А.Ф. Лебедева, А.Ю. Жеребцов,
М.В. Сахаров, Р.В. Сахаров
На многих стоматологических форумах неоднократно ставился вопрос о необходимости утверждения гарантированных сроков службы на овеществленные формы труда врачей-стоматологов. Это необходимо для правовой защиты врачей-стоматологов и предотвращения конфликтов с потребителями и контролирующими организациями.
Принятые рядом территориальных органов управления здравоохранением приказы и рекомендации по гарантиям в стоматологии свидетельствуют о слабой законодательной проработке этого исключительно важного вопроса. Гарантийный срок может рассматривать ся как важный элемент профессионального стандарта качества стоматологической услуги. По мнению В.Т.Шестакова, установление подобных гарантийных сроков в процессе стандартизации стоматологических услуг может обеспечить определенную профессиональную защиту врачей и клиник от необоснованных претензий.
По данным В.Д.Вагнера (2001), В.К.Леонтьева, Ю.М. Максимовского, В.Г.Бутовой и соавт. (2006), в ряде субъектов Российской Федерации региональные стоматологические ассоциации совместно с главными стоматологами и учеными уже разработали и утвердили в органах местного самоуправления соответствующие нормативные документы для своих территорий. В частности, заслуживает внимания «Положение об установлении гарантийного срока и срока службы при оказании стоматологической помощи в стоматологических учреждениях на территории города Омска и Омской области». Этот документ регулирует меру ответственности врача и в то же время определяет пределы претензий пациента в случае возникновения конфликта.
Особую актуальность приобретают сроки службы частичных съемных пластиночных протезов. Обусловлено это высокой распространенностью данной патологии и финансированием из бюджета стоматологической помощи при ортопедическом лечении декретированных слоев населения. Вместе с тем, в доступной литературе публикации, освещающие научнообоснованные сроки службы частичных съемных пластиночных протезов, отсутствуют, хотя, некоторые авторы в своих исследованиях пытались решить данную задачу (Кресникова Ю.В., 2008; Уруков Ю.Н.,2008).
При детальном анализе некоторых диссертационных работ, задачей которых являлись сроки пользования зубными протезами, нами установлено, что при построении интервального вариационного ряда (срока пользования, срока службы протеза) не представляется рассчитать среднюю взвешенную величину, что в дальнейшем приводит к невозможности расчета средней ошибки средней величины. В связи с чем приводимые авторами показатели (сроки пользования) вызывают обоснованное сомнение. Кроме того, зачастую авторы при анкетировании пациентов не придают должного значения формулировке вопроса и ответу на него, в связи с чем анкетируемые путают срок пользования протезами и срок службы протеза.
Целью настоящего исследования является разработка методических подходов к установлению сроков службы частичных съемных пластиночных протезов, изготовленных методом полимеризации.
Базой исследования послужила типовая стоматологическая поликлиника г. Москвы, в которой нами было обследовано 630 пациентов с частичным отсутствием зубов, имеющие частичные съемные пластиночные протезы. Средний возраст обследованных составил 70,40 ± 0,22, причем средний возраст женщин превышает возраст мужчин, который соответственно равен 71,40 ± 0,28 и 67,30 ± 0,26 годам.
Самая многочисленная группа данного контингента представлена женщинами – 75,08 ± 1,72%. Мужчины составили четвертую часть от общего числа обследованных больных (24,92 ± 72%).
В ходе нашего исследования установлено, что 630 пациентов пользовались 1020 частичными съемными протезами.
Результаты настоящего исследования свидетельствуют, что сроки пользования частичными съемными пластиночными протезами в среднем составляют 6,55±0,102 года. Под сроком пользования понимают весь период пользования съемными протезами (причем не одним, а многими). А срок службы товара (услуги) исчисляется со дня его изготовления (оказания) и определяется периодом времени, в течение которого товар (услуга) пригоден к использованию (Закон «О защите прав потребителей»).
Для определения размеров средней величины (сроков службы, сроков пользования зубных протезов) в генеральной совокупности (генеральных параметров) используют метод определения доверительных границ. Оценка генеральных параметров проводится путем определения двух крайних значений — минимально возможного и максимально возможного. Эти значения, в пределах которых может находиться искомая величина генерального параметра, называются доверительными границами.
Доверительные границы — границы средних величин размеров признака, выход за пределы которых вследствие случайных, колебаний имеет незначительную вероятность. Доверительные границы средней арифметической величины в генеральной совокупности определяются по формуле: *М = "М ± t*m, где *М — доверительные границы генеральных параметров; "М — выборочные величины; m — ошибки репрезентативности выборочных величин; t — доверительный критерий (критерий точности) устанавливается при планировании исследования; tm, — доверительный интервал (максимально возможная погрешность оценки генерального параметра).
Величина критерия t связана с вероятностью безошибочного прогноза (Р), определенной соотношениями в зависимости от числа наблюдений в выборочной совокупности.
Для большинства медико-биологических и социальных исследований достоверными считаются доверительные границы, установленные при вероятности безошибочного прогноза Р=95 % и более. Чтобы найти критерий t при числе наблюдений п<30, необходимо пользоваться специальной таблицей. В нашем примере число протезов равно 1020, заданный размер t=2, средняя ошибка средней величины составляет 0,102, следовательно, доверительный интервал равен 0,204 (2*0,102). При таких параметрах минимальные доверительные границы генеральной совокупности соответствуют 6,35 (6,55–0,204), а максимальные – 6,75 (6,55 + 0,204) (табл. 1).
Таблица 1. Сроки пользования частичными съемными пластиночными протезами
По срокам пользования съёмными пластиночными протезами больные распределились так: до 1 года – 35 больных (16,0%), до 2 лет – 80 больных (38 %), до 3 лет – 24 больных (11,4 %), до 4 лет – 30 больных (14,2 %), до 5 лет и выше – 41 больной (19,5 %). При интервальном вариационном ряде рассчитать среднюю величину не представляется возможным. Ю.Н. Уруков (2008).
Особый интерес вызывает срок службы протезов, в том числе определение гарантий на срок службы. В соответствии со статьей 5 Федерального закона «О защите прав потребителей» срок службы – это период времени, в течение которого исполнитель обязуется обеспечивать потребителю возможность использования результата работы по целевому назначению и нести ответственность за существенные недостатки, возникшие по вине исполнителя.
Вместе с тем следует учесть, что в течение установленного срока службы должна быть обеспечена безопасность результата работы, причем, если такой срок службы не установлен, исполнитель обязан обеспечить безопасность работы в течение 10 лет со дня ее передачи потребителю. Федеральный закон «О защите прав потребителей» исходит из того, что безопасность любой услуги должна быть обеспечена так же, как безопасность товара или работы, с той лишь разницей, что для услуг не устанавливается срок обеспечения их безопасности. Следовательно, безопасность стоматологической услуги должна обеспечиваться исполнителем в процессе ее оказания, а ответственность за вред может наступить независимо от времени его возникновения.
«Закон о защите прав потребителей» при регулировании вопросов безопасности исходит из того, что безопасность услуги (работы) должна быть обеспечена в течение установленного срока службы или срока годности работы (ст. 7). При этом отмечается, что если изготовитель не установил на работы срок службы, он обязан обеспечить безопасность работы в течение 10 лет со дня ее передачи потребителю. Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют, что сроки службы частичных съемных пластиночных протезов соответствуют 2,99 ± 0,47 года (табл. 2, рис. 1).
Таблица 2. Средние сроки службы частичных съемных пластиночных протезов
Основываясь на информации, полученной в настоящем исследовании, целесообразно углубленно изучить совокупность факторов, обусловливающих сроки службы, находящимися за пределами генеральной совокупности, т.е менее 2,05 и более 3,93 лет. Закономерности развития клинических явлений, особенности стоматологического статуса, многие социально-гигиенические факторы в этих группах, дифференцированных по срокам службы, позволят прогнозировать исходы врачебных вмешательств с наименьшей статистической ошибкой и наибольшей вероятностью. Методологической основой доказательной медицины или медицины, основанной на доказательствах (Evidence based medicine – ЕВМ) является клиническая эпидемиология. Данные, полученные в репрезентативных клинико-эпидемиологических исследованиях, важны не только при составлении нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении, но и в ежедневной врачебной практике.
Список литературы:
1. Бутова В.Г. Условия и факторы, влияющие на сроки действия гарантий на стоматологические услуги / В.Г. Бутова, М.З.Каплан, М.Р.Кирилина, А.М. Б. Мальсагов // Матер. Всероссийск. науч.-практич. конф. «Система менеджмента качества на службе здравоохранения». – Курган: 2007 – С. 20.
2. Вагнер В.Д. Кто дает гарантии? (Сибирский опыт) // Экономика и менеджмент в стоматологии. – 2001. – № 3 (5) – С. 17–22.
3. Калиниская А.А., Сорокин В.Н., Трифонов В.В. Потребность в стоматологической ортопедической помощи // Российский стоматологический журнал. – 2006. – №6. – С. 47–49.
4. Кресникова Ю.В. Клинико-эпидемиологическое исследование результатов ортопедического лечения больных с частичным отсутствием зубов: Автореф. дис. … к.м.н., – М.: МГСМУ, 2008. – 147 с.
5. Леонтьев В.К. Государственный контроль в стоматологической практике/ В.К. Леонтьев, Ю.М. Максимовский, В.Г. Бутова и соавт. – М., – 2006. – 146 с.
6. Малый А.Ю., Воробьёв П.А., Авксентьева М.В., Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Чеповская С.Г., Кочеров A.M., Фарашян А.В., Титкина Н.А., Лукьянцева Д.В., Ершова Е.В. Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов» // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2004. – №12. – С. 116–177.
7. Сагина О.В. Распространенность основных стоматологических заболеваний и модель лечебно-профилактической стоматологической помощи сельскому населению: Дис. ... канд. мед. наук. – 2002. – 138 с.
8. Сальников А.Н. Профилактика осложнений после протезирования концевых дефектов зубных рядов: Дис... канд. мед. наук. – Московский медико-стоматологический институт, 1991. – 164 с.
9. Уруков Ю.Н. Комплексное медико-правовое, экспертное и клиническое исследование профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании ортопедической стоматологической помощи: Автореф. дис. …. д.м.н. – М.: Н. Новгород. МГСМУ, Нижегородская мед. акад. – 2008. – 308 с.