Точная регистрация прикуса: повышение предсказуемости результата ортопедического лечения

Джефф Скотт

Введение

Воссоздание окклюзии является важным этапом стоматологического лечения, поскольку от него зависит не только комфорт пациента и стабильность естественных зубов, но и продолжительность функционирования устанавливаемых реставраций. Прежде, чем оценить и исправить нарушение окклюзии, необходимо, в первую очередь, понимать, что представляет собой идеальное окклюзионное соотношение. Окклюзия в понимании стоматолога-ортопеда, как правило, представляется в качестве наиболее стабильной позиции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), определяемой центральной окклюзией (ЦО), когда жевательные мышцы находятся в состоянии функциональной гармонии, в ЦО отмечается одновременное смыкание зубов с равной интенсивностью, и передняя направляющая гармонично сочетается с экскурсионными движениями. [2, 3] При восстановлении любой окклюзионной поверхности с участием зуботехнической лаборатории важным аспектом является точная и правильная передача соотношения зубов верхней и нижней челюстей для уменьшения необходимости корректировки окклюзионной поверхности новой реставрации.

Для обеспечения успешного результата зубному технику необходимо получить несколько основных элементов: дооперационные фотографии пациента, фотографии с выбранным оттенком будущей реставрации, точный оттиск зубной дуги с препарированными зубами, модель противоположной челюсти, лицевую дугу и регистратор прикуса.

Применение полурегулируемого артикулятора позволяет значительно точнее воспроизвести окклюзионное соотношение челюстей пациента. [4] Временные реставрации также должны быть изготовлены соответствующим образом для защиты пульпы, обеспечения позиционной стабильности зубов и адекватной жевательной функции. Кроме того, временные реставрации должны быть прочными, эстетичными, герметичными, поддаваться очистке и обладать идеальным краевым прилеганием. На стоматологическом рынке представлено большое количество материалов для изготовления временных реставраций. Тем не менее, следует отметить, что невнимание к этому важному этапу может стать причиной других проблем, к примеру, привести к смещению препарированного зуба, что, в свою очередь, повлечет за собой невозможность адекватной и предсказуемой установки окончательной реставрации. [5]

Цель данной статьи заключается в представлении стоматологам-ортопедам нескольких эффективных методов, проверенных на практике, для уменьшения количества или полного исключения проблем, связанных с потерей времени, а также отсутствием адекватного и предсказуемого результата по причине неточной регистрации прикуса.

Клинический случай

Диагностика и планирование лечения

У пациента был установлен золотокерамический несъемный частичный протез в области нижнего левого второго премоляра (Рис. 1).
 

Рис. 1. Клинический вид дефектного мостовидного протеза, зубы № 19–21
Рис. 1. Клинический вид дефектного мостовидного протеза, зубы № 19–21

Этот мостовидный протез находился в полости рта пациента свыше 30 лет. Окклюзионная поверхность опорного моляра протерлась, в результате чего развился вторичный кариес (Рис. 2). Кроме того, отмечалось неадекватное прилегание краев коронок к тканям зуба. В области первого премоляра ранее проводилось эндодонтическое лечение с установкой внутриканального штифта.


 
Рис. 2. Клинический вид стертой окклюзионной поверхности золотой коронки в области опорного зуба № 19
Рис. 2. Клинический вид стертой окклюзионной поверхности золотой коронки в области опорного зуба № 19

Тщательный клинический осмотр показал стабильное функциональное состояние ВНЧС и жевательных мышц. В области жевательных зубов был отмечен пародонтит легкой степени тяжести с пародонтальными карманами глубиной 4 мм. Помимо указанного золотокерамического мостовидного протеза в полости рта также имелись другие старые реставрации, которые продолжали успешно функционировать. Пациенту производилась эквилибрация окклюзии для установления гармоничных максимальных бугорково-фиссурных контактов зубов-антагонистов в положении ЦО.

После представления пациенту различных вариантов лечения, было решено заменить существующую реставрацию на новый мостовидный протез. План лечения также включал скейлинг и выравнивание поверхностей корней жевательных зубов.

Клинический этап

После снятия старого мостовидного протеза были удалены ткани моляра, пораженные кариесом, и произведена установка композитной пломбы (Filtek Supreme [3M ESPE]).

После соответствующего препарирования зубов в десневые бороздки были введены ретракционные нити (техника двойной ретракции) (Ultrapack [Ultradent Products]) и снят оттиск с использованием оттискного материала на основе винилполисилоксана (VPS) (Affinis [Coltène Whaledent]).

Факторы, которые следует учитывать при регистрации прикуса

Согласно результатам исследования Dawson6, для получения точной регистрации прикуса следует учитывать пять основных критериев:
• Материал для регистрации прикуса не должен вызывать смещения зубов или мягких тканей
• Полученный двухсторонний оттиск (регистратор прикуса) должен повторно помещаться в полость рта для проверки его точности
• Точность регистратора прикуса должна быть проверена по рабочим моделям
• Регистратор прикуса должен с равной точностью соответствовать окклюзионному соотношению рабочих моделей, установленных в артикулятор, и окклюзионному соотношению зубов в полости рта пациента
• Регистратор прикуса не должен деформироваться во время хранения или транспортировки в зуботехническую лабораторию.

Для соответствия указанным требованиям необходим стабильный регистрационный материал. На стоматологическом рынке представлено большое количество разнообразных восков, масс и паст, рекомендуемых для использования при регистрации прикуса. Многие из них не отвечают требованиям стабильности, поэтому при их использовании возникают ошибки при соотнесении моделей в артикуляторе, что, в свою очередь, приводит к изготовлению неадекватной окончательной реставрации [7] (Рис. 3). Реальность ситуации такова, что большинство зубных техников не используют регистраторы прикуса, которые они получают; вместо этого они самостоятельно соотносят рабочие модели верхней и нижней челюстей в соответствии с фасетками стирания.


 
Рис. 3. Многие материалы для регистрации прикуса являются нестабильными, что приводит к неточности передачи окклюзионного соотношения
Рис. 3. Многие материалы для регистрации прикуса являются нестабильными, что приводит к неточности передачи окклюзионного соотношения

К одним из наиболее распространенных ошибок можно отнести использование эластичного материала на основе винилполисилоксана (VPS), а также мягкого воска и соответствующих методов регистрации прикуса. Эластичные винилполисилоксановые материалы, вне зависимости от того вводятся они шприцем или замешиваются вручную, не позволяют зубному технику проверить точное позиционирование моделей. Материал пружинит при компрессии, обеспечивая тем самым широкий спектр вероятных положений моделей и исключая возможность получения точного окклюзионного соотношения. Кроме того, невозможно предугадать степень полимеризационной усадки и деформации материала в случае, если регистратор прикуса был удален из полости рта до того, как произошла его полная полимеризация.

Некоторые воски имеют память формы, однако при этом у них отмечается существенный недостаток: возможность деформации вследствие колебаний температуры в период между удалением из полости рта пациента и до момента доставки его в зуботехническую лабораторию.

Метод регистрации прикуса

После выбора соответствующего регистрационного материала при регистрации прикуса в области одного квадранта рекомендуется обрезать материал таким образом, чтобы регистратор прикуса располагался только на участке с препарированными зубами и не закрывал всю зубную дугу (Рис. 4).


 
Рис. 4. Значительный излишек материала приводит к ошибкам при установке моделей в артикулятор
Рис. 4. Значительный излишек материала приводит к ошибкам при установке моделей в артикулятор

При использовании винилполисилоксанового материала в действительности получаются оттиски окклюзионных поверхностей зубов обоих челюстей пациента (в положении ЦО либо позиции максимального межбугоркового контакта (ММК)). В случае, если основная модель и модель противоположной челюсти изготовлены с разным уровнем точности, очевидным результатом будет несоответствие моделей и регистратора прикуса (Рис. 5 и 6). По причине перфораций в области контактных пунктов зубов, регистратор прикуса, как правило, является чрезвычайно тонким, гибким, что может привести к его разрыву или деформации во время последующих манипуляций.


 
Рис. 5 и 6. Даже в случае регистрации прикуса в области одного квадранта чрезмерный излишек материала может стать причиной неадекватного позиционирования моделей в артикуляторе

Рис. 5 и 6. Даже в случае регистрации прикуса в области одного квадранта чрезмерный излишек материала может стать причиной неадекватного позиционирования моделей в артикуляторе

Снятие оттиска с противоположной челюсти также должно быть выполнено максимально точно, в противном случае деформация оттиска приведет к ошибкам при изготовлении модели и отсутствию соответствия с регистратором прикуса. При использовании стандартного альгинатного оттискного материала для снятия оттиска с противоположной челюсти следует строго соблюдать рекомендуемые производителем пропорции воды и порошка. Применение металлической неперфорированной ложки для полной зубной дуги из набора Rimlock (DENTSPLY Caulk) обеспечивает получение точного оттиска и облегчает его извлечение из полости рта пациента.

Для изготовления моделей рекомендуется использовать стоматологический гипс с расширением не более 0,08%, который желательно замешивать в специальном вакуумном смесителе. Применение стабильного материала и правильный выбор метода обеспечивают достижение предсказуемых результатов как зубным техником, так и стоматологом-ортопедом. В данном клиническом случае регистрация прикуса была произведена в положении ЦО/ММК, при этом также было измерено вертикальное расстояние окклюзии (ВРО) и определено межокклюзионное пространство. Применение более жесткого регистрационного материала (например, Futar D [Kettenbach]), вносимого шприцем, позволяет получить точную регистрацию прикуса. Для этого рекомендуется обрезать материал таким образом, чтобы он закрывал только участок над окклюзионными поверхностями препарированных зубов и не выходил за пределы щечных бугорков зубов-антагонистов. Стоматолог-ортопед должен получить адекватный обзор участка регистрации прикуса для оценки соотношения препарированных зубов, регистратора прикуса и зубов-антагонистов и отсутствия пространств между ними (Рис. 7 и 8).


 
Рис. 7. Клинический вид препарированных зубов
Рис. 7. Клинический вид препарированных зубов
 
Рис. 8. Регистрация прикуса с использованием жесткого регистрационного материала, обрезанного таким образом, чтобы можно было точно контролировать соотношение зубов нижней челюсти, регистратора прикуса и зубов верхней челюсти для исключения риска образования пустот
Рис. 8. Регистрация прикуса с использованием жесткого регистрационного материала, обрезанного таким образом, чтобы можно было точно контролировать соотношение зубов нижней челюсти, регистратора прикуса и зубов верхней челюсти для исключения риска образования пустот

Данный этап позволяет придать стоматологу-ортопеду и зубному технику уверенности в том, что при установке в артикулятор модели будут в точности соответствовать регистратору прикуса (Рис. 9 и 10). В случае, если отмечается несоответствие между моделями и регистратором прикуса, стоматологу-ортопеду и зубному технику следует совместно обсудить вероятные причины ошибок. Открытое общение между стоматологом-ортопедом и зубным техником имеет решающее значение для разрешения многих потенциальных проблем. [8, 9]


 
Рис. 9. Окклюзионный вид регистратора прикуса, аккуратно обрезанного с язычной и вестибулярной сторон
Рис. 9. Окклюзионный вид регистратора прикуса, аккуратно обрезанного с язычной и вестибулярной сторон
 
Рис. 10. Применение регистратора прикуса для установки моделей в артикулятор и проверки окклюзионного соотношения стоматологом-ортопедом и зубным техником
Рис. 10. Применение регистратора прикуса для установки моделей в артикулятор и проверки окклюзионного соотношения стоматологом-ортопедом и зубным техником

Регистрация прикуса с помощью лицевой дуги или полурегулируемого артикулятора

Важно отметить, что при использовании метода регистрации прикуса при открытом рте необходимо применение лицевой дуги или полурегулируемого артикулятора для исключения риска появления ошибок на этапе соотнесения моделей в артикуляторе. Вместо традиционного воска на прикусную вилку наносится жесткий регистрационный материал. Рекомендуется нанести слой материала на всю поверхность прикусной вилки, несмотря на то, что традиционно нанесение материала производится в области трех основных точек, проходящих вдоль зубной дуги. Эта, казалось бы, незначительная деталь обеспечивает зубному технику уверенность в том, что у регистратора прикуса будет только одна положительная позиция, которой в точности будет соответствовать модель верхней челюсти, установленная в артикулятор. Излишек материала следует обрезать, однако ровно настолько, чтобы зубной техник мог видеть, соответствуют ли верхушки бугорков жевательных зубов модели верхней челюсти регистратору прикуса (Рис. 11 и 12).


 
Рис. 11. Регистрация прикуса с использованием лицевой дуги
Рис. 11. Регистрация прикуса с использованием лицевой дуги
 
Рис. 12. Окклюзионные поверхности зубов модели верхней челюсти в точности соответствуют регистратору прикуса
Рис. 12. Окклюзионные поверхности зубов модели верхней челюсти в точности соответствуют регистратору прикуса

Лабораторный этап

После завершения работы с артикулятором, штампики на модели сепарируют и приступают непосредственно к изготовлению окончательной реставрации. По оттиску изготавливается вторая, несепарированная рабочая модель для последующей проверки межпроксимальных контактов. В данном клиническом случае было принято решение установить циркониевый мостовидный протез с керамической облицовкой для замены старой реставрации. Циркониевый каркас был изготовлен с использованием технологии CAD/CAM (Vericore [Whip Mix]) (Рис. 13). На каркас нанесли слой облицовочной керамики (керамика GC Initial ZR FS и паста для глянца GC Initial IQ [GC America]) и провели проверку окклюзии (Рис. 14).


 
Рис. 13. Вид окончательного мостовидного протеза, изготовленного из керамики на основе диоксида циркония
Рис. 13. Вид окончательного мостовидного протеза, изготовленного из керамики на основе диоксида циркония
 
Рис. 14. Проверка пассивности посадки окончательной реставрации на модели
Рис. 14. Проверка пассивности посадки окончательной реставрации на модели

Установка окончательной реставрации

Пассивность посадки конструкции была проверена во время примерки в полости рта пациента, при этом было достигнуто идеальное краевое прилегание мостовидного протеза10, и отсутствовала необходимость корректировки проксимальных контактных пунктов. Реставрацию зафиксировали с помощью самопротравливающего, самоадгезивного композитного цемента (RelyX Unicem [3M ESPE]), после чего была проведена минимальная корректировка окклюзионных контактов.

Пациент остался доволен полученным результатом, позволяющим обеспечить адекватную гигиену полости рта, и надеется, что новая реставрация прослужит ему в течение многих лет (Рис. 15 и 16).


 
Рис. 15. Идеальное краевое прилегание окончательной реставрации
Рис. 15. Идеальное краевое прилегание окончательной реставрации
 
Рис. 16. После установки окончательной реставрации была проведена минимальная корректировка окклюзионных контактов
Рис. 16. После установки окончательной реставрации была проведена минимальная корректировка окклюзионных контактов

Заключение

Процесс предсказуемого лечения начинается с протокола полного обследования и продолжается в постоянной взаимосвязи с зуботехнической лабораторией. По завершению данного процесса пациент получает идеальный долгосрочный функциональный и эстетический результат протезирования, обеспечивающий здоровое состояние десневой ткани.

На этапе изготовления окончательной реставрации важным моментом является точная регистрация прикуса. Использование более жесткого регистрационного материала, обрезанного соответствующим образом для регистрации прикуса в области только одного квадранта, упрощает зубному технику работу с моделями в артикуляторе и последующее изготовление окончательной реставрации. Достаточная окклюзионная и аксиальная редукция естественных зубов на этапе препарирования позволяет квалифицированному зубному технику изготовить высокоэстетичные реставрации, для которых впоследствии необходима минимальная окклюзионная корректировка. Точность результатов на всех этапах процесса изготовления ортопедической конструкции не только сокращает время ее установки в полости рта, но и повышает степень удовлетворенности пациента и его доверия к стоматологуортопеду и всей стоматологической команде.

Выражение благодарности

Автор выражает свою признательность Рику Зоннтагу, RDT (4 Points Dental De signs, Сент-Питерсберг, Флорида) за изготовление реставрации в данном клиническом случае. Предоставление информации с разрешения д-ра Скотта.

Об авторе

Д-р Джефф Скотт закончил стоматологический факультет Университета Кентукки и прошел практику в медицинском колледже в Стоматологической школе Джорджии. Являлся владельцем частной ортопедической практики в Форт-Майерс, Флорида, до того, как стал одним из партнеров Международного центра комплексной стоматологии совместно с Гленном Дюпоном, Виттом Вилкерсоном, Кеном Грандсетом и Кимом Даксеном в Сент-Питерсберге, Флорида. Д-р Скотт читает лекции на национальном уровне по ортопедической и косметической стоматологии, на практике внедряет принципы комплексной стоматологии. Является членом Американской академии реставрационной стоматологии, Американской академии косметической стоматологии, Американской стоматологической ассоциации и Стоматологической ассоциации Флориды. Д-р Скотт также является членом Международной коллегии стоматологов и преподавателем Академии им. Доусона в Сент-Питерсберге.

Перевод – Татьяны Соломенниковой

Список литературы:
1. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent. 2005;94:10 92.
2. Dawson PE. Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Occlusal Problems. 2nd ed. St Louis, Mo: Mosby; 1989.
3. Okeson JP. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. 6th ed. St. Louis, Mo: Mosby Elsevier; 2008.
4. Adams DC. Articulators: should we accept the status quo? A doctortechnician liaison’s perspective. Dent Today. 2006;25:56, 58-59.
5. Shillingburg HT Jr, Hobo S, Whitsett LD, et al. Fundamentals of Fixed Prosthodontics. 3rd ed. Chicago, Ill: Quintessence Publishing; 1997.
6. Dawson PE. Functional Occlusion: From TMJ to Smile Design. St. Louis, Mo: Mosby; 2007.
7. McKee JR. Comparing condylar position repeatabil ity for standardized versus nonstandardized meth ods of achieving centric relation. J Prosthet Dent. 1997;77:280 284.
8. Vasquez D, Vasquez B. Partnering for success. Doc member of the Dawson Academy in St. tor/technician communication. Dent Today. Petersburg. He can be reached at (727) 821 2003;22:112 114,116 117. 4433 or jscott@icfcd.com.
9. Small BW. Laboratory communication for restora tive excellence. Gen Dent. 2006;54:86 87.
10. Sonntag R. First Look Versus CAD/CAM. J Dent Tech. 2008;25(4). interest.

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet