Современные аспекты этиологии, патогенеза и лечения красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта (обзор литературы)

 
 
И.Ф. Служаев
Е.Б. Загородняя
В.В. Садовский
 
На основании данных литературы представлены сведения о многообразии клинических форм и синдромов красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта, связи его с соматическими заболеваниями. Обсуждаются вопросы, касающиеся основных причин и механизма развития заболевания. Показано, что в основе патогенеза лежат иммунологические нарушения.
О роли микроорганизмов в этиологии и патогенезе красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Приведены современные методы лечения.

Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое воспалительное, иммунозависимое заболевание кожи и слизистых оболочек с характерной папулёзной сыпью, приводящее в ряде случаев к поражению ногтевых пластинок и рубцовому выпадению волос [13, 21]. Изменения ногтей отмечены у 12–20 % больных КПЛ, они бывают при всех формах заболевания, но наиболее тяжелые поражения возникают при эрозивно-язвенной и буллезной форме [13]. Заболевание характеризуется наличием тяжело протекающих клинических форм, длительным течением, рецидивами, полиморфизмом клинических проявлений, резистентностью к различным методам лечения, склонностью к малигнизации в 0,07 – 3,2 % случаев, особенно эрозивно-язвенные формы болезни [21].

 Данные о частоте поражения слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ весьма разноречивы и варьируют от 17 до 77 %. Примерно у половины пациентов, имеющих высыпания КПЛ на коже, одновременно отмечаются его проявления на СОПР [27]. В последнее время, изолированное поражение КПЛ слизистой оболочки полости рта (СОПР) встречается нередко. По данным А.Л. Машкиллейсона, Е.И. Абрамовой, Н.К. Абудуева (1989), выявили поражения только слизистой оболочки рта у 25 % больных КПЛ [21]. Высыпания на слизистой оболочке полости рта могут задолго предшествовать возникновению высыпаний на коже или оставаться единственным признаком заболевания. Клинические проявления КПЛ на СОПР и губ характеризуются многообразием форм, что может приводить к диагностическим ошибкам. По данным Е.В. Боровского, при диагностике заболеваний слизистой полости рта и губ правильный диагноз ставится только в 30–35% случаев [5].

Красный плоский лишай относится к группе широко распространенным заболеваниям слизистой оболочки полости рта и губ. В общей структуре дерматологической заболеваемости он составляет от 1,5 до 2,4 % [9], слизистая оболочка полости рта поражается в 25–30 % случаев кожных поражений [5]. Среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта КПЛ составляет 30–35 % [4, 13]. При поражении СОПР 62–67 % больных составляют женщины в возрасте 40–60 лет [3]. А.Л. Машкиллей-сон (2001) рассматривает КПЛ СОПР как особую форму заболевания, развивающиеся преимущественно у женщин во время климактерического периода и менопаузы [20]. По данным Л.В. Петровой (2002), КПЛ крайне редко диагностируется у детей и людей пожилого возраста [27].
КПЛ отличается от многих других заболеваний слизистой оболочки полости рта частотой сочетания с различными соматическими болезнями: хронический гастрит, холецистит, колит, персистирующий гепатит, язвенная болезнь желудка и 12-перст-ной кишки, сахарный диабет, первичный гипотиреоз, гипертоническая болезнь и др. [20, 23, 24].
В настоящее время этиология и патогенез КПЛ остаются маловыяс-ненными, а лечение заболевания представляет определенные трудности [10]. Согласно данным последних публикаций отечественных и зарубежных авторов, КПЛ принято рассматривать как мультифакторное заболевание, в патогенезе которого участвуют различные нейроэндок-ринные, иммунные, интоксикационные и метаболические процессы [3, 12, 13].
При КПЛ определяется эндокринная дисфункция в системе гипофиз-надпочечники [3, 10]. Прослеживается определенная связь КПЛ с сосудистой, эндокринной патологией [3] и изменениями со стороны гуморального иммунитета [7, 40]. Определенное значение придается вирусной, бактериальной инфекциям, токсическим факторам, возможно, генетической предрасположенности [35]. Известно, что тяжело и длительно протекающие с рецидивами заболевания - это клиническая демонстрация хронического стрессового состояния [38]. В возникновении изолированного КПЛ на СОПР большое значение имеет ток-сико-аллергический вариант патогенеза заболевания [2, 22, 35], при этом важная роль принадлежит патологии ЖКТ [23, 24] и дентальной патологии [34].

В настоящее время в связи с обострением экологических проблем и возрастанием антигенной нагрузки на организм человека, приводящей не только к функциональным, но и структурным нарушениям, изменения, происходящие в иммунной системе при КПЛ, представляют особый интерес. Благодаря современным методам исследования удалось выявить закономерность развития лихеноидно-тканевой реакции при КПЛ, в основе которого лежат нарушения иммунитета, характеризующиеся главным образом как гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) [13].
В связи с тем, что основой КПЛ является иммунное воспаление, реакция гиперчувствительность замедленного типа, коррекция иммунитета приобретает особое значение.
В последние годы вновь возрос интерес к роли микроорганизмов в этиологии и патогенезе различных заболеваний слизистой оболочки полости рта, в том числе красного плоского лишая [41, 45]. Однако в подавляющем большинстве работ, посвящённых изучению этого заболевания, исследования проводились без комплексной оценки микрофлоры и не носили целенаправленного характера или изучался материал с поверхности слизистой оболочки без детального анализа значимости отдельных видов микроорганизмов [4, 39, 42, 46]. Вместе с тем в ряде работ продемонстрировано, что дисбиотические сдвиги при тяжёлых формах КПЛ, характеризующиеся наличием микробных ассоциаций с участием дрож-жеподобных грибов рода Candida albicans, с трудом поддаются лечению [43, 44, 49]. Манифестация дис-биотических сдвигов с превалированием Candida albicans невилируется включением в комплекс терапевтических мероприятий при КПЛ СОПР противогрибковых препаратов, что способствует улучшению клинического состояния пациентов [44, 49]. Ряд авторов полагают, что гистологические изменения СОПР при КПЛ являются предрасполагающим фактором для инвазивного роста Candida albicans выступающих в ряде случаях канцерогенными провокаторами [46, 47, 48]. Основными этиологически значимыми микроорганизмами слизистой оболочки полости рта у больных КПЛ являются грибы рода Candida albicans, Staphylococcus aureus и условно-патогенные энтеро-бактерии, колонизирующие в устойчивых ассоциациях у 88 % больных [16, 28]. Присутствие гриба Candida albicans усугубляет течение хронических воспалительных заболеваний (красный плоский лишай, красная волчанка, лейкоплакия), способствуя появлению в их клинической картине новых симптомов [25]. Одним из важных факторов, влияющих на заражение грибковой инфекцией, является нарушением состояния иммунной системы, что подтверждается частым возникновением микозов при имму-нодефицитных состояниях [17]. Достоверно установлено, что у больных микозами в процессе инфекции и после выздоровления наблюдаются изменения клеточного и гуморального иммунитета, а также аллергическая перестройка организма [31].

Лечение КПЛ остаётся актуальной задачей, несмотря на использование большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп. Предполагаемые методы, по-видимому, не учитывают всех звеньев этиологии и патогенеза этого заболевания. В доступной нам литературе есть единичные сообщения о включении в комплекс лечения больных КПЛ лекарственных средств, направленных одновременно на нормализацию микрофлоры полости рта и повышение функциональной активности иммунной системы [33, 28, 30]. Принимая во внимание сложность патогенеза КПЛ, успех возможен лишь при комплексном индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов. При этом необходимо устранить факторы риска – бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Провести санацию полости рта, рациональное протезирование. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных средств.
Предложено много способов терапевтического воздействия на патологически измененные участки СОПР при КПЛ. В качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды совместно с производными 4-аминохинолина (хлорохин, гидро-ксихлорохин), особенно при резистентных формах, для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток. Показана клиническая эффективность витаминотерапии на метаболические процессы. Витамин А влияет на пролиферацию и дифференциацию эпителия. Ретиноиды – дериваты витамина А (тигазон, нео-тигазон, этретионат) уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. В последние годы с успехом применяются аналоги витамина А - каротиноиды (препарат феноро), особенно при эрозивно-язвенной форме. Витамин Е используется как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р-450. В остром периоде показаны гистаминовые Н1 -блокаторы и антисеротониновые препараты. При хроническом рецидивирующем течении заболевания показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей (актове-гин, цитомак). Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, они могут уменьшить невротические реакции и способствовать регрессу клинических проявлений заболевания. Учитывая аллергический компонент в развитии КПЛ слизистой оболочки рта обуславливает назначение препаратов, стимулирующих выработку собственных кор-тикостероидов (глицерам), у больных со всеми формами при отсутствии противопоказаний. Важным компонентом в терапии всех форм КПЛ слизистой оболочки рта остаются сосудистые средства. Они способствуют улучшению кровоснабжения и нормализации проницаемости сосудистой стенки, что ведет к рассасыванию папулезных элементов и ускоряет эпителизацию эрозий.
Большую роль в лечении КПЛ слизистой оболочки рта играет местная терапия. Хороший эффект дают аппликации кортикостероидных мазей, эпителизирующих средств (адгезивная дентальная паста с солко-серилом, растительные масла, мазь солкосерил, масляные растворы витамина А и Е, облепиховое масло). Положительный результат дают также инъекции под эрозии с витамином В1 или никотиновой кислотой. В литературе имеются сообщения о лечении больных красным плоским лишаем лазером и ультрафиолетовым облучением. В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая, в том числе с применением экзогенных интерферонов (реаферон, интерлок) и интерфероногенов (ридостин, нео-вир в дерматологической практике). Учитывая важную роль иммун-ногенетической составляющей в патогенезе КПЛ, представляется перспективным разработка комплексной схемы лечения данного заболевания с включением в нее, наряду с традиционными методами лечения, системной (по показаниям) и местной противогрибковой терапии, целесообразно включение иммунномодели-рующей, о чем свидетельствует появившееся в последнее время большое количество работ по данной теме [14, 19, 36, 37]. В этом случае по возбудителю наносится как бы двойной удар: антигрибковый компонент убивает патогенный агент, а иммуномо-дулятор повышает функциональную активность иммунной системы, от которой и зависит элиминация возбудителя из организма [17].

В наши дни перспективной и новой группой иммуномодулирующих препаратов являются индукторы интерферона, сочетающих антибактериальные, противовирусные и иммуно-корригирующие свойства [15, 18]. Среди индукторов интерферона по уровню безопасности, переносимости и диапозону терапевтических эффектов первое место занимает «Неовир» [18]. «Неовир» широко применяется во многих областях медицины при различных заболеваниях, связанных с нарушением иммунной системы: вирусных, бактериальных инфекциях, кандидозных поражениях кожи и слизистых, приобретённых иммунодефицитов с угнетением интерферона, в терапии онкологических заболеваний [14, 19, 37].
Заслуживает внимания опыт применения «Неовира» при кандидозных заболеваниях кожи и слизистых оболочек. По данным Суколина Г.И. применение «Неовира» приводила к выраженному улучшению клинического состояния, исчезновению типичных налетов и высыпаний, редукции специфических симптомов на фоне нормализации иммунологических показателей у 66 % больных [36]. Это является одной из предпосылок для включения этого препарата в традиционную комплексную схему лечения КПЛ. В доступной нам литературе мы не встретили работ по применению «Неовира» в комплексном лечении КПЛ СОПР.

Литература

1. Абрамова Е.И. Красный плоский лишай в полости рта: Автореферат. дис. канд. мед. наук. – М., 1966. – 16 с.
2. Абрамова Е.И., Дворянцева М.В. Лечение красного плоского лишая гидрокортизоном // Стоматология. – 1969. – №1. – С. 102–103.
3. Абудуев Н.К. Патогенетические особености комплексного лечения эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: Автореферат. дис. канд. мед. наук. – М., 1989. – 18 с.
4. Алиев М.М. Клинико-морфологические и иммунологические аспекты красного плоского лишая: Автореф. дис. канд. мед. наук. – М.,1986. – 22 с.
5. Анисимова И.В., Недосеко В.Б., Ломиашвили Л.М. Клиника, диагностика и лечение заболеваний слизистой оболочки рта и губ. – М., 2008. – С. 117–130.
6. Базыка Д.А. Динамика клинико-морфологической картины различных форм красного плоского лишая в процессе комплексной терапии больных: Автореферат. дис. канд. мед. наук. – Киев, 1983. – 16 с.
7. Базыка Д.А., Базыка А.П. Этиология и патогенез красного плоского лишая // Вестн. дерматологии и венерологии. – 1977. – № 11. – С. 59–62.
8. Байбеков И.М., Мавлянов-Ходжаев Р.Ш. Роль взаимодействия микроорганизмов с клетками слизистой оболочки пищеварительного тракта при воспалении и лазеротерапии.– Харьков, 1991. – С. 5-6.
9. Бутов Ю.С., Фролов А.А., Смольяникова В.Т. Клиническая и патогистоморфологическая характеристика некоторых форм красного плоского лишая в процессе лечения // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2000. – № 3. – С. 11–18.
10. Виноградов В.В., Воробьева Н.Ф., Тучные клетки. – Новосибирск: Наука, Сиб. отделение, 1973. – С. 128.
11. Вольвач С.И., Банченко Г.В., Демина Т.А. Кли-нико-функциональное исследование красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта при различной общесоматической патологии // Новое в стоматологии. 1998. – № 9. – С. 28–34.
12. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай. – Саратов: Издательство СГУ, 1990. – С. 136.
13. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Клиника, иммунопатогенез и терапия плоского лишая. // Русский медицинский журнал, 1998. – N6. – С. 348-350.
14. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. – М., 1996.
15. Земсков А.М., Коротких Н.Г., Нектаревская И.Б., Суворова И.М. Особенности иммунных расстройств и эффективность их коррекции у больных с хроническим травматическим остеомиелитом нижней челюсти // Стоматология. – 2001. –№ 6. – С. 31–34.
16. Королёва Н.В. Колонизация и факторы персис-тенции условно-патогенных микроорганизмов при красном плоском лишае слизистых оболочек полости рта: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Волгоград, 2001. 24 с.
17. Ломоносов К.М., Цыкин А.А. Роль неовира в терапии дерматомикозов // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2005. – № 5. – С. 49–50.
18. Ломоносов К.М., Иванов О.Л., Кладова А.А. Нео-вир в практике дерматовенеролога // Поликлиника. – 2007. – № 3. – С. 12–14.

 

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet