Реставрация всей полости рта

Luke S. Kahng

За всю свою карьеру зубного техника автор редко брался за работу такого рода. В подобных ситуациях требуются объединённые усилия всех стоматологических специалистов, включая пародонтолога, хирургастоматолога, врача-ортопеда и зубного техника, а также самого пациента. Зубной техник должен владеть обширными знаниями всего процесса ещё до начала установки имплантатов, а также всей информацией, полученной с помощью компьютернотомографического (КТ) сканирования. Размер имплантатов и расстояние между ними – это решающая информация, так как хирург будет в дальнейшем устанавливать имплантаты на основании собственного анализа отсканированных изображений, и его оценка изображений повлияет на конечный эстетический результат. В конечном счёте, этот вопрос не является компетенцией одного специалиста, который проводит хирургическую процедуру. Зубной техник и врач-стоматолог ортопед также должны решать, что будет лучшим для пациента с точки зрения длительной клинической службы реставрации.

Анализ ситуации

На рис. 1 представлено отсканированное КТ-изображение, полученное от врача-ортопеда с тем, чтобы автор мог себе представить свою дальнейшую работу. Методом стереолитографии был изготовлен направляющий стент для редукции кости в данной ситуации (рис. 2), а также несколько стентов другого типа (рис. 3). В ходе хирургической операции пациенту были установлены 4 имплантата BioHorison (рис. 4).
 

Рис. 1. КТ-изображениеРис. 2. Стереолитографический направляющий стент для редукции кости
Рис. 1. КТ-изображение
Рис. 2. Стереолитографический направляющий стент для редукции кости

 
Рис. 3. Разные стентыРис. 4. Четыре имплантата BioHorison
Рис. 3. Разные стенты
Рис. 4. Четыре имплантата BioHorison

Размеры, форма и наклон зубов – все эти факторы были проанализированы после установки имплантатов и изготовления диагностической восковой модели. На следующем рисунке представлен вид имплантатов перед процедурой снятия оттиска (рис. 5). Во время лабораторного процесса установку временного абатмента проверяли гелем Primotec (рис. 6). Было оценено прилегание (рис. 7). На рис. 8, 9, и 10 представлена матрица (индекс) из густой массы, помещенная на верхнюю часть модели для определения расхождений между размером зубов, а также использования в качестве ориентира для добавления/ срезания материала и установки абатментов ULCA.


 
Рис. 5. Копии во ртуРис. 6. Лабораторная процедура
Рис. 5. Копии во рту
Рис. 6. Лабораторная процедура

 
Рис. 7. Проверка прилегания
Рис. 7. Проверка прилегания
 
Рис. 8, 9, 10. Матрица из густой светоотверждаемой массы
Рис. 8, 9, 10. Матрица из густой светоотверждаемой массы

Для изготовления матрицы автор использовал светоотверждаемую пасту Primopattern LC (рис. 11). После подрезки абатментов поверх них был нанесён гель Primotec (рис. 12, 13). Гель Primotec был отверждён (рис. 14) и подшлифован автором для определения формы на основе полного контура восковой модели (рис. 15). Затем был прикреплён литник (рис. 16) и конструкция помещена внутрь металлической литниковой чаши (рис. 17). После заливки формовочного материала (рис. 18) и прокалки формы, конструкцию отлили из благородного сплава в аргоновой литейной машине Argen Corporation из сплава Argen 52 HN (рис. 19 и 20).


 
Рис. 11. Паста Primopattern LCРис. 12, 13. Подрезка абатментов, нанесение геля
Рис. 11. Паста Primopattern LC
Рис. 12, 13. Подрезка абатментов, нанесение геля

 
Рис. 14. Отверждение пасты Primopattern LC
Рис. 14. Отверждение пасты Primopattern LC
 
Рис. 15. Определение формыРис. 16. Литник
Рис. 15. Определение формы
Рис. 16. Литник

 
Рис. 17 . Литниковая чашаРис. 18. Заливка формовочной смеси
Рис. 17 . Литниковая чаша
Рис. 18. Заливка формовочной смеси

 
Рис. 19 и 20. Обработанные отливки из белого благородного металла
Рис. 19 и 20. Обработанные отливки из белого благородного металла

В данном случае для облицовки конструкции использовали широкий ассортимент фарфоровых масс (рис. 21). Первое моделирование было начато и завершено (рис. 22). Затем провели первый обжиг реставрации (рис. 23 и 24). Для передачи глубины дентина последовательно наносили керамические массы GC Initial MC-TN, EN 59, EOP 4 и TMO 2 (рис. 25 и 26).


 
Рис. 21. Ассортимент керамических масс GC Initial MCРис. 22. Моделирование
Рис. 21. Ассортимент керамических масс GC Initial MC
Рис. 22. Моделирование

 
Рис. 23 и 24. После первого обжига
Рис. 23 и 24. После первого обжига
 
Рис. 25 и 26 . Перед вторым обжигом
Рис. 25 и 26 . Перед вторым обжигом

Поверх этих масс нанесли прозрачное опалесцентное покрытие ТО, в область дёсен – десневую массу GU(рис. 27). После второго обжига покрытия (рис. 28, 29), провели завершающее моделирование и уточнение анатомической формы (рис. 30).


 
Рис. 27. Нанесение керамических масс GC Initial MC - TO и GUРис. 28. После второго обжига
Рис. 27. Нанесение керамических масс GC Initial MC - TO и GU
Рис. 28. После второго обжига

 
Рис. 29. После обжига Рис. 30. Уточнение контуров и завершающее нанесение керамических масс GC Initial MC
Рис. 29. После обжига
Рис. 30. Уточнение контуров и завершающее нанесение керамических масс GC Initial MC

Затем был нанесен керамический краситель (рис. 31). В данном случае мы выбрали Керамический краситель L3 (рис. 32), который нанесли на дистальные области и на режущую треть (рис. 33). Пасту L2 использовали в десневой области и для воспроизведения горизонтальных линий (рис. 34), а L5 (светло-голубую) нанесли на режущий край (рис. 35, 36, 37). На рис. 38 представлен вид реставрации после обжига при 800 °С.


 
Рис. 31. Набор красителей для керамики GC Initial IQ – Luster PastesРис. 32. Нанесение керамического красителя L3
Рис. 31. Набор красителей для керамики GC Initial IQ – Luster Pastes
Рис. 32. Нанесение керамического красителя L3

 
Рис. 33. Керамический краситель L3 нанесли на дистальную область режущего краяРис. 34. L2 – в десневую область, горизонтальное нанесение
Рис. 33. Керамический краситель L3 нанесли на дистальную область режущего края
Рис. 34. L2 – в десневую область, горизонтальное нанесение

 
Рис. 35, 36, 37. На область режущей трети – светло-голубой керамический краситель Light Blue
Рис. 35, 36, 37. На область режущей трети – светло-голубой керамический краситель Light Blue
 
Рис. 38. После обжига при 800 °С
Рис. 38. После обжига при 800 °С

Обратите внимание на входящую/ выходящую/входящую/выходящую линию, созданную для имитации натуральности (рис. 39). Также обратите внимание на выпуклость, созданную для упрощения чистки конструкции пациентом (рис. 40). Проведена двойная проверка контуров ткани (рис. 41), глубины и прозрачности цвета (рис. 42 и 43), а также формы премоляров (рис. 44).


 
Рис. 39. Вид сбокуРис. 40. Вогнутость
Рис. 39. Вид сбоку
Рис. 40. Вогнутость

 
Рис. 41, 42, 43. Контуры мягких тканей
Рис. 41, 42, 43. Контуры мягких тканей
 
Рис. 44. Премоляры
Рис. 44. Премоляры

Затем проверяем язычную горизонтальную кривую Шпее и Вильсона (рис. 45). Фотографии зеркальных изображений в ближнем ракурсе позволяют лучше оценить цвет, контуры и формы отдельных единиц реставрации (рис. 46, 47, 48).


 
45. Кривая Шпее и Вильсона
45. Кривая Шпее и Вильсона
 
Рис. 46, 47, 48. Зеркальное изображение
Рис. 46, 47, 48. Зеркальное изображение

На этом рисунке показаны заживляющие колпачки на нижних имплантатах и старый зубной протез верхней челюсти (рис. 49); такой была ситуация до установки абатментов (рис. 50). Проверка окклюзии протезов в полости рта (рис. 51, 52).


 
Рис. 49. Заживляющие колпачкиРис. 50. Затягивание нижних абатментов
Рис. 49. Заживляющие колпачки
Рис. 50. Затягивание нижних абатментов

 
Рис. 51 и 52. Проверка окклюзии во рту
Рис. 51 и 52. Проверка окклюзии во рту

Окклюзия и переход от старого протеза к новому (рис. 53); вид спереди (рис. 54), за ним – вид слева (рис. 55). Нужный эффект достигнут (вид справа): зубы выглядят натуральными – неровными, не слишком яркими, достаточно прозрачными (рис. 56).


 
Рис. 53. Проверка окклюзии и перемещенийРис. 54. Вид спереди
Рис. 53. Проверка окклюзии и перемещений
Рис. 54. Вид спереди

 
Рис. 55. Вид слева Рис. 56. Вид справа
Рис. 55. Вид слева
Рис. 56. Вид справа

Индивидуально изготовленная реставрация, изготовленная с учётом цвета, форм и контуров ткани (рис. 57). Теперь приступим к проверке характеристик и деталей, а также к возможности осуществления гигиенического ухода с чисткой зубной нитью под протезом (рис. 58 и 59). Врач-клиницист закрыл полимерным композитом винтовые отверстия доступа к имплантатам (рис. 60).


 
Рис. 57. Проверка деталей и индивидуальных характеристикРис. 58 и 59. Чистка зубной нитьюРис. 60. Заполнение композитом
Рис. 57. Проверка деталей и индивидуальных характеристик
Рис. 58 и 59. Чистка зубной нитью
Рис. 60. Заполнение композитом

План, составленный на основании результатов КТ-сканирования, позволил перейти к следующему этапу тотальной реконструкции всей полости рта (рис. 61, 62 и 63), выполняемому врачом-ортопедом. Пациент был отправлен домой с заживляющими колпачками на месте, чтобы вернуться спустя 1 год (рис. 64).


 
Рис. 61, 62, 63. КТ-изображения верхней челюсти
Рис. 61, 62, 63. КТ-изображения верхней челюсти
 
Рис. 64. Заживляющие колпачки на месте
Рис. 64. Заживляющие колпачки на месте

Ему были внедрены имплантаты Bio Horizon. После снятия заживляющих колпачков мы смогли увидеть прекрасную работу стоматолога-хирурга. Имеющаяся в нашем распоряжении толщина десневой шейки и высота позволили легко приступить к работе (рис. 65). Следующим шагом было снятие оттиска (рис. 66). Пациент будет носить предварительный, временный протез (рис. 67) для проверки размеров зубов и прилегания и т.д. Пришлось изготовить два металлических каркаса из сплава Argen 52 HN (рис. 68), которые использовали с абатментами ULCA, поскольку внедрение (путь внедрения) одного цельного металлического каркаса было невозможным.


 
Рис. 65. Имплантаты BioHorisonРис. 66. Снятие оттиска
Рис. 65. Имплантаты BioHorison
Рис. 66. Снятие оттиска

 
Рис. 67. Временный протезРис. 68. Две части металлического каркаса
Рис. 67. Временный протез
Рис. 68. Две части металлического каркаса

Затем была нанесена опаковая масса с внутренней стороны и проведён её обжиг (рис. 69). После этого мы приступили к моделированию облицовки (рис. 70). Обожженную реставрацию поместили на модель для проверки симметрии зубов 8 и 9; 7 и 10; 6 и 11 (рис. 71). Затем была проведена проверка по зеркальному отражению (рис. 72). На рис. 73 представлен вид реставрации сбоку. Автор проверил контуры дёсен и тканей (рис. 74), и зубы протеза были подкорректированы – их контуры слегка изменили для достижения окончательного соответствия своему окружению (рис. 75).


 
Рис. 69. После обжигаРис. 70. Моделирование
Рис. 69. После обжига
Рис. 70. Моделирование

 
Рис. 71. Проверка симметрии на моделиРис. 72. Зеркальное изображение
Рис. 71. Проверка симметрии на модели
Рис. 72. Зеркальное изображение

 
Рис. 73. Вид сбокуРис. 74. Конуры дёсен и мягких тканейРис. 75. Проверка соответствия и окклюзии
Рис. 73. Вид сбоку
Рис. 74. Конуры дёсен и мягких тканей
Рис. 75. Проверка соответствия и окклюзии

Затем была проведена проверка по зеркальному изображению 2-х частей реставрации для оценки прозрачности (рис. 76). На следующем рисунке представлено приближенное изображение для проверки текстуры (рис. 77). Боковой вид с зеркальным отражением (рис. 78). Ещё раз напомню читателям, из-за особенностей окклюзии мы не должны устанавливать имплантат в область зуба № 14; обратите внимание – здесь только каркас (рис. 79). Теперь, дорогие читатели, обратите внимание на цвет тканей и на гармоничное сочетание цветов в реставрации (рис. 80). Протез сразу примерили пациенту (рис. 81) и он им был вполне удовлетворён (рис. 82).


 
Рис. 76. Две части реставрацииРис. 77. Приближенный вид текстуры поверхности
Рис. 76. Две части реставрации
Рис. 77. Приближенный вид текстуры поверхности

 
Рис. 78. Зеркальное изображениеРис. 79. В области зуба № 14 имплантат отсутствует
Рис. 78. Зеркальное изображение
Рис. 79. В области зуба № 14 имплантат отсутствует

 
Рис. 80. Анатомические контуры мягких тканей. Гармоничное сочетание цветовРис. 81. Примерка пациентуРис. 82. Пациент доволен!
Рис. 80. Анатомические контуры мягких тканей. Гармоничное сочетание цветов
Рис. 81. Примерка пациенту
Рис. 82. Пациент доволен!

Заключение

Этот случай – длительное путешествие для всех, кто был вовлечён в процесс создания реставрации. Если бы у нас не было плана в ситуациях, подобных этой, мы бы не смогли дойти до конечного «пункта назначения». В таких случаях врач-ортопед и зубной техник должны работать согласованно, чтобы добиться наилучшего из возможных результатов для своего пациента. Зубные ряды пациента не сохранились, что означало необходимость установки имплантатов, которые могли бы удерживать зубные протезы на месте, но что можно сказать про планирование? Без понимания морфологии зубов, после их удаления у нас не было бы реальной стратегии лечения пациента. Зубной техник должен измерить размеры и контуры зубов, а также владеть информацией, как распределять внутренние цвета, чтобы создать натуральный трёхмерный эффект.

Автор глубоко признателен доктору Джозефу Карузо за возможность работы с ним для реабилитации этого пациента. Мы надеемся, что в течение следующих 6 месяцев пациент предоставит нам новые фотографии для сравнения с тем, что мы имеем в настоящее время. Это сложный случай с многими шагами по пути достижения конечного результата, и поистине фантастический результат был достигнут благодаря планированию лечения и нашему терпению!

Об авторе

Luke S. Kahng, один из лучших в мире и самый опытный из зубных техников, специализирующихся на изготовлении керамических реставраций высочайшего класса. Член редакционных коллегий в нескольких известных стоматологических журналах, он сам является автором ряда публикаций. Luke изобрёл врачебную шкалу расцветок, описанную им в первом и втором томе его книги «Chairside shade selection guide» («Руководство по подбору расцветки на стоматологическом приеме»), а доработав её, создал уникальную систему выбора расцветки, названную им Seasons of Life (Сезоны Жизни). Эти ценные инструменты определения цвета зуба ежедневно используются техниками во всём мире. Luke является владельцем собственной лаборатории Зубного Протезирования LSK121, одной из самых крупных зуботехнических лабораторий США, расположенной в Напервилле, штат Иллинойс. Kahng опубликовал более 100 статей в различных национальных стоматологических журналах. Автор нескольких книг, включая Anatomy from Nature (Анатомия от Природы), Esthetic Guide (Руководство по эстетике), Smile Selection Plus СS3 Clinical Cases (Выбор улыбки плюс клинические наблюдения СS3) и Kaleidoscope Wax-up (Калейдоскоп восковых моделей). Эти книги распространяются по всему миру, и служат незаменимыми пособиями для тех, кто стремится получить больше знаний в этой специализированной области. В 2014 году Luke опубликует ещё одну важную и давно задуманную им книгу – The Secret of Shade Guide Matching (Секрет подбора цвета по шкале расцветок).

Перевод – Елены Дьяконенко

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

Клинический случай
Клинический случай
Клинический случай