Систематизированное планирование изготовления съёмных частичных литых протезов, часть 2

Brose Dirk,
Roland Schecker

 

Даже с развитием современных технологий литьё частичных протезов остаётся проверенным методом ортопедической реабилитации пациентов с частичным отсутствием зубов. Анализ конструкции в процессе планирования позволяет получить успешный конечный результат при любой исходной ситуации.

Структура модели литых протезов верхней челюсти

При моделировании литых частичных протезов должны учитываться разные критерии, и одним из таковых является структура металлического каркаса верхнего зубного протеза [15]. Каркас моделируют так, чтобы обеспечить равномерное распределение функциональных усилий, действующих на пародонт, следовательно, необходимо определить центр тяжести зубного протеза. Для определения конечной опоры используют соединительную линию, которая одновременно действует, как ось наклона зубного протеза. Чем больше область, ограниченная от этой линии с мезиальной стороны, тем лучшей будет опора на пародонт. Нёбная часть конструкции, расположенная дистально от этой линии, амортизирует опору литой части протеза на десну. Чем длинней её поверхность, тем большей будет величина наклонной составляющей нагрузки на опорный элемент. Также следует учесть, что из-за упругости конструкции нагрузка на слизистую-кость будет меньшей, чем на пародонт. При увеличении площади этой области снижается концентрация нагрузки. Следовательно, в этой области каркас съёмного зубного протеза верхней челюсти должен иметь максимальную протяжённость. Линия Ah (также называемая линией А – пограничной линией между твёрдым и мягким нёбом) обычно служит линией дистальной границы.

Ключевые детали

Для сохранения пародонта [16] в области края нёбную сторону оставляют незакрытой на 5 мм. Часто такая мера бывает неосуществимой, однако если зазор закрыт небольшими мостиками, то число промежуточных зазоров снижается, и её выполнение становится возможным. Если не будут приняты меры постоянной защиты тканей пародонта, это может привести к травмированию края десны и разрушению пародонтальных тканей, последующему расшатыванию и утрате опорного зуба.

Здесь также важна стабильность конструкции к воздействию крутящих (торсионных) усилий [17], и если эта характеристика учтена, жевательное усилие будет равномерно действовать на все части литого каркаса. Размеры полуфабрикатных профилей, изготовленных из гранулированного воска, отвечают требованиям, предъявляемым к торсионной жёсткости, при полном закрытии нёба. Однако это не всегда возможно при изготовлении частичного протеза. Если размеры каркаса уменьшены, то должно проводиться упрочнение по высоте. Удваивая прочность профиля путём прикрепления выступа к центру нёбной полосы или к дистальному краю, мы получаем четырёхкратное увеличение стабильности.

Более того, переднюю область твёрдого неба по возможности следует оставлять незакрытой, поскольку здесь имеет место артикуляция. Это позволит пациенту быстрее привыкнуть к протезу, и очень быстро справиться с любым раздражением, связанным с ношением инородного тела во рту. Ещё одним важным аспектом, заслуживающим рассмотрения, является дистальная протяжённость литого каркаса съёмного протеза. В случае укороченных зубных рядов, каркас должен быть продлён как можно дальше в дистальную область, чтобы обеспечить закрытие области бугра челюсти и функциональность конфигурации вестибулярного края.
 

Рис. 8. Укороченный зубной ряд на одной стороне верхней челюсти, и по обеим сторонам нижней челюсти.

Рис. 8. Укороченный зубной ряд на одной стороне верхней челюсти, и по обеим сторонам нижней челюсти. Поскольку существует только одна зона опоры, необходимо предварительное шинирование. Соединение на верхней челюсти – телескопическое, на нижней используются внекоронковые замки. Подъязычный держатель на нижней челюсти продлён в область моляров. Передний промежуточный зазор на нижней челюсти будет закрыт мостовидным протезом

В области максимальной депрессии протеза создают самую крупную из возможных поверхностей опоры на десну, которая и будет амортизировать жевательные усилия. При точном дистальном закрытии десны пациент сможет без проблем привыкнуть к такой конфигурации [18]. И, наконец, следует обратиться к небольшим областям соединения ретенционных и опорных компонентов с каркасом протеза. Эти области неизбежно оказывают влияние на ткани пародонта, поэтому для сведения к минимуму любой травмы тканей, при формировании каркаса их выгибают. Число соединительных областей должно быть при этом сведено к минимуму. Если проигнорировать этот совет, то на слизистой в скором времени появятся точки надавливания. Эти точки невозможно удалить простой подшлифовкой каркаса, что приведёт к необходимости переделки.
 

Рис. 9. На верхней челюсти два промежуточных зазора сочетаются с одним концевым зазором.

Рис. 9. На верхней челюсти два промежуточных зазора сочетаются с одним концевым зазором. На нижней челюсти один промежуточный зазор сочетается с двумя концевыми зазорами. Здесь присутствуют две опорные зоны. Можно провести полное шинирование с использованием балок в форме стержня. Эти протезы должны быть снабжены опорным элементом, расположенным возле седла. Ретенцию можно создать с помощью пластмассовых «усов»

Структура литых протезов нижней челюсти

Одним из ключевых аспектов моделирования является подъязычный держатель. Он должен быть достаточно выгнутым и иметь зазор 5 мм по отношению к краевому пародонту, и это может быть достигнуто только при выборе овального профиля и горизонтально повёрнутого основания в дне полости рта. Такая конструкция гарантирует необходимую торсионную жёсткость. Не следует использовать широко распространённый полукруглый профиль [20].

Пародонт остаётся свободным благодаря дистальному смещению соединения между подъязычным держателем и каркасом. Дистальная проксимальная область зуба, ограниченного зазором, остаётся открытой, и её можно промывать [21].

Так как депрессия концевого седла в дистальной области будет наибольшей, продление должно доходить до области ретромолярного треугольника. Седло должно иметь функциональный край для увеличения площади поверхности опоры на десну. И, наконец, следует отметить, что опора на пародонт [22] должна располагаться ближе к седлу. Гибкие опоры, или расположенные в отдалении от седла, в данном случае не всегда эффективны. Однако в случае укороченного зубного ряда, съёмный литой частичный протез всегда будет сочетать в себе комбинированную опору на десну и пародонт. Это следует учитывать на этапе планирования ортопедической реабилитации.
 

Рис. 10. На верхней челюсти присутствует один клык, представляющий собой опору высокой ценности.

Рис. 10. На верхней челюсти присутствует один клык, представляющий собой опору высокой ценности. На нижней челюсти имеется два опорных зуба высокой ценности, которые необходимо соединить длинной опорной осью. Следует предположить, что зубной ряд не фиксирован, и, следовательно, опорные зоны отсутствуют. Зубные протезы верхней челюсти отвечают критериям конструкции полного съёмного протеза, но вовлечён пародонт. Соединение осуществляется за счёт упругого телескопа. Поскольку число зубов на противоположенной челюсти снижено, протез нижней челюсти может иметь комбинированную опору на пародонт-десну.

Типы конструкций

Принцип выбора конструкции съёмного литого частичного протеза должен быть основан на типичных ситуациях остаточного зубного ряда, и ориентиры следует выбирать исходя из взаимодействия между индивидуальными характеристиками. Здесь следует отметить, что предложенные конструкции должны отвечать основным принципам ортопедической стоматологии, однако могут существовать индивидуальные причины, позволяющие отклониться от этой схемы.

Однако в любом случае следует учитывать основные принципы моделирования зубных протезов [23].

Статическая и динамическая окклюзия

При моделировании окклюзионного комплекса существует несколько отправных моментов: окклюзионная плоскость, камперовская плоскость, положение в состоянии покоя, клыковая защита и травматическая окклюзия. Эти характеристики оценивают для того, чтобы решить, оставлять ли положение окклюзии неизменным или необходимо провести окклюзионную коррекцию [24]. В некоторых случаях решающим фактором может стать число существующих опорных зон. Если зубной ряд достаточно стабилен, однако требуется проведение окклюзионной коррекции, это может быть первичной аномалией окклюзии, и в таких случаях рассматривают поднятие прикуса с избавлением от травматической окклюзии. Повторную коррекцию окклюзии следует проводить с особой осторожностью и лишь незначительно выдвигаться вперёд от наблюдаемого положения покоя, поскольку окклюзия была миогенно зафиксирована на месте в течение длительного времени.

Эта ситуация будет другой при низком прикусе и дистальном смещении нижней челюсти в случае неэффективной или несуществующей опоры. Такое изменение происходит медленно в течение длительного времени, и при повторной припасовке нижней челюсти по окклюзии придерживаются горизонтальной, сагиттальной и, если это возможно, латеральной плоскости.

Инструментальный функциональный анализ

Инструментальный функциональный анализ используется для точного определения позиционных соотношений между верхней и нижней челюстью [25].

В данном случае поднятие прикуса и смещение нижней челюсти осуществляют с большей «щедростью»; здесь можно выдвинуться из положения покоя, если это отвечает перспективам функционирования и эстетики. Если новые позиционные соотношения, определённые для нижней челюсти значительно отличаются от существующих позиционных соотношений, то запланированное выравнивание окклюзии следует выполнить с помощью окклюзионной шины с пригнанной поверхностью. Эту шину необходимо носить непрерывно в течение периода от четырёх до шести недель, по истечении этого периода новое положение прикуса будет миогенно зафиксировано на месте. Это можно будет увидеть по тому, как пациент после удаления шины изо рта сразу же выберет новое положение челюсти при смыкании челюстей [26]. При проверке динамической окклюзии следует убедиться в том, что создано стабильное поднятие клыка, поскольку этообеспечит почти оптимальное однородное распределение функциональных усилий на литом каркасе частичного съёмного протеза [27].

Мышечные и суставные дисфункции ВНЧС с соответствующими суставными-мышечными симптомами в процессе жевательных движений нижней челюсти будут вылечены [28]. В данном случае выравнивание окклюзии основано на статусе ВНЧС. В контексте этого мы не будем приводить никаких дальнейших ссылок на специфику этой проблемы, которая является очень сложной и заслуживает отдельного рассмотрения.
 

Рис. 11. На верхней челюсти присутствуют три оставшихся зуба в окружении промежуточных зазоров.

Рис. 11. На верхней челюсти присутствуют три оставшихся зуба в окружении промежуточных зазоров. На нижней челюсти сохранилось два зуба, которые находятся в контакте с зубами верхней челюсти. Конструкция каркаса должна быть такой, чтобы пародонт оставался свободным. Оставшиеся зубы следует шинировать. На верхней челюсти используют замковые крепления, на нижней челюсти – упругие телескопы. Оба протеза должны иметь функциональные гребни и концевые сёдла с дистальных сторон.

Неудовлетворительное состояние пародонта

В случаях ослабления пародонта множественные промежуточные зазоры в сочетании с укороченными зубными рядами являются главной проблемой, которую невозможно решить структурными методами. Несколько периодонтов может быть закрыто литым каркасом, что приведёт к ранее рассмотренным проблемам. Можно закрыть зазоры небольшими индивидуальными мостиками, одновременно это позволит стабилизировать зубы, хотя их физиологическая подвижность до определённых пределов сохранится. В таких ситуациях при наличии промежуточных зазоров с существующими зонами опоры, предпочтение следует отдавать именно таким типам комбинированного лечения, а не полному шинированию всех оставшихся зубов.

Шинирование

Шинирование соседних зубов показано в тех случаях, когда дистальный зуб имеет соединение за пределами коронки; в таких случаях шинирование избавляет от воздействия крутящего усилия на зуб, связанного с наклоном последнего. Полная комбинация всех зубов или большой группы зубов возможна только в случае крупных концевых зазоров. В данном случае должны рассматриваться деструкция пародонта или степень подвижности оставшихся зубов. Эта конструкция не должна объединять зубы с глубокими зубодесневыми карманами или с подвижностью второй или третьей степени. Если мы шинируем зубы с разной степенью подвижности, это часто приводит к пародонтальным абсцессам, что, в свою очередь, ведёт к необходимости удаления зуба. Следует избегать таких рисков [30]. Решение о том, стоит ли сохранять зуб или его лучше удалить, не всегда будет лёгким, и его принимают на основании рассмотрения критериев опорных зон, а также ценности опорных элементов. Если в нашем распоряжении имеется как минимум две опорные зоны и три опорных зуба высокого качества, расположенных на разных участках челюсти, то ортопедическое лечение можно проводить без колебаний, как было задумано ранее. Если же у нас этого нет, то предпочтение следует отдать балочному шинированию. Действующее усилие передаётся на уровень гребня альвеолярного отростка, что делает этот метод достаточно щадящим для зубов с повреждённым пародонтом.

Шинирование модельным литьём

Следующим по значимости вариантом выбора лечения является шинирование съёмным литым каркасом, включая шинирующий держатель в области жевательных зубов и шинирующую каппу в передней области.

Шинирующий держатель состоит из нескольких взаимосвязанных литых кламмеров, и характеризуется опорными элементами и ретенционными компонентами. Крепления располагают на поверхности окклюзии или между зубами, и они должны быть изготовлены так, чтобы не являться помехой окклюзии. Для вторичной стабилизации используют разрушенные оставшиеся зубы. Шинирующий держатель позволит стабилизировать несколько подвижных зубов в течение длительного времени. Он играет роль элемента, распределяющего нагрузку на пародонт нескольких зубов, однако его основным недостатком является эстетически непривлекательный вид.

Шинирующую каппу располагают в плоскости оральной поверхности передних зубов с затрагиванием их режущего края, часть металла сошлифовывают, чтобы он не был виден. Кариес в случае применение металлической шинирующей каппы не ожидается. Очень впечатляет стабилизация зубов и сохранение их структуры, сопутствующие этому методу. Съёмные литые шины – это социально приемлемый вариант лечения, который способствует эффективной ортопедической реабилитации пациента в отдалённые сроки лечения [31].

Прогностическая оценка

Общий прогноз комбинированного лечения несъёмными/съёмными частичными литыми протезами невозможен из-за большого числа индивидуальных факторов влияния. Однако существует ряд определённых критериев, оказывающих решающее влияние на успех ортопедической реабилитации.

В частности, это гигиеническое состояние полости рта пациента; при поддержании хорошей оральной гигиены, проведении на регулярной основе профессиональных профилактических мероприятий, а также осуществлении ухода за протезом, зубной протез может сохраняться в течение длительного времени. Сюда входят и регулярные стоматологические осмотры [32].

Другим фактором, требующим рассмотрения, является развитие дегенеративных изменений тканей полости рта. Здесь необходимо адаптировать метод лечения к частной клинической ситуации ещё до того, как зубной протез станет предметом беспокойства в стоматогнатической системе. Для адаптации можно использовать такие средства, как перебазировка, подшлифовка, поднятие окклюзии или коррекции литого каркаса. К предметам беспокойства можно отнести атрофические изменения альвеолярного отростка, раздражение слизистой, хронические точки надавливания зубным протезом.

Болезни пародонта ухудшают прогноз, если они являются частью непрерывно прогрессирующего системного заболевания, например, сахарного диабета, и не лечатся обычными терапевтическими методами [33]. Также системные заболевания способствуют развитию воспалительного процесса в тканях пародонта.

Ещё одним неблагоприятным прогностическим критерием является потеря зуба. Преимуществом частичного съёмного протеза является то, что его можно расширить при потере зуба. Однако, если опора утрачена, полностью изменяется ситуация с распределением функциональных напряжений, при расширении протеза нагрузка на оставшиеся зубы увеличивается. Это значительно ухудшает прогноз. Следовательно, здесь можно рассматривать изготовление нового зубного протеза, особенно, в случаях утраты опорных зубов высокой ценности.

Если во внимание будут приняты все из описанных выше характеристик и критериев ещё на этапах планирования лечения и моделирования комбинированных литых частичных протезов, то длительность клинической службы реставрации может составлять от 10 до 20 лет. Говоря об этом, я подразумеваю, что конструкция протеза была последовательно запланирована врачомортопедом на основе существующих концепций изготовления съёмных частичных литых протезов, и зубной техник тщательно выполнил свою работу [34].

Заключение

На этапах планирования ортопедической реабилитации пациента съёмными частичными литыми протезами, в первую очередь необходимо провести диагностическую оценку ситуации с оставшимися зубными рядами. Мы рекомендуем [A1] использовать системы классификации остаточных зубных рядов по Eichner (Эйчнеру) и Korber (Кёрберу).

Исходя из этих классификаций, можно определить индивидуальные критерии функционального дизайна для соединений, каркаса и опорных элементов, с учётом окклюзионного комплекса. Во внимание также должны приниматься ценность опорных зубов и состояние их пародонта. Если на этапе планирования конструкции будут использованы процедуры анализа и систематизации, то мы сможем прогнозировать функционально-стабильные результаты ортопедического лечения в течение длительного периода клинической службы частичного литого протеза.

Перевод – Елены Дьяконенко

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet