Тактика ведения больных с пародонтитом на фоне снижающегося прикуса

Среди разнообразных патологических состояний жевательного аппарата при частичной потере зубов проявления окклюзионной интерференции, возникающих на фоне снижения межальвеолярной высоты в различные периоды формирования и функционирования зубочелюстной системы, встречаются достаточно часто. Вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения снижающегося прикуса на фоне окклюзионных нарушений подробно освещены в монографии В.А. Хватовой [8]. Весь процесс формирования снижающегося прикуса, как показывает практика идет постепенно. Происходят количественные накопления новых морфологических изменений в отдельных звеньях артикуляционной цепи, что приводит к образованию качественно новой формы жевательного аппарата. Формируется необычное соотношение челюстей, в зубных рядах и элементов ВНЧС. По мере развития патологического процесса нарастают адаптационно-компенсаторные усилия зубочелюстной системы, которые приводят к созданию патологической окклюзии и выработке неопределенного стереотипа артикуляции. С ослаблением процессов компенсации нарушается акт жевания и вместе с ним изменяется динамический стереотип. Он приобретает характер щадящего защитного рефлекса.

Ортопедическая реабилитация больных с окклюзионной интерференцией должна быть направлена не только на восстановление анатомической формы зубов и зубных рядов, но и на нормализацию высоты прикуса, на восстановление прежнего стереотипа жевания. Узловым моментом реабилитации таких больных является определение оптимального соотношения челюстей.

Одномоментное или двухэтапное определение межальвеолярного расстояния лежит в основе функционально-физиологического подхода и фиксации высоты прикуса, который нашел отражение в публикации [3, 4]. Идея функционально-физиологического подхода реабилитации больных с снижающимся прикусом на фоне различной патологии в зубных рядах не получила широкого распространения, вследствие большого разночтения и предполагаемой тактики различными авторами [7], особенно при протезировании на фоне пародонтита.

Целью настоящего исследования явилось применение функционально-физиологического подхода в рациональной тактике ведения больных с различной патологией в зубных рядах при сниженном прикусе на фоне воспалительных процессов в пародонте.

Материалы и методы исследования

Для количественной оценки клинических признаков патологии пародонта с последующей динамикой цитохимических процессов у больных после комплексных лечебно-ортопедических мероприятий мы использовали ряд стандартных показателей и клинические индексы. Активность ферментов полиморфноядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) выявляли полуколичественным методом в модификации В.М. Сафроновой (1994). В мазках крови, взятой из пародонтальных карманов, выявляли активность МПО, КФ, ЩФ, ЦХО, СДГ и содержание КБ. Контролем служили показатели содержания и активности ферментных систем у 40 пациентов с интактными зубными рядами и пародонтом. Статистическая обработка осуществлялась по И.Н. Ойвину (1966) с вычислением коэффициентов корреляции. Биопатенциалы жевательных мышц регистрировали на электромиографе типа "Медикор", сочетающий принцип электромиомастикациографии. Для определения функционального состояния сосудов применяли реопародонтографию.

Результаты исследования и их обсуждение

Коплексные исследования 295 пациентов с дефектами зубных рядов показали, что у части (79 человек) больных отмечались вторичные деформации различной степени. Зубо-альвеолярное удлинение чаще было выражено на верхней челюсти и почти всегда сопровождалось блокирующими движениями нижней челюсти и травматической перегрузкой пародонта. В 44 случаях снижение сопровождалось мезиальным, а у 22 больных – дистальным сдвигом нижней челюсти. Отдельную группу составили 18 человек со сниженным прикусом, развившимся на фоне патологической стираемости зубов.

Ортопедические вмешательства были, в первую очередь, направлены на восстановление и нормализацию окклюзионной нагрузки тканей пародонта. После ортопедической подготовки зубочелюстной системы приступали к шинированию и протезированию. Пациентам с пародонтитом легкой (ПЛСТ) и средней степени тяжести (ПССТ) при наличии небольших по протяженности дефектов зубных рядов изготовляли металлокерамические протезы. При наличии обширных включенных или концевых дефектов зубных рядов изготавливали шинирующие бюгельные или частичные съемные пластиночные протезы.

У части больных применялась одноэтапная схема лечения. После определения центрального соотношения челюстей функционально-физиологическим способом больным изготавливали зубные протезы. В другой группе использовали двухэтапную схему. На первом этапе дечения применяли временную каппу – протез, срок пользования которой варьировал от 3 до 6 месяцев. Основным показателем наступления адаптации являлись субъективные ощущения пациента и положительная динамика миографии. Вначале происходило кратковременное снижение усилия на сжатие, которое необходимо для перестройки рефлекторных связей. Как показали сравнительные исследования, данной категории больных лучше подходит двухэтапный метод лечения.

Проведенное лечение больных на фоне пародонтита в сочетании со снижающимся прикусом с различными схемами ведения показало, что дифференцированный подход к оценке силовых характеристик у части пациентов с окклюзионной интерференцией позволяет проводить одноэтапную схему лечения. Однако, восстановление прежнего стереотипа жевания должно проводиться постепенно, чтобы не вызвать резкую дисгармонию между отдельными звеньями артикуляционной цепи, уже приспособленными к новым условиям. Наши принципы лечения пациентов с патологической стираемостью на фоне снижающегося прикуса включает в себя постепенную, поэтапную нормализацию высоты прикуса при помощи различных капп-протезов с последующим восстановлением целостности зубных рядов рациональным протезированием. Последнее, подтверждалось улучшением динамики биопотенциалов жевательных мышц и нормализацией осцилляций реографических индексов.

Мы не рекомендуем депульпировать интактные зубы при протезировании металлокерамическими протезами. Сохранение жизнеспособной пульпы предупреждает развитие некротических процессов в дентине, а также периодонтальных тканях. Зубы с интактной пульпой в биологическом и механическом плане имеют явные преимущества перед депульпированием. Полученные реологические, морфологические и цитохимические показатели приводят к однозначной констатации фактов нецелесообразности депульпирования зубов [1]. Необходимо придерживаться тактики щадящего препарирования опорных зубов с тщательным закрытым кюретажем пародонтальных карманов. Изучение метаболического статуса нейтрофильных гранулоцитов больных с признаками функциональной патологии в зубных рядах выявили заметные отклонения средних значений цитохимических показателей с таковыми контрольной группы (табл. 1). Необходимо отметить, что приводимые в таблице значения цифровых данных после протезирования, по отношению к исходным величинам, складывалась из средних параметров общей суммы наблюдения пациентов в интервале от 3 до 12 месяцев. Различия с контролем статистически значимы (р<0,05). Содержание и активность ферментных систем и оксидоредуктаз носило скачкообразный характер.

Таблица 1

Содержание КБ и активность МПО, КФ, ЩФ, ЦХО, СДГ в крови у пациентов на фоне частичной потери зубов и пародонтита

Примечание: р – отражает значение цифровых показателей по отношению к контрольной группе.

Уменьшение доли участия митохондриального маркера цикла Кребса – СДГ сопровождалось асинхронной активностью МПО и ЦХО в нейтрофильных гарнулоцитов, что может быть расценено в плане отсутствия положительной корреляции клеточного метаболизма и функции гранулоцитов. Снижение активности СДГ не коррелировало с уровнем активности МПО, но была выявлена положительная корреляционная связь между СДГ и ЦХО (r= +0,870). Имело место также снижение активности ЩФ на фоне стабильно высокой активности КФ и снижения содержания КБ, указывающее на углубление хронического течения воспалительного процесса.

Депрессия функциональной активности ферментных систем ПМЯЛ и оксидоредуктаз может быть одной из причин, свидетельствующих о формировании затяжного хронического воспалительного процесса. Низкий уровень активности ЩФ в сочетании с гипоксией (низкие показатели МПО и ЦХО) на фоне частичной потери зубов являются одним из моментов нарушения остеобластических механизмов формирования зрелого и полноценного костного матрикса.

Такая ситуация особенно часто отмечалась у пациентов с ПССТ, которым были изготовлены металлокерамические конструкции без учета степени воспалительного процесса, когда края опорных коронок не соответствовали границам десневого желобка. Исследования показали целесообразным точку зрения формирования границы металлокерамических коронок на уровне десневого края после купирования воспаления в пародонте [4].

Давление оказываемое краем коронки на маргинальную часть десны вызывает, в первую очередь, реактивные изменения слизистой оболочки пародонта. Эти изменения могут развиваться в две фазы: компенсации и декомпенсации. Компенсаторные возможности пародонта зависят от общего состояния организма, ранее перенесенных общих и местных заболеваний, состоянием пародонта на момент обращения, возраста пациента. У лиц с интактным пародонтом интенсивность биосинтеза белка уменьшаться с возрастом и, особенно, усиливается при обострившимся течении процесса [5, 6]. Происходит переход изменений пародонта в стадию декомпенсации. Вследствие срыва гомеостатических механизмов на разных уровнях регуляции происходит извращение стереотипической динамики процесса. Процесс теряет защитно-приспособительный характер и развивается дисрегенерация. Поэтому мы не можем согласиться с мнением тех авторов, которые считают обязательным принципом препарирования формирование циркулярного уступа. Избежать последующего возможного некроза и вскрытия пульпы, а также дополнительной травмы эпителиальнотканного прикрепления трудно. В данной ситуации также не желательно проводить ретракцию десневого края химическими агентами перед снятием оттисков [2]. Это позволяет уменьшить и даже избежать клинических осложнений связанных с процессами регенерации в околозубных тканях, а тактика препарирования зубов под цельнолитые конструкции должны быть увязаны с возрастом больного [4]. Ближайшие и отдаленные результаты такой тактики лечения показали существенные улучшения показателей реографических индексов на фоне закономерного в динамике и по срокам повышение функциональной эффективности и биопотенциалов жевательных мышц.

Цитохимические результаты исследования ПМЯЛ крови маргинальной части десны у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести убедительно свидетельствует о том, что при фиксации цельнолитых конструкций на уровне десневого края происходят незначительные изменения содержания и активности биологических веществ системы нейтрофильных гранулоцитов, которые достоверно не отличались от контрольных величин. Максимальные изменения содержания и активности биологических веществ в ПМЯЛ крови происходят спустя 3-6 месяцев после протезирования. В связи с возможностью обострения воспалительного процесса в пародонте и пульпе целесообразна временная фиксация металлокерамической конструкции сроком от3 до 6 месяцев.

Заключение

Таким образом, разброс цифровых показателей у больных с частичной потерей зубов, выявленный в процессе определения центрального соотношения, подтверждает, что степень силовых характеристик зависит от величины межальвеолярного расстояния. Применение функционально-физиологического способа определения центрального соотношения при частичной потери зубов, является методом выбора и адаптация при постепенной нормализации высоты прикуса проходит менее болезненно и может быть объяснимо особенностью интрафузальной иннервацией жевательных мышц. А принципы фиксации металлокерамических конструкций на уровне десневого края в сочетании с закрытым кюретажем пародонтальных карманов является наиболее оптимальным, т.к. отмечаются минимальные морфологические изменения в окружающих опорные зубы тканях.

Список литературы:
1. Белая Е.А. Морфология пульпы зуба и тканей пародонта после одонтопрепарирования / Е.А. Белая, Ю.Н. Майборода, И.Н. Аксенов // Актуал. вопр. ортопед. стоматологии. – Ставрополь. – 2005. – С. 4-10.
2. Белая Е.А. Ретракция десневого края / Е.А. Белая, Е.А. Печерских, К.А. Белая // Новое в теории и практике стоматологии. –Ставрополь. – 2012. – С.16-18.
3. Майборода Ю.Н. Ортопедические мероприятия в комплексном лечении заболеваний пародонта / Ю.Н. Майборода, И.Н. Аксенов, Э.В. Урясьева // Новое в теории и практике стоматологии. – Ставрополь. – 2012. – С. 169-179.
4. Майборода Ю.Н. Профилактика пародонтита и пульпита при применении металлокерамических конструкций зубных протезов / Ю.Н. Майборода, Е.А. Белая, И.Н. Аксенов // Актуал.вопр.клинич. стоматологии. –- Ставрополь. – 2011. – С.343-347.
5. Майборода Ю.Н. Цитохимическая оценка амортизирующей функции пародонта на воздействие несъемных протезов / Ю.Н. Майборода, И.Н. Аксенов, Е.А. Белая // Новое в теории и практике стоматологии. – Ставрополь. – 2006. – С. 159-164.
6. Урясьева Э.В. Травматическая окклюзия и воспалительные явления в пародонте / Э.В. Урясьева, Ю.Н. Майборода // Актуал.вопр.клинич. стоматологии. Практ.конф. стоматологов Ставропольского края. – 2011. – С. 359-362.
7. Цимбалистов А.В. Реабилитация больных с вторичным сниженным прикусом / А.В. Цимбалистов: Автореф. дис. канд. мед. наук. – СПб., 1996. – 96 с.
8. Хватова В.А. Клиническая гнатология. – М.: ОАО "Изд. "Медицина", 2005. – 296 с.
 

Источник: http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_574