за исключением краев препарирования. В процессе выполнения этой методики кариозная полость в области эмалевого края замещается техникой сплошного соединения, а в области дентина при помощи адгезивной системы, которая изолируется от пломбировочного материала специальным разделительным лаком (т.е. образуется щель между адгезивной системой и пломбой). Для качественного выполнениия избирательной техники соединения необходима достаточная толщина эмалевого слоя. В некоторых случаях дентинная поверхность запечатывается прокладкой из стеклоиономерного цемента, который изолируется от стенок полости разделительным лаком.
Избирательное соединение образует внутри кариозной полости свободные поверхности, снижая тем самым «С-фактор» пломбы. Поэтому эта методика обеспечивает более качественную краевую адаптацию и герметизацию больших, широких пломб с высоким «С-фактором. Другим преимуществом избирательного соединения является то, что оно образует в пломбе два независимых внутренних «барьера». Первый «барьер» - это идеально адаптированный край пломбы. Если в результате механического повреждения он станет проницаемым, остается еще второй «барьер», который образует внутри кариозной полости адгезивная прокладка, защищающая дентин.
Избирательное соединение является методом выбора для больших пломб классов 1 и Ш, для пломб П класса, inlay и небольших onlay. Оно также используется при прямом перекрытии пульпы дентинными адгезивными средствами, потому что предотвращает отслоение адгезивной системы от открытой пульпы вследствие полимеризационной усадки композита.
При сепаратной технике соединения запечатанная адгезивом внутренняя поверхность восстанавливаемой полости и пломбировочный материал полностью отделены друг от друга. Кариозная полость запечатывается при помощи адгезивной системы, которая не соединяется с материалом пломбы или же изолируется от нее.
В данном случае эмаль и дентин защищены адгезивным слоем и щель, образованная при сепаратном соединении, абсолютно безвредна для зуба, в отличие от щели, возникающей вследствие отрыва адгезивного слоя от дентина при полимеризационной усадке композита.
Преимуществом этой техники является прежде всего защищенность зубных структур, несмотря на несложную пломбировочную технику в классически препарированной большой коробчатой кариозной полости. Ее недостатком является появление микрощели между пломбировочным материалом и адгезивным средством. В данном случае может произойти окрашивание, что является результатом компромисса между эстетическими требованиями и реальным риском возникновения рецидивного кариеса.
Одним из вариантов сепаратного соединения является «защитная соединительная техника». В данном случае адгезия между пломбировочным материалом и адгезивной системой присутствует, но она слабее, чем связь между адгезивной системой и зубом. В том случае, если напряжение в результате полимеризационной усадки или нагрузки превышает связующую силу, то происходит частичное расслоение в той области, которая не является ни для зубных тканей, ни для пломбы критической, т.е. между пломбой и слоем адгезивного средства. С точки зрения защиты зуба такой вариант лучше, нежели отрыв от дентина адгезивного слоя.
К сожалению, вышеперечисленные методики порой недостаточны для предотвращения последствий полимеризационной усадки. Поэтому хочу предложить интересные, на мой взгляд, разработки для борьбы с этим недугом. Доказано, что силы сцепления адгезивной системы с дентином и композитом различны, вследствие чего возникает отрицательное воздействие на ткани зуба. Полагаю, трудно синтезировать адгезивную систему, в которой адгезия к дентину и композиту была бы одинаковой. Поэтому считаю, что в некоторых случаях перспективно использование адгезивной пленки вместо жидких адгезивных систем. У этой пленки должны быть две адгезивные системы прикрепления к двум разным поверхностям, а между ними амортизационная площадка, которая снизит полимеризационную усадку композита.
Кроме того, заслуживает внимания использование стекловолокна для снижениия полимеризационной усадки композита. Стекловолокно имеет модуль эластичности Юнга, близкий к дентину, оно адгезивно соединяется с тканями зуба и с композитом, не изменяет цвет реставрации. Полагаю, что тонкий слой стекловолокна, помещенный между адгезивной системой и композитом, гораздо лучше предотвратит пагубное дейтвие полимеризационной усадки. Известно, что каркас из стекловолокна хорошо зарекомендовал себя, как основа для безметалловой керамики. А почему бы не использовать похожую конструкцию для укрепления и амортизации композитных реставраций? Это предотвратило бы нарушение краевого прилегания композита, которое происходит при значительных жевательных нагрузках. Для этого необходимо создать тонкие пленки из стекловолокна, которые будут покрывать стенки полости.
Предложенный новый метод борьбы с полимеризационной усадкой базируется на изобретении финских ученых, основанном на 10-летнем исследовании – это стекловолокно, которое соединяется с акрилом и со всеми видами композитов, используемых как в прямой, так и в непрямой техниках пломбирования.
Современные представления о полимеризационной усадке противоречат принципам препарирования кариозных полостей по Блэку (продление для предотвращения). Они лишний раз подтверждают несостоятельность принципа Блэка, т.к. удалив полностью деминерализованные ткани и расширив границы отпрепарированной полости до кариесиммунных зон, возможно предотвратить образование только рецидивного кариеса, но не вторичного кариеса, основной причиной возникновения которого является полимеризационная усадка. Наблюдается парадоксальная ситуация: при расширении границ препарирования кариозной полости до иммунных зон, увеличивается масса вносимого в полость пломбировочного материала, и, как результат, сила полимеризационной усадки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Получается, что принцип Блэка не препятствует возникновению осложнения, а, наоборот, способствует его появлению.
Материалы взяты из монографии автора “Современная кариесология”