ФГУ "Центральный научно-исследовательский интститут стоматологиии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий"
УСТРАНЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ НАРУЖНОГО НОСА С ПРИМЕНЕНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ СИЛИКОНА.
Новая медицинская технология.
Москва – 2008
Организация-разработчик: ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий».
Авторы: д.м.н., проф. Брусова Л.А., Гербова Л.В., к.м.н. Чкадуа Т.З., к.м.н. Жиденко А.Г., к.м.н. Карнаухова А.В., Саладунова Н.А.
Разработана новая хирургическая методика устранения деформаций спинки, концевого отдела, основания и перегородки носа с применением индивидуально смоделированных имплантатов из силикона.
Определены показания и противопоказания к применению метода.
Применение новой хирургической методики позволяет восстановить анатомические соотношения лица, а в ряде случаев восстановить носовое дыхание путем устранения «клапанного эффекта» в области хрящевого отдела носа, что способствует повышению качества жизни и восстановлению трудоспособности больных.
Метод предназначен для челюстно-лицевых хирургов и ЛОР-хирургов. Может быть использован в специализированных центрах и отделениях челюстно-лицевой хирургии и ЛОР-болезней.
Рецензенты: заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Института усовершенствования врачей ФГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава" докт. мед. наук, профессор Балин В.Н.; заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии ГОУ ВПО «ММА им. И.М. Сеченова Росздрава», докт. мед. наук, профессор Медведев Ю.А.
© ФГУ «ЦНИИС Росмедтехнологий», 2008.
ВВЕДЕНИЕ.
Одним из наиболее сложных и ответственных разделов восстановительной хирургии лица является осуществление реконструктивных и корригирующих операций, направленных на устранение деформаций носа. Наряду с ростом числа больных с врожденными и посттравматическими деформациями носа, дефектами после лечения онкологических заболеваний, в последние годы значительно увеличилось количество больных с последствиями неудачных эстетических операций. (Григорьянц А.Г., 2006).
Методы хирургического устранения деформаций носа представляют особый интерес, т.к. наличие деформации носа (в частности, его концевого отдела) приводит не только к косметическим недостаткам и психологическим проблемам, но и к серьезным функциональным нарушениям в виде затруднения носового дыхания. Таким образом, проблема применения различных материалов для устранения деформаций носа остаётся одной из актуальных тем. В настоящее время в челюстно-лицевой хирургии широко используются такие современные материалы, как ауто- и аллохрящевые трансплантаты, полиэтиленовые, полиметилметакрилатные, углеродсодержащие имплантаты, которые во многом позволяют решать задачи связанные с выбором тактики оперативного лечения данной категории больных (Потапов А.А. с соавт., 2003). Однако имеющиеся недостатки этих материалов, а также, зачастую, высокая стоимость трансплантатов и имплантатов, заставляют не только более разносторонне изучать показания и противопоказания к их использованию, но и проводить поиск новых материалов (Набиев Ф.Х. с соавт., 2006).
Проведённый анализ литературных данных показал, что в нашей стране и за рубежом накоплен большой экспериментальный и клинический опыт по применению различных имплантатов для замещения дефектов и деформаций черепно-челюстно-лицевой области. Общая оценка имплантационных материалов указывает на то, что среди них нет ни одного, который бы идеально отвечал всем требованиям к имплантатам, таким, как иммунологическая совместимость, хорошая способность к моделированию, а также постоянство формы и размера. Проблема контурной пластики лица является не полностью разрешенной на данном этапе, так как до сих пор, не смотря на достигнутые успехи, нет единого мнения в отношении преимуществ того или иного материала для имплантации в челюстно-лицевой области (Карнаухова А.В., 2006).
Применение полимерных материалов на основе силоксанов открыло новое перспективное направление в восстановительной хирургии лица. Результаты исследований показали, что силиконовые имплантаты биологически инертны, сохраняют эластичность, прочность, не рассасываются в тканях, не изменяют форму, и весь процесс приживления можно расценивать как нормальную реакцию заживления стерильной раны (Брусова Л.А. с соавт., 2007).
В данном контексте интересна предложенная методика оперативного лечения больных с деформациями спинки, концевого отдела, перегородки и основания носа с применением имплантатов из разработанной совместно с НИИ резиновых и латексных изделий силоксановой композиции. Хирургическое лечение пациентов с применением данной методики позволяет не только восстановить анатомические соотношения лица, но и создать оптимальные условия для нормализации носового дыхания, что способствует восстановлению социальной и психологической адаптации больных.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.
Показания:
1. Наличие деформации спинки, концевого отдела и/или перегородки и основания носа различной этиологии.
2. Наличие деформации спинки и/или концевого отдела носа без значительной деформации хрящевого отдела носа (эндоназальный метод).
3. Значительное укорочение и/или деформация кожной части перегородки носа («открытый» метод).
4. Значительная деформация хрящевой части концевого отдела носа(«открытый» метод).
5. Невозможность применения и/или отказ больного от оперативного лечения с применением других видов имплантатов или трансплантатов в данной эстетически важной зоне.
Противопоказания:
1. Срок менее 1 года с момента травмы или предыдущего оперативного вмешательства.
2. Наличие очагов скрытой инфекции (риногенных, одонтогенных, хронических вялотекущих воспалительных процессов в тканях в области предполагаемого ложа имплантата).
3. Сообщение ложа имплантата с внешней средой (повреждение слизистой оболочки полости носа, ротовой полости, околоносовых пазух).
4. Дефицит и/или рубцовая деформация кожи и/или слизистой оболочки в области предполагаемого ложа имплантата.
5. Психические заболевания в стадии обострения, выраженные психопатологические симптомы.
6. Тяжелое соматическое состояние больного, наличие хронических заболеваний внутренних органов в стадии обострения.
МАТЕРИАЛЬНО - ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.
Рентгенокомпьютерный томограф HiSpeed Family (фирма GE Yokogawa Medical Systems, GE Hangwei Medical Systems, Япония, Китай), рег. уд. МЗ РФ № 2000/285 от 30 июня 2000 года.
· Аппарат рентгеновский панорамный Planmeca Proline CC/EC (фирма Planmeca OY, Финляндия), рег. уд. ФС № 2004/1308 от 21 октября 2004 года.
· Набор имплантатов силиконовых для устранения деформаций лица (ФГУ «ЦНИИС Росздрава», Россия), рег. уд. № ФС 01032000/3729-06 от 18 декабря 2006 года.
· Комплект инструментов стоматологических (фирма Hu-Friedy Mfg. Co., Inc., США, ФРГ), рег. уд. ФС № 2005/1516 от 19 октября 2005 года.
ОПИСАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ.
Процесс лечения пациентов с деформациями спинки, концевого отдела и/или основания носа состоит из нескольких этапов.
1. Предоперационная подготовка.
· Уточнение жалоб больного и анамнеза заболевания.
· Оценка общего и местного статуса пациента.
· Фотографирование больного, снятие гипсовой диагностической маски.
· Рентгенологическое обследование: снимок черепа в прямой и боковой проекциях, по показаниям – проведение ортопантомографии, компьютерной томографии средней зоны лица пациента.
· Проведение клинических анализов крови, мочи.
· Консультация терапевта, анестезиолога.
· Обследование пациента смежными специалистами (ЛОР, психиатр)
· Оперативное вмешательство на рубцовоизмененных мягких тканях в области деформации с целью восполнения их дефицита.
· Лечение патологии околоносовых пазух при ее выявлении в процессе обследования.
· Моделирование воскового шаблона имплантата.
· Изготовление индивидуального силиконового имплантата.
· Стерилизация имплантата.
· Разметка границ имплантата на лице больного по восковому шаблону.
· Удаление волос и асептическая обработка носовых ходов.
2. Техника операции:
Хирургическое лечение пациентов с деформациями наружного носа проводится по 3 основным методикам, в зависимости от применяемого операционного доступа.
2.1. Методика операции при устранении деформации спинки и/или концевого отдела носа эндоназальным доступом.
Операция проводится в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом, проводимым по стандартной схеме или под местной анестезией (1 % раствор лидокаина, новокаина и т.п.). Лицо и шея больного дважды обрабатывается раствором спирта 70 %, носовые ходы асептически обрабатываются и тампонируются турундами, смоченными раствором антисептика. В области оперативного вмешательства прозводится гидропрепаровка мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина (0,25 мл 0,1% раствора на 200 мл физиологического раствора). При использовании местной анестезии физиологический раствор заменяется на раствор местного анестетика.
При проведении операции по данной методике используется операционный доступ со стороны носовой полости. Производится передний вестибулярный разрез (линия разреза проходит параллельно краю носового хода, отступив от него на 2 мм в глубину носовой полости) до начала медиальных ножек крыльных хрящей. Кроме того, может быть применен срединный вестибулярный разрез – по линии, проходящей параллельно краю носового хода в проекции середины латеральных ножек крыльных хрящей. Тупо и остро с помощью ножниц и распатора отслаивается кожа в области кончика, спинки и скатов носа шире заранее намеченных границ имплантата на 0,5-1 см, в зависимости от степени западения спинки носа. При необходимости значительного увеличения объема мягких тканей над имплантатом, отслойка может проводиться до подглазнично-щечных областей. В области носовых костей скальпелем выкраивается треугольный надкостничный лоскут для фиксации верхней части имплантата поднадкостнично. Производится гемостаз. Для облегчения введения имплантата в ложе ассистент приподнимает мягкие ткани крючком или распатором, а хирург вводит силиконовый имплантат, зафиксировав его прямым зажимом Бильрота. При качественной достаточной отслойке тканей наружного носа имплантат обычно без усилий помещается в ложе, фиксируясь в достаточно стабильном положении. При необходимости накладываются фиксирующие 1-2 шва между крыльными хрящами и концом имплантата рассасывающейся нитью 4/0 – 5/0. На разрезы в области слизистой оболочки - отдельные узловые швы мононитью 6/0. Устанавливаются 2 1/3 трубчатых дренажа. На спинку носа накладывается моделирующая гипсовая повязка. Носовые ходы рыхло тампонируются турундами с антисептической мазью (мазь Левомеколь, Синтомициновая эмульсия 10% и т.п.). Асептическая повязка на кончик носа.
2.2. Методика операции при устранении деформации спинки и/или концевого отдела носа «открытым» методом.
Операция проводится в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом, проводимым по стандартной схеме, или под местной анестезией (1 % раствор лидокаина, новокаина и т.п.). Лицо и шея больного дважды обрабатывается раствором спирта 70 %, носовые ходы асептически обрабатываются и тампонируются турундами, смоченными раствором антисептика. В области оперативного вмешательства прозводится гидропрепаровка мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина (0,25 мл 0,1% раствора на 200 мл физ. раствора). При использовании местной анестезии физиологический раствор заменяется на раствор местного анестетика.
При проведении операции по данной методике используется операционный доступ со стороны носовой полости. Производится передний вестибулярный разрез с V-образным переходом на кожную часть перегородки носа. Тупо и остро с помощью ножниц и распатора отслаивается кожа кончика, спинки и скатов носа шире заранее намеченных границ имплантата на 0,5-1 см, в зависимости от степени западения спинки носа. При необходимости значительного увеличения объема мягких тканей над имплантатом, отслойка может проводиться до подглазнично-щечных областей. В области носовых костей скальпелем выкраивается треугольный надкостничный лоскут для фиксации верхней части имплантата поднадкостнично. Производится гемостаз. Для облегчения введения имплантата в ложе ассистент приподнимает мягкие ткани крючком или распатором, а хирург вводит силиконовый имплантат, зафиксировав его прямым зажимом Бильрота. При необходимости накладываются фиксирующие 1-2 шва между крыльными хрящами и концом имплантата рассасывающейся нитью 4/0 – 5/0. Если после установления имплантата выявляется недостаток длины кожной части перегородки носа, то V-образный разрез переводится в Y-образный. Таким образом, кожная часть перегородки носа удлиняется на 0,3-0,5 см. На разрезы в области слизистой оболочки и кожной части перегороди носа накладываются отдельные узловые швы мононитью 6/0. Устанавливаются 2 1/3 трубчатых дренажа. На спинку носа накладывается моделирующая гипсовая повязка. Носовые ходы рыхло тампонируются турундами с антисептической мазью (мазь Левомеколь, Синтомициновая эмульсия 10% и т.п.). Асептическая повязка на кончик носа.
2.3. Методика операции при устранении деформации спинки и/или концевого отдела носа и основания носа в области грушевидного отверстия.
Операция проводится в условиях премедикации, под эндотрахеальным наркозом, проводимым по стандартной схеме. Лицо и шея больного дважды обрабатывается раствором спирта 70 %, носовые ходы асептически обрабатываются и тампонируются турундами, смоченными раствором антисептика. В области оперативного вмешательства прозводится гидропрепаровка мягких тканей физиологическим раствором с добавлением антибиотика широкого спектра действия и адреналина (0,25 мл 0,1% раствора на 200 мл физ. раствора).
Первым этапом оперативного лечения проводится формирование ложа для имплантата в области спинки и кончика носа «открытым» способом (описанным ранее).
Для устранения деформации в области основания носа используется доступ со стороны верхнего преддверия ротовой полости. На верхнюю губу накладываются две кетгутовые нити – держалки. Зубные ряды отграничиваются при помощи стерильных марлевых салфеток. Производится разрез слизистой оболочки в области верхней губы длиной 3-4 см, отступив от переходной складки верхнего преддверия полости рта на 1,5 см. Скальпелем, ориентированным под прямым углом к передней поверхности фронтального отдела верхней челюсти, рассекаются волокна круговой мышцы рта и надкостница. Распатором тупо отслаивается надкостница верхней челюсти в области основания грушевидного отверстия до перехода ее в дно полости носа, таким образом, формируется, ложе для силиконового имплантата. Далее тупоконечными ножницами формируется «туннель» между медиальными ножками крыльных хрящей для помещения между ними «стропилки» силиконового имплантата (отросток имплантата, восполняющий дефект или устраняющий деформацию четырехугольного хряща). Производится гемостаз. В области основания грушевидного отверстия устанавливается силиконовый имплантат, фиксируется к надкостнице верхней челюсти 4-5 отдельными узловыми швами рассасывающейся нитью 5/0 – 6/0. Рана ушивается послойно рассасывающейся нитью 5/0: отдельные узловые швы в шахматном порядке накладываются на круговую мышцу рта, затем на слизистую оболочку накладывается обвивной шов мононитью 5/0. В области концевого отдела носа между куполами крыльных хрящей накладываются отдельные узловые швы рассасывающейся нитью 5/0 с целью фиксации «стропилки», а также для разобщения ложа имплантатов в области спинки и основания носа.
Заключительным этапом операции является устранение деформации спинки и кончика носа силиконовым имплантатом по описанной ранее методике. В области концевого отдела носа устанавливаются 2 1/3 трубчатых дренажа. На спинку носа накладывается моделирующая гипсовая повязка. Носовые ходы рыхло тампонируются турундами с антисептической мазью (мазь Левомеколь, Синтомициновая эмульсия 10% и т.п.). На кончик носа накладывается асептическая повязка.
окончание материала см. здесь