Евгений Ситников,
Клиника «Аверон»,
г. Екатеринбург
Одним из важных преимуществ базальной имплантации является возможность установки имплантатов при незначительной толщине кости. Особенно актуально это для верхней челюсти с пневматическим типом строения. Необходимость проведения синус-лифтинга отдаляет появление в челюсти нагруженных имплантатов минимум на 7–8 месяцев, а при отсроченной установке имплантатов на еще больший срок. Установка дисковых имплантатов (TOI) в боковых отделах беззубой верхней челюсти возможна даже при малой толщине костной ткани. При этом большая ширина оставшегося альвеолярного отростка позволяет устанавливать TOI с большим диаметром диска. Это хорошо для противостояния трансверзальным нагрузкам, выраженным в боковом отделе зубного ряда. Дно верхнечелюстной пазухи представлено прочной кортикальной костью, однако , поверхность сохранившегося альвеолярного отростка представлена более тонкой и хрупкой кортикальной костью. Данное обстоятельство приводит к неточному фрезерованию горизонтального пропила для диска имплантата. При малой толщине альвеолярной кости, попытки установить имплантат в прорезь меньшей, чем имплантат толщины, часто приводит к откалыванию остаточного альвеолярного отростка над диском имплантата. Поэтому фрезеруют прорезь, в которой диск может почти свободно скользить в трансверзальном направлении. Первичная стабилизация – противостояние смещению имплантата во всех направлениях. Способы улучшения первичной стабилизации дискового имплантата: поворот диска вокруг оси, деформация края диска, применение винта. Поворот или деформация диска легки в исполнении, но иногда только с их помощью стабилизация имплантата не происходит. Применение костного винта в плоскости диска имплантата затруднено малым количеством кости в этом сечении (Рис. 1). Попытка установить фиксирующий винт в одной плоскости с диском может привести к откалыванию костного фрагмента, удерживающего диск.
Рис. 1. Поперечный срез через ТOI-имплантат, установленный в боковом отделе вехней челюсти. 1 – винт удерживает диск имплантата только за счет трения, при этом головка винта не прижимает край диска. 2 – винт удерживает край диска имплантата, но увеличивается вероятность раскалывания, поскольку толщина кости в этом месте незначительно превышает диаметр винта. При таком расположении винта головка винта скорее всего прорежется через слизистую оболочку вестибулярного ската альвеолярного отростка, а с небной стороны горизонтальная установка винта крайне неудобна. 3 – вероятное расположение линии перелома
Выходом из затруднения является установка винта перпендикулярно плоскости диска (Рис. 2). В этом случае винт препятствует скольжению диска в пропиле и прижимает диск к кортикальной кости.
Рис. 2a. Винт установлен перпендикулярно плоскости диска, заходя в прорезь.
Рис. 2б. Расположение винта на приведенном клиническом примере
Наиболее эффективна установка винта в прорезь диска. Сверление отверстия под винт необходимо проводить как можно ближе к оси имплантата, но не ближе, чем 2.5 мм, что равно радиусу головки винта. Отверстие для винта нужно располагать нёбно, поскольку на небе слизистая толще и всегда закроет головку винта. Небольшие сложности могут возникнуть при ушивании раны. В этом случае, в слизисто-надкостничном лоскуте в проекции головки винта можно скальпелем или шаровидным алмазным бором сделать выемку. Если латеральный имплантат введен перпендикулярно продольной оси альвеолярного отростка, сверление под винт проводится на одной линии с осью имплантата, чтобы попасть в прорезь диска имплантата. При введении имплантата с последующим поворотом, винт в прорезь имплантата должен быть введен так, чтобы противостоять вращению в противоположном направлении. В этом случае, попадание в прорезь диска затруднено, поскольку сквозь кость не видна прорезь в имплантате. Тем не менее, эта проблема решается довольно просто. После сверления отверстия для винта устанавливаем имплантат TOI в конечное его положение: упор оси в края вертикальной прорези, поворот диска для заполнения всей длины горизонтальной прорези и т.п. Осторожно вкручивают винт до упора в диск. При этом, крутящий момент на глубине предполагаемого соприкосновения с диском должен быть минимальным. «Встреча» с диском почувствуется как внезапное препятствие вращению.
Если винт сразу попадает в прорезь диска, вращение винта продолжится до упирания головки винта в поверхность альвеолярного отростка или острия винта в кортикальную пластинку дна верхнечелюстной пазухи. Такой вариант является завершенной фиксацией латерального имплантата. Попытка сдвинуть имплантат кнаружи не удается. Винт может попасть в прорезь имплантата таким образом, что сместит диск в неблагоприятное положение, например, появится выстояние диска с вестибулярной стороны или ось имплантата выйдет из соприкосновения с кортикальной костью. В этом случае требуется корректировка прорези диска имплантата. Выполняется она следующим образом.
Если после соприкосновения с диском имплантата винт, входя в прорезь, вызывает смещение диска в неблагоприятное положение, необходимо выкрутить винт на 1–2 витка, чтобы появилась возможность вернуть диск в правильное положение. Затем имплантат нужно извлечь и тщательно осмотреть полированную поверхность диска на стороне оси имплантата. Там обязательно останутся царапины от кончика винта. Далее, при помощи турбинного твердосплавного бора в поцарапанной поверхности диска нужно сделать отверстие, равное диаметру кончика винта. Если царапины от винта остались на краю прорези имплантата, ее в этом месте нужно расширить до появления отверстия с диаметром винта. Проверить диаметр отверстия можно с помощью винта идентичному тому, что установлен в альвеолярный отросток. Винт должен свободно, но без люфта проходить в отверстие. Затем модифицированый TOI-имплантат устанавливают в его ложе по возможности в то же положение, что и раньше. Фиксирующий винт снова пытаются закрутить до соприкосновения с имплантатом. В этот момент конец винта должен войти в отверстие ранее им намеченное и беспрепятственно продолжить вращение. Если что-то мешает свободному вращению, следует немного изменить положение имплантата (повернуть, например). Винт, закрученный на всю его длину выкручивать нежелательно, поскольку коническая форма резьбы увеличивает компрессию в направлении от конца резьбы к головке. Повторное вкручивание в ту же сформированную резьбу не увеличит, а уменьшит сопротивление костной ткани, так как при повторном вкручивании большее количество остеонов будет разрушено. Фиксированный таким образом имплантат плотно прижат диском к кортикальной кости, сдвиг в латеральном направлении невозможен, как, впрочем, его вращение, если диск круглый.
Рассмотрим данную методику на клиническом примере
Пациентка К., 52 года предъявляет жалобы на отсутствие зубов на верхней и нижней челюсти слева. Диагноз: частичная потеря зубов верхней и нижней челюсти 2 класс по Кеннеди.(ОПТГ). В нескольких клиниках была предложена имплантация с проведением синуслифтинга. Синус-лифтинг подразумевает длительное ожидание результата операции, к тому же, остается вероятность неудачи с неопределенными перспективами на замещение концевого дефекта несъемным протезом. В данном случае, проведение базальной имплантации позволяет быстро заместить концевой дефект зубного ряда. Поскольку антагонистом является также концевой дефект, мостовидный протез на базальных имплантатах будет выведен из окклюзии на время остеонного ремоделирования (около полугода). В это время можно установить крестальный имплантат в области зуба 36, заместив концевой дефект нижней челюсти, и дождаться остеоинтеграции.
Ход операции: под туберальной, небной и инфильтрационной анестезией установлен бикортикальный имплантат GBC 3,5 20 в область крыловидного отростка, затем, между корнем зуба 24 и передней стенкой верхнечелюстной пазухи, до нижнего носового хода введен имплантат GBC 3,5 17-15, изогнутый на 15°. Применение изогнутого имплантата обусловлено его незначительной длиной, так как изгибание короткого имплантата в верхней челюсти может вызвать перелом кости. Далее проведен разрез по гребню альвеолярного отростка с отслоением слизисто-надкостничного лоскута вестибулярно и небно. Выбор места для установки TOI: область зуба 27, поскольку здесь максимальная толщина и ширина остаточного альвеолярного отростка. Проведено сверление пилотным сверлом до кортикальной пластинки дна верхнечелюстной пазухи. Фрезерование вертикальной прорези в вестибулярном направлении. Вход зубчатой фрезой 0,4 7 на уровне максимальной глубины вертикального распила. Во время фрезерования горизонтального распила ось фрезы располагается параллельно бисектрисе угла, построенного во фронтальной плоскости между крыловидным винтом и абатментом имплантата 25. В сагиттальной плоскости ось фрезы должна быть также параллельна бисектрисе угла между абатментами 25 и 28. Прорезь была расширена до появления зубцов с небной стороны, таким образом, размер имплантата определен как TS10 H4. В процессе получения прорези следует стараться ставить фрезу под одним и тем же углом насколько это возможно. Далее введен имплантат, выбор которого был определен размером фрезы. Посадка имплантата свободная, но без люфта. Проведена попытка повернуть диск имплантата, которая не сильно увеличила ретенцию имплантата в прорези. Удержание диска в прорези возможно за счет упругости мягких тканей после ушивания лоскута, но есть опасность смещения диска во сне из-за давления на него языка. Это приведет к неточной посадке каркаса, отсутствию остеоинтеграции, попаданию инфекции в полость верхнечелюстной пазухи и др.
Временные коронки на зубах 23 24 и металлокомпозитный мостовидный протез на имплантатах 25 27 28
Применение фиксирующего винта по описанной выше методике позволило получить весьма жесткую первичную стабилизацию имплантата 27. После вырезания углубления в надкостнице в проекции головки винта, винт перестал выпячиваться под слизистой альвеолярного отростка.
Имплантат с латеральной установкой (TOI) при замещении концевых дефектов верхней челюсти максимально использует кортикальную кость для сопротивления транверзальным нагрузкам. Применение костного винта способствует хорошей первичной стабилизации имплантата с латеральной установкой. Конструкция имплантата TOI позволяет применять винт не только для запирания прорези головкой винта, но также и его резьбовой частью, что даже более эффективно. В этом случае становится невозможным горизонтальное смещение и увеличивается плотность контакта с костью, что способствует лучшей остеоинтеграции. Полная неподвижность имплантата с момента установки до фиксации мостовидного протеза гарантирует точную посадку каркаса. Это уменьшает вероятность расцементировки мостовидного протеза с последующей перегрузкой одного или нескольких имплантатов.
В нашей клинике с апреля 2013 по октябрь 2014 было проведено 44 операции по установке базальных имплантатов на верхней и нижней челюсти. Всего установлено 222 имплантата. Немедленная нагрузка имплантатов проводилась на второй день после операции. Соотношение количества различных видов имплантатов приведено в Таблице 1.
Во всех случаях винты применялись только для стабилизации имплантатов TOI. Причем на нижней челюсти такая стабилизация понадобилась лишь однократно.
