Разрушенный зуб: поэтапный подход к протезированию с опорой на имплантаты

Д-р Роберт Миллер (Robert J. Miller),
Флорида, США

Концепция планирования протезирования с опорой на имплантаты от «окончательной реставрации» перешла на новый уровень после представления на стоматологическом рынке имплантатов Straumann на уровне кости.

До появления этой системы имплантатов, хирургиимплантологи использовали, как правило, имплантаты на уровне мягких тканей как для эстетически значимой области передних зубов, так и для области жевательных зубов. Теперь, когда есть выбор, при планировании окончательной реставрации и подборе соответствующей имплантационной системы все большую роль приобретает тесное сотрудничество хирурга-имплантолога, стоматолога-ортопеда и зубного техника.

При наличии у пациента невосстанавливаемого зуба в переднем секстанте, прежде всего, следует провести комплексное обследование всей полости рта, включая определение эстетических факторов риска. Также необходимо провести беседу с пациентом, чтобы понять, можно ли предложить пациенту вариант стоматологического лечения, соответствующий его ожиданиям или превышающий их. Кроме того, пациенту следует объяснить возможные последствия каждого из предлагаемых вариантов лечения, потенциальные осложнения и риски.

К осложняющим факторам в эстетической зоне у пациентов с высокой или средней линией губы относятся биотип десны, дефект костного гребня, уровень костной ткани в области соседних зубов и наличие инфекции на предполагаемом участке имплантации. Все эти факторы, подробно изложенные в книге «Руководство по имплантологии» (ITI Treatment Guide), могут значительно затруднить получение эстетического результата протезирования с опорой на имплантаты (Martin WC, Morton D, Buser D, 2006). Таким образом, основной задачей клинициста становится оценка всех этих факторов перед выбором варианта реставрации и имплантационной системы.

Основная проблема, с которой приходится сталкиваться при установке дентальных имплантатов, заключается в наличии значительного дефекта костной или мягких тканей. Часто после удаления зуба в переднем секстанте утрачивается примерно 2–3 мм костной ткани с щечной стороны гребня (Рис. 1).
 

Рис. 1. Утрата кортикальной пластинки альвеолы зуба
Рис. 1. Утрата кортикальной пластинки альвеолы зуба

Это связано с резорбцией тонкой кортикальной пластинки альвеолы зуба, толщина которой составляет примерно 0,8 мм. К компактной костной пластинке крепятся элементы пародонтальной связки, обеспечивающие ее кровоснабжение. В большинстве клинических случаев, в которых планируется удаление невосстанавливаемого зуба, необходимо проведение дополнительных манипуляций для увеличения объема костной и мягких тканей (Рис. 2а, 2b и 2c) (Araujo MG, Lindhe J 2005; Schropp L, Wenzel A, Kostopolous L, Karring T, 2003).


 
Рис. 2а. Клинический вид после удаления зуба
Рис. 2а. Клинический вид после удаления зуба
 
Рис. 2b. Трансплантация мягкотканного лоскута
Рис. 2b. Трансплантация мягкотканного лоскута
 
Рис. 2с. Клинический вид окончательной реставрации после увеличения объема мягких тканей на 2–3 мм
Рис. 2с. Клинический вид окончательной реставрации после увеличения объема мягких тканей на 2–3 мм

Чаще всего в стоматологии выделяют и рассматривают два биотипа строения тканей пародонта, однако на практике встречается бесчисленное разнообразие комбинаций, что делает каждый клинический случай уникальным. Толстый биотип десны с неярко выраженной фестончатостью и характерной квадратной формой зубов, как правило, более благоприятен для установки реставрации с опорой на имплантаты (Рис. 4а). Пациентам с толстым биотипом десны могут быть успешно установлены как имплантаты на уровне мягких тканей, так и имплантаты на уровне кости (Рис.3а и 3b) (Kois JC, 2001).


 
Рис. 3а. Имплантат Straumann на уровне мягких тканей
Рис. 3а. Имплантат Straumann на уровне мягких тканей
 
Рис. 3b. Имплантат Straumann на уровне кости с циркониевым абатментом Etkon
Рис. 3b. Имплантат Straumann на уровне кости с циркониевым абатментом Etkon

При тонком биотипе ярко выражена фестончатость десны и зубы имеют треугольную форму. Протезирование на имплантатах пациентов с тонким биотипом десны может оказаться непростой задачей как для стоматолога-ортопеда, так и для зубного техника (Рис. 4b). Одним из наиболее оптимальных вариантов, который можно предложить пациенту в подобном клиническом случае, является установка имплантата на уровне кости с циркониевым абатментом Etkon. Выбор индивидуального фрезерованного абатмента позволяет получить желаемый угол наклона реставрации в переднем секстанте без риска просвечивания металла сквозь ткани десны, что часто встречается при установке металлического абатмента с уступом 1,8 мм на стандартный имплантат на уровне мягких тканей (Рис. 3а и 3b) (Kois JC, 2001).


 
Рис. 4a. 43-летний мужчина с толстым биотипом десны
Рис. 4a. 43-летний мужчина с толстым биотипом десны
 
Рис. 4b. 22-летний мужчина с тонким биотипом десны
Рис. 4b. 22-летний мужчина с тонким биотипом десны

В стоматологической практике часто встречаются клинические случаи с необходимостью удаления инфицированных зубов. Причинами удаления зуба могут быть прогрессирующий пародонтит, неудачный исход эндодонтического лечения, перелом или резорбция корня зуба. В этих случаях щечная пластинка может быть повреждена или полностью разрушена, что свидетельствует о невозможности проведения немедленной дентальной имплантации или дентальной имплантации с немедленной нагрузкой, поскольку не будет достигнута первичная стабильность имплантатов. В подобных клинических случаях рекомендуется применение поэтапного подхода к протезированию с опорой на дентальные имплантаты (Рис. 5 и 14) (Hammerle CHF, Chen S, Wilson T, 2004).

Инфекция на участке имплантации

Пациентка, 25-летняя женщина без серьезных проблем со здоровьем, обратилась в клинику с абсцессом вокруг центрального резца с левой стороны верхней челюсти (UL1). Она сообщила, что причиной развития абсцесса стала травма. Дважды проводилось лечение корневого канала, включая апикальную хирургию, однако это не привело к желаемому результату. Пациентке не хотелось удалять зуб и заменять его реставрацией с опорой на имплантат, поскольку она была очень обеспокоена возможностью получения эстетического результата.

После тщательного осмотра были выявлены следующие эстетические факторы риска: тяжелое гнойное поражение на участке имплантации, перелом корня и утрата костной ткани в области между левым центральным резцом и левым боковым резцом верхней челюсти (UL1 и UL2) (Рис. 5 и 20).


 
Рис. 5. Дооперационный вид абсцесса в области левого центрального резца верхней челюсти (UL1)
Рис. 5. Дооперационный вид абсцесса в области левого центрального резца верхней челюсти (UL1)

Пациентке были предложены различные варианты лечения, включая несъемную реставрацию с опорой на имплантаты и съемный мостовидный протез для замены разрушенного зуба. Необходимым этапом лечения перед выбором любого из предложенных вариантов протезирования было увеличение объема костной и мягких тканей. Наиболее оптимальный результат лечения мог быть достигнут только при поэтапном подходе к протезированию. После непродолжительных раздумий пациентка согласилась на проведение дентальной имплантации.

Степень сложности данного клинического случая была определена в качестве повышенной согласно хирургической классификации (SAC) участков имплантации (Dawson A, ChenS, 2007).

Несмотря на то, что регенерация костной и мягких тканей, как правило, является предсказуемой, необходим успешный результат лечения на каждом из этапов, поскольку каждый из них представляет собой необходимое звено для окончательной успешной установки реставрации с опорой на имплантаты. В случае, если исход одной или нескольких манипуляций будет не удачен, то увеличится риск получения неблагоприятного эстетического результата, что будет означать необходимость рассмотрения альтернативных вариантов лечения. Пациента следует проинформировать о возможности изменения плана лечения. Кроме того, вследствие вероятности развития потенциальных осложнений необходимо тесное сотрудничество всех участников стоматологической команды – хирурга-имплантолога, стоматолога-ортопеда и зубного техника – на протяжении всего периода лечения.

После получения информированного согласия пациентке ввели 2% раствор лидокаина для обезболивания области хирургического вмешательства и произвели отстаивание полнослойного лоскута с дистальным послабляющим разрезом. Зуб аккуратно удалили щипцами, очистили рану от инфицированных мягких тканей и промыли раствором хлоргексидина биглюконата (0,12%) (Рис. 6).


 
Рис. 6. Удаление зуба и хирургическая обработка раны
Рис. 6. Удаление зуба и хирургическая обработка раны

Немедленная дентальная имплантация с последующим немедленным временным протезированием не рассматривалась в качестве варианта лечения вследствие полной утраты щечной кортикальной пластинки и отсутствия возможности достижения адекватной первичной стабильности имплантата. Очевидно, что в данном клиническом случае наиболее оптимальным вариантом могло быть только применение поэтапного подхода с традиционным нагружением имплантата.

Для сохранения экстракционной лунки ее заполнили лиофилизированным костным трансплантатом и закрыли резорбируемой викриловой сеткой (Siegenthaler DW et al, 2007; Fugazzotto PA, 2005; Sclar AG, 2004). Ушивание лоскута произвели с помощью хромированного кетгута 4-0, пациентке были назначены антибиотики и обезболивающие препараты (Рис. 7 и 8). Стоматолог-ортопед установил пациентке частично-съемный протез в качестве временной реставрации.


 
Рис. 7. Минерализованный лиофилизированный костный трансплантат
Рис. 7. Минерализованный лиофилизированный костный трансплантат
 
Рис. 8. Наложение резорбируемой викриловой сетки
Рис. 8. Наложение резорбируемой викриловой сетки

Через три месяца периода заживления костной и мягких тканей участок оценили на возможность установки дентального имплантата. Периапикальная рентгенограмма подтвердила полное заживление тканей в области экстракционной лунки, что свидетельствовало о готовности участка к принятию имплантата. В качестве окончательной реставрации было решено установить цельнокерамическую коронку с индивидуальным фрезерованным циркониевым абатментом (Etkon). Выбор в пользу циркониевого абатмента был сделан по причине тонкого биотипа десны пациентки и риска потенциального просвечивания металлического абатмента сквозь мягкие ткани. Кроме того, учитывая данный фактор, для пациентки был выбран имплантат на уровне кости системы Straumann (Buser D, Chen S, 2008; Ganeles J, Wismeijer D, 2004; Fugazzotto PA, 1977). Клинический осмотр показал уровень мягких тканей, недостаточный для достижения адекватного эстетического результата, поэтому было решено установить имплантат с повторным проведением костной пластики на участке имплантации.

Пациентка согласилась на проведение повторного хирургического вмешательства. Для точной установки дентального имплантата необходимо было произвести повторное отслаивание лоскута и обнажить заживающий костный гребень. После помещения ксеногенного материала бычьего происхождения участок имплантации закрыли с вестибулярной стороны с помощью резорбируемой мембраны из высокоочищенных коллагеновых волокон I и III типов, полученных из свиной кожи. Для исключения риска обнажения резьбы пациентке был установлен имплантат на уровне кости узкого диаметра (3.3 мм).


 
Рис. 9. Клинический вид мягких тканей через три месяца после первого хирургического вмешательства
Рис. 9. Клинический вид мягких тканей через три месяца после первого хирургического вмешательства
 
Рис. 10. Повторное отслаивание лоскута через три месяца после первого хирургического вмешательства
Рис. 10. Повторное отслаивание лоскута через три месяца после первого хирургического вмешательства
 
Рис. 11. Установка дентального имплантата с гидрофильной поверхностью
Рис. 11. Установка дентального имплантата с гидрофильной поверхностью
 
Рис. 12. Установка формирователя десны
Рис. 12. Установка формирователя десны
 
Рис. 13. Ксеногенный материал бычьего происхождения использовался в качестве второго аугментационного материала
Рис. 13. Ксеногенный материал бычьего происхождения использовался в качестве второго аугментационного материала
 
Рис. 14. Наложение резорбируемой мембраны
Рис. 14. Наложение резорбируемой мембраны
 
Рис. 15. Клинический вид сформированного контура мягких тканей
Рис. 15. Клинический вид сформированного контура мягких тканей

Заживление костной и мягких тканей после имплантации длилось 3 месяца, по прошествии которых на имплантат была оказана нагрузка. В качестве временной реставрации использовали коронку из акриловой пластмассы с идеально точным придесневым контуром (Рис. 16). Временная реставрация позволила смоделировать контур десневых тканей, являющийся зеркальным отражением десневого контура в области соседнего центрального резца верхней челюсти.


 
Рис. 16. Временная реставрация
Рис. 16. Временная реставрация
 
Рис. 17. Придесневой контур временной реставрации
Рис. 17. Придесневой контур временной реставрации

Окончательный оттиск сняли после достижения запланированного десневого контура. Точность оттиска проверили с помощью временной реставрации с установленным аналогом имплантата (Рис. 18).


 
Рис. 18. Оттиск с временной коронкой и аналогом имплантата
Рис. 18. Оттиск с временной коронкой и аналогом имплантата

На основании полученного оттиска была изготовлена точная рабочая модель, после чего было произведено фрезерование индивидуального циркониевого абатмента.


 
Рис. 19. Вид рабочей модели с абатментом Etkon
Рис. 19. Вид рабочей модели с абатментом Etkon

Для получения точного оттиска необходимо было использовать либо индивидуальный оттискной трансфер, либо временную коронку, поскольку в противном случае после снятия временной реставрации мягкие ткани немедленно потеряли бы форму под воздействием оттискного материала. Снятие точного оттиска обеспечивает сохранение адекватного десневого контура и изготовление постоянной эстетической реставрации (Рис. 23). На завершающем этапе лечения пациентке была установлена окончательная цельнокерамическая коронка (Рис. 22, 24, 25 и 26).


 
Рис. 20. Дооперационная рентгенограмма
Рис. 20. Дооперационная рентгенограмма
 
Рис. 21. Рентгенограмма через три месяца после первого хирургического вмешательства
Рис. 21. Рентгенограмма через три месяца после первого хирургического вмешательства
 
Рис. 22. Послеоперационная рентгенограмма
Рис. 22. Послеоперационная рентгенограмма
 
Рис. 23. Установка абатмента Etkon
Рис. 23. Установка абатмента Etkon
 
Рис. 24. Окончательная цельнокерамическая коронка
Рис. 24. Окончательная цельнокерамическая коронка
 
Рис. 25. Клинический вид окончательной реставрации
Рис. 25. Клинический вид окончательной реставрации
 
Рис. 26. Вид улыбки пациентки
Рис. 26. Вид улыбки пациентки

Следует отметить, что десневой сосочек между центральными резцами верхней челюсти не был полностью восстановлен. Причина этого заключалась в расстоянии между контактным пунктом и краем костного гребня. Дооперационная рентгенограмма показывает, что перелом зуба произошел на уровне края костного гребня. Согласно результатам исследований, при превышении расстояния в 6 мм между контактным пунктом и краем костного гребня, как это и было в данном клиническом случае, полная регенерация десневого сосочка становится менее предсказуемой (Choquet V et al, 2001). На рентгенограмме через три месяца после проведения первого хирургического вмешательства (Рис.20) отмечается адекватное восстановление костного гребня. Однако рентгенограмма, сделанная через 6 месяцев после первого хирургического вмешательства (т.е. через три месяца после дентальной имплантации) показала недостаточную высоту костного гребня (Рис. 22). Членам стоматологической команды следует быть готовыми к подобным ситуациям и своевременно вносить соответствующие изменения в окончательный план ортопедического лечения для получения идеального эстетического результата.

Об авторе:
Д-р Роберт Миллер (Robert J. Miller) получил степень доктора стоматологии в высшей школе стоматологии Гольдмана в Бостонском университете Бостона в 1984 г. Через 2 года (в 1986 г.) получил Сертификат об окончании последипломного образования в области пародонтологии в Бостонском университете в 1986 г. Является владельцем частной практики в области пародонтологии в Плантейшен, Флорида, США, уже на протяжении более 25 лет.

Является активным членом Академии пародонтологии, Академии остеоинтеграции, Академии Пьера Фошара, Международной академии стоматологии, Американской стоматологической ассоциации (ADA), Стоматологической ассоциации Флориды (FDA), Стоматологической ассоциации округа Палм-Бич (SPBCDA), Стоматологической ассоциации округа Брауэрд (BCDA) и Международной группы по имплантологии (ITI). Ведет бесплатный прием пациентов, оставивших заявку на сайте стоматологической клиники Флоридского университета.

Список литературы:
1. Araujo MG, Lindhe J (2005) Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 32: 212-218
2. Buser D, Chen S (2008) Factors infl uencing the treatment outcomes of implants in post-extraction sites. In: Buser D et al (eds). ITI Treatment Guide, Vol. 3: Implant placement in post-extraction sites. Treatment options. Quintessence Publishing Co, Surrey: 18-228
3. Choquet V et al (2001) Clinical and radiographic evaluation of the papilla level adjacent to single-tooth dental implants. A retrospective study in the maxillary anterior region. J Periodontol 72(10): 1364-71
4. Dawson A, Chen S (2007) The SAC Classification in Implant Dentistry. Quintessence Publishing Co, Surrey
5. Fugazzotto PA (1977) Success and failure rates of osseointegrated implants in function in regenerated bone for 6 to 51 months: a preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 12(1): 17-24
6. Fugazzotto PA (2005) Treatment options following single rooted tooth removal: a literature review and proposed hierarchy of treatment selection. J Periodontology 76(5): 821-830
7. Ganeles J, Wismeijer D (2004) Early and immediately restored and loaded dental implants for single-tooth and partial-arch applications. Int J Oral Maxillofac Implants 19(Suppl): 92-102
8. Hammerle CHF, Chen S, Wilson T (2004) Consensus statements and recommended clinical procedures regarding the placement of implants in extraction sockets. The proceedings of the third ITI consensus conference. Int J Oral Maxillofac Implants 19(Suppl): 26-28
9. Kois JC (2001) Predictable single tooth periimplant esthetics: five diagnostic keys. Compen Contin Educ Dent 22: 199-206, quiz 208
10. Martin WC, Morton D, Buser D (2006) ITI Treatment Guide. Quintessence Publishing Co, Surrey
11. Schropp L, Wenzel A, Kostopolous L, Karring T (2003) Bone healing and soft tissue contour changes following single-tooth extraction: a clinical and radiographic
12-month prospective study. Int J Periodont Rest Dent 23: 313
12. Sclar AG (2004) Strategies for management of single tooth extraction sites in aesthetic implant therapy. J Oral Maxillofac Surg 62(9 Suppl 2): 90-105
13. Siegenthaler DW et al (2007) Replacement of teeth exhibiting periapical pathology by immediate implants: a prospective, controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res 18(6): 727-37
14. The author would like to thank Dr Kip Ring and Mr Steve Kasler for their prosthetic contributions.

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet