Современные эстетические адгезивные реставрации боковых зубов: вопросы и ответы

Доктор Джексон по праву считается одним из пионеров развития клинической технологии косметических вкладок и накладок. Им опубликовано много статей на эту тему, он читает лекции в США и во всем мире.
Д-р Джексон является директором курсов современной эстетической адгезивной стоматологии и композитных реставраций передних зубов, проводимых Институтом Эстетической и Нейромышечной Стоматологии в Лас-Вегасе, США.
Д-р Джексон имеет частную практику в Милдбурге, штат Вирджиния, США. Д-р Рональд Джексон был одним из инициаторов применения эстетических вкладок и накладок почти 20 лет назад и является признанным авторитетом в области адгезивов. Предлагаем вниманию наших читателей интервью с Д-ром Джексоном, в котором он затрагивает многие аспекты этой увлекательной и быстро меняющейся части стоматологии.

Корреспондент:
Учитывая Ваши требования к аккуратности и педантичности в работе, Вы являетесь своего рода эталоном для врачей, практикующих косметическую стоматологию. Что является для Вас самым главным при контроле качества работы?

Доктор Рональд Джексон:
Адгезивная стоматология не трудна, но требует точного исполнения. Нам необходимо быть организовнными, методичными и последовательными при применении адгезивов. Если постоянно применять эти методы, мы не только не пропустим какого-либо этапа, но и будем более эффективными, тратя на процедуру меньше времени.
Еще одна рекомендация – использовать зрительное увеличение (микроскопы, лупы и т.д.), так как адгезивная стоматология – это на самом деле микростоматология. Если вам будет лучше видно – ваши результаты будут лучше.

К:
Вы демонстрируете результаты 20-летней работы в области эстетических вкладок и накладок. При современных изменениях в материалах и бондинговых системах, какой срок службы сегодняшних композитных реставраций и лабораторных реставраций Вы ожидаете?

Др. Р.Д:
Я начал заниматься лабораторными композитами в 1986 году, используя Concept (Ivoclar), и они были очень успешны. Конечно, тогда не существовала адгезия дентина, и мы применяли стекло-иономеры как базу, а адгезировалась только эмаль.
Хотя и зубы, и реставрации в некоторых случаях ломались, процент таких поломок все равно значительно ниже, чем при любых других видах реставраций, за исключением разве что литых золотых коронок. Также хочу отметить, что из нескольких тысяч работ только в немногих случаях впоследствии был обнаружен вторичный кариес и только одна вкладка расцементировалась.
Concept (в улучшенной модификации известный как Concept HP) применяется и сейчас, но, конечно, в настоящее время существует огромный выбор материалов для лабораторных реставраций. Я использовал ВelleGlass (Kerr), Cristobal+ (Dentsply), Simfony (3M/Espe), Sculpture Plus (Pentron), Tescera ATL (Bisco) и Gradia (GC). Естественно, керамика тоже используется, в особенности прессованная.
По поводу применения композитов для восстановления боковых зубов я могу сказать следующее: если мы знаем, в каких случаях можно их использовать, как применять самые современные материалы и выполнять все инструкции по их правильному применению, то такие реставрации прослужат так же долго (если не дольше), как и другие альтернативные методы лечения.

К:
Что Вы думаете о прочности самопротравливающих адгезивных систем?

Др. Р.Д:
Проблема в том, что они употребляются не достаточно долго, чтобы мы могли дать однозначный ответ на этот вопрос. “Современные“ системы тотального протравления находятся на рынке уже 14 лет и известны своей высокой прочностью. Мы используем бондинг к протравленной фосфорной кислотой эмали уже 40 лет, и это до сих пор работает. Существуют два вида самопротравливающих систем: одно- и двухэтапные. Двухэтапные самопротравливающие системы, такие как SE Bond (Kuraray), находятся на рынке гораздо дольше, чем одноэтапные, но они протравливают эмаль совсем не так, как фосфорная кислота, из-за своей низкой кислотности (рН), а многие из них вообще не протравливают необработанную эмаль. Однако при работе с дентином самопротравливающие двухэтапные системы явно превосходят двухэтапные системы тотального протравления (в которых используется фосфорная кислота). Работая с двухэтапными самопротравливающими системами, невозможно слишком протравить дентин или нанести недостаточно праймера. В моей практике, в зависимости от процедуры, я использую как двухэтапную систему тотального протравления, так и двухэтапную самопротравливающую систему. Я знаю, что многие стоматологи теряются из-за большого количества систем на рынке, но сегодня, выбирая адгезив и методику в зависимости от производимой процедуры и материалов, мы можем достичь наилучших результатов.

К:
Некотороые лекторы утверждают, что связь между дентином и реставрационным материалом при дентиновом бондинге со временем всегда ослабевает или даже исчезает. Вы работаете в этой области уже более 30 лет. Основываясь на своем опыте, что Вы можете сказать о сроках службы реставраций на дентиновом бондинге по сравнению с реставрациями, использущими исключительно бондинг эмали.

Др. Р.Д:
Безусловно, дентиновый бондинг менее прочен и надежен, чем бондинг эмали. Это одна из основных причин, почему так важно сохранить эмаль. Конечно, производители усиленно разрабатывают методы предотвращения гидролиза дентинового бондинга; но даже после нахождения такого метода, пройдет еще много лет, прежде чем мы с уверенностью сможем сказать, что он действительно работает. До тех пор, пока такой метод не разработан, я воспринимаю дентиновый бондинг не как бондинг, а как герметик, особенно при бондинге с дентином, находящимся близко к пульпе зуба. Что касается дентинового бондинга при работе с вкладками и накладками, то в этих случаях я совершенно не волнуюсь, так как, несмотря на то, что десневой край кариозной полости часто приходится на дентин, в обработанной полости также присутствует большое количество эмали на окклюзионном и проксимальном краях. На практике, как я уже говорил, я очень редко вижу вторичный кариес под этими реставрациями. И мы говорим о большом количестве реставраций на протяжении длительного времени.

К:
Считаете ли Вы что серебряная амальгама – исчезающий материал? Бывают ли случаи, когда амальгама предпочтительна в сравнении с новыми композитными системами?

Др. Р.Д:
Я бы не называл амальгаму исчезающим материалом, чтобы, по крайней мере, не разгневать стоматологов, которые до сих пор ее используют. А если серьезно, то, я думаю, амальгама еще долго продержится на рынке. Этот материал по-прежнему устраивает пациентов, которых больше всего интересует цена, и стоматологов, которые чувствуют себя недостаточно уверенно при постановке косметических адгезивных реставраций на боковые зубы. Тем не менее, за последние годы использование амальгамы значительно сократилось, и я уверен, что требования пациентов будут способствовать этому сокращению и в дальнейшем. Я не использую амальгаму уже 15 лет, и ни разу у меня в практике не было случая, когда амальгама была бы предпочтительна композиту или керамике.

К:
Как Вы относитесь к CAD/CAM системам?

Др. Р.Д:
Безусловно, CAD/CAM системы нашли свое место в сегодняшней стоматологии, как в лабораторных условиях, так и во врачебном кабинете. Эти системы постоянно совершенствуются с точки зрения их точности и простоты в использовании. Однако, я не думаю, что системы для работы во врачебном кабинете (Cerec 3D – Sirona) когда-либо станут основным методом изготовления керамических реставраций и вытеснят реставрации, сделанные в лаборатории, но я не исключаю, что когда-нибудь мы будем снимать оптические слепки и отправлять их в лабораторию по электронной почте.

К:
Есть ли у Вас какие-то свои секреты выбора цвета при работе с консервативными частичными реставрациями?

Др. Р.Д:
В вопросе подбора цвета для реставрации меня больше интересует глубина его прозрачности, чем его оттенок. Я рекомендую использовать шкалу расцветки Vitapan 3D (Vident) или стандатрную шкалу VitaLumin (Vident), шкала которой выставлена в соответствии с глубиной прозрачности цвета. К этой шкале прилагается инструкция, как правильно подбирать оттенок. Чтобы еще более упростить выбор цвета, я отрезаю шейки и режущий край на всех зубах расцветки. Как только глубина прозрачности и оттенок определены, я снимаю дигитальную фотографию и отправляю ее по электронной почте технику, который в свою очередь может воспроизвести другие индивидуальные характеристики зуба, сравнивая его с соседними зубами.

К:
Что Вы думаете по поводу цельнокерамических коронок?

Др. Р.Д:
За последние годы разнообразие выбора в этой области значительно возросло. Коронки из прессованной керамики, такой как IPS Empress и IPS Eris (Ivoclar Vivadent) обладают отличными эстетическими качествами при использовании на передних зубах и много лет продолжают считаться эстетическим стандартом. Однако, этот материал не является приоритетным при изготовлении коронок для первых и вторых моляров, на которые приходится высокая функциональная нагрузка. На сегодняшний день многие пациенты даже для боковых зубов требуют более высокого уровня эстетики, чем тот, которого мы можем достигнуть металлокерамической коронкой, а некоторые пациенты просто не хотят никакого металла во рту. С другой стороны, ни доктор, ни пациент не хотят поступиться прочностью и долговечностью, которые присущи металлокерамическим коронкам. К счастью, относительно новоя технология CAD/CAM, использующая окись алюминия и двуокись циркония, отвечает этим стандартам, обладая при этом достаточно высоким уровнем эстетики.

Материал предоставлен  Бостонским институтом эстетической стоматологиии

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet