Важные аспекты долговременной стабильности результатов лечения. Часть 2.

Стоматологические статьи
  • 14 мая 2009
  • 3619
Ортодонтия
Исследование

Третьи моляры

Трехмерное воздействие на прорезающиеся зубы

Этиология скученности на нижней челюсти в постпубертатный период как в случаях с лечением, так и без него, определяется многими факторами. Мезиально направленная сила является самой важной причиной поздно проявляющейся скученности нижних зубов в раннем подростковом периоде. Однако причины изменений в параметрах зубной дуги могут варьироваться от человека к человеку, и несколько факторов, действуя совместно или на разных стадиях, могут привести к скученности нижних зубов (таблица 2). Прямую причинно-следственную связь установить довольно сложно. В частности, неоднозначным вопросом является связь между прорезыванием третьего моляра и последующей скученностью на нижней челюсти. Причина неясности здесь состоит в невозможности нейтрализовать все влияющие факторы. Например, по результатам двух известных исследований, основанных на материалах «Сиэттлской группы», нельзя было утверждать, что третьи моляры оказывают существенное давление на мезиально расположенные к ним зубы, т.к. на представленных там иллюстрациях было видно расширение нормального расстояния между нижними клыками. В таких случаях следует ожидать рецидива скученности в области передних зубах независимо от третьих моляров. Более того, в этих исследованиях было незначительное количество случаев без удаления, в которых прорезались третьи моляры.

Более плодотворным был бы анализ воздействия прорезывающихся вторых и третьих моляров на направление прорезывания первых нижних моляров. Научные данные позволяют сделать вывод о том, что в норме первые нижние моляры прорезываются прямо вверх в мезиальном направлении (рис.14). Их появление идет одновременно с возникновением третьих моляров в полости рта.

Одно из недавних исследований индивидуальных и обобщенных типы прорезывания верхних резцов и первых моляров за длительный период времени у девушек от 9 до 25 лет, показало, что прорезывание зубов происходит вплоть до 25 лет и на этом еще не заканчивается. Ричардсон использовала цефалограммы с углом 60°, которые дают более надежное, чем латеральные снимки, наложение на любую из сторон нижней челюсти (рис.15 А, В). Выявилось, что мезиальное перемещение первых моляров значительно сокращается после удаления вторых моляров (рис.15 С). Также она показала, что в течение трех лет после прорезывания вторых моляров происходит существенное увеличение пространства МЗ вместе с движением вперед вторых моляров. Исследование проводилось на группе из 21 пациента с усиливавшейся скученностью нижних зубов. Группа сравнивалась с другой группой из 21 пациента, у которых не наблюдалось увеличения скученности за тот же период. Шварце (Schwarze), применяя фотографирование и компьютерный анализ перемещения зубов в трех плоскостях по отношению к третьим небным складкам, обнаружил, что мезиальное движение первых моляров уменьшается после удаления третьих моляров в возрасте от 12 до 22 лет (рис 16).

Прорезывание или удаление третьего нижнего моляра изменяет направление прорезывания нижних вторых и первых моляров. Если давление со стороны прорезывающегося третьего моляра меняет направление движения первого моляра в мезиальном направлении, и если резцы не перемещаются вперед на то же самое расстояние, то в результате возникает скученность в области передних нижних зубов. Конечно, кроме давления прорезывающегося третьего моляра, в случаях с удалением третьего (или второго) моляра могут играть роль и другие факторы. Например, могут произойти спонтанные изменения направления прорезывания моляров, если появилось больше свободного места в дистальных отделах зубной дуги.

Клинические выводы

• Раннее удаление нижних третьих (или вторых) моляров может привести к прорезыванию первых моляров в менее мезиальном положении.

• Зачатки нижних третьих моляров занимают место в зубной дуге. Если они удалены, это место, вероятно, можно использовать для дистального перемещения вторых нижних моляров при лечении без удаления.

• Современные исследования третьих моляров не позволяют сделать вывод о какой-либо связи между прорезыванием третьих моляров и увеличением скученности на нижней челюсти.

Увеличенный ретенционный период

Период ретенции

Анализ существующей литературы дает основание говорить о целесообразности применения у многих пациентов аппаратуры для ретенции в течение нескольких лет, а то и постоянно. Представляется также оправданным ношение ретейнера на нижних зубах вплоть до окончания их роста. Правда, существует немного научных исследований об эффектах длительной ретенции. Садовский с коллегами представили отчет об изучении долгосрочной стабильности результатов лечения в течение пяти лет после начала ретенции на небольшой выборке из 22 случаев без удаления, вылеченных одним и тем же врачом-ортодонтом. Все пациенты носили брекет-системы и затем лингвальные ретейнеры на нижней челюсти в течение, в среднем, 8 лет. Нижние передние сегменты демонстрировали относительно хорошее выравнивание (скученность не более 2,4 мм) в ходе контрольных осмотров долгое время спустя.

На основе большого массива данных о клинических следствиях черепно-лицевого развития можно сделать вывод, что для полной стабильности результатов период ретенции как у взрослых, так и у детей не должен иметь определенных рамок. Однако для лечебной практики в целом такой подход нельзя признать реалистичным. Вместо этого можно рекомендовать ретенцию у мужчин до достижения ими в среднем 24-26 лет и у женщин до 22-23 лет. Это предполагает, что на нижней челюсти ретейнер будет находиться, пока не разрешится ситуация с третьим моляром (рис.17).

Возрастные изменения в зубных дугах не прекращаются с наступлением взрослого состояния. Изучение позднего челюстно-лицевого роста показывают, что зубы продолжают прорезываться даже после 30 лет. Можно признать нормальным физиологическим феноменом сокращение длины и ширины зубной дуги, сопровождающееся появлением скученности, которое может происходить у пациентов на третьем десятке лет и старше в случаях с лечением и без него. Без долговременной ретенции появление скученности в передних отделах можно рассматривать как нормальное явление роста у пациентов подросткового и молодого возраста. Фактически, медленные постепенные изменения есть естественная общая характеристика всех типов зубных рядов – будь то пролеченная аномалия прикуса, невылеченная аномалия или нормальные здоровые зубы. Если эстетические или функциональные аномалии становятся неприемлемым для отдельно взятого пациента, то с этими недостатками либо мирятся, либо их исправляют. Современное развитие эстетических потребностей, связанных со стандартами, которые несет телевидение и другие СМИ, приводит к нежеланию пациентов мириться с рецидивами и нежелательными изменениями после ортодонтического лечения.


 

Поскольку продолжительное ношение несъемных ретейнеров требует тщательного контроля врача, из практических соображений постоянное использование ретейнеров целесообразно применять для небольшого числа пациентов. Постоянная ретенция показана в первую очередь при расширении (особенно на нижней челюсти), закрытии трем, выраженных диастемах, а также сильно ротированных зубах у взрослых. Кроме того, могут потребовать постоянной ретенции случаи с заболеванием пародонта с сильным повреждением мягких тканей, поскольку теряется стабилизирующая сила пародонта, противостоящая язычно-губным силам. Небольшое сокращение длины зубной дуги после ретенции можно принять как норму, что обычно не связано с развитием кариеса или заболеваний пародонта.

Несъемные ретейнеры

При любых вариантах длительной ретенции важно использовать простые, надежные и гигиенические процедуры. Чаще всего для подростков и многих взрослых пациентов я применяю жесткую проволоку на нижние зубы, установленную только на клыки, в сочетании со съемной пластинкой наверху. Наилучшим вариантом для нижней челюсти мне кажутся ретейнеры 3-3 третьего поколения из нержавеющей стали круглого сечения .032" или из позолоченной проволоки .030", обработанные пескоструем на концах для лучшей микроретенции и установленные на композитный адгезив (рис.19, 20). Такие ретейнеры не только надежны, просты в установке и гигиеничны, но и более безопасны по сравнению с теми, которые крепятся на все шесть передних нижних зубов. Пациент немедленно замечает, что ретейнер неплотно прилегает, если он установлен только на клыки. Тогда пациент может попросить о повторной установке, и сам может снять ретейнер при необходимости.

С начала 1994 года в моей практике показатель отклеивания ретейнеров составил лишь 8.4%. Было использовано 107 стальных ретейнеров 3-3 третьего поколения, период наблюдения – от 1.9 до 3.7 лет. При использовании модели с золотым покрытием из 87 ретейнеров отклеилось только 2.3 %. В самом начале возникали проблемы с коррозией из-за негерметичности позолоты на микроуровне, которые были решены за счет дополнительной обработки пескоструем части проволоки, выходящей за область применения композита (рис.20 C,D).

Тонкую гибкую спиральную дугу (FSW) нет особой необходимости закреплять на каждом из передних нижних зубов. К тому же есть риск того, что пациент при ношении долгое время такого ретейнера не сможет заметить его отклеивание. И все же ретейнеры FSW весьма полезны при целом ряде показаний, как на верхней, так и на нижней челюсти (таблица 3). С 1986 года моей излюбленной дугой FSW была пяти-прядевая проволока .0215" из нержавеющей стали. С 1995 года я использую ее позолоченный вариант (рис.1,21), за все это время произошло только 4 отклеивания (в бондинге было задействовано 326 зубов у 73 пациентов).

 

 

 

Клинические выводы

С теоретической точки зрения, пролонгированная ретенция показана подросткам для противодействия эффектам роста в постпубертатный период, по крайней мере, до момента, когда будет решен вопрос с третьими молярами. Для большинства случаев ретенции нижних зубов у детей и у многих взрослых дугу 3-3 третьего поколения использовать предпочтительнее, чем ретейнер с бондингом на все шесть нижних передних зубов. Такой тип ретейнеров, который устанавливается на все зубы в выбранном сегменте, обычно лучше использовать на верхней челюсти.

 

Заключение

Появление значительной дизокклюзии после ортодонтического лечения возможно по следующим причинам:

• Незавершенная коррекция некоторых деталей при начальном лечении аномалии прикуса;

• Рецидивы вследствие случайного или запланированного фронтального расширения, возобновление вредных привычек, неправильная ретенция, неблагоприятный тип челюстно-лицевого роста, действие языка и лицевой мускулатуры, дисбаланс между положением нижней челюсти и силами окклюзии или действием прорезывающихся зубов, и др.;

• Нормальный постпубертатный рост и изменение соотношения, характеристик нижней и верхней зубной дуги после ретенции;

Случаи, при лечении которых были достигнуты превосходные результаты, явно демонстрируют лучшую стабильность по сравнению с теми случаями, которые не были доведены до полной коррекции или в которых в ходе лечение произошло расширение челюсти (фронтальное или латеральное). Ключевые способы достижения долгосрочной стабильности результатов таковы:

• Полная коррекция всех ротаций; сравнивайте результаты с первоначальными моделями, используя внутриротовое зеркало для верхних зубов;

• Избегайте даже небольшого расширения расстояния между клыками на нижней челюсти, ориентируясь на изначальную форму зубной дуги;

• Обеспечьте небольшой угол наклона между резцами для получения правильного торка верхних резцов, что одновременно снизит риск вертикальных рецидивов после коррекции глубокого прикуса. Поэтому, в случае такой необходимости, удаляйте нижние вторые, а не первые премоляры.

• Применяйте длительную ретенцию с несъемными ретейнерами у подростков и взрослых пациентов.

У меня нет возможности рассмотреть остальные аспекты стабильности лечения, в том числе сагиттальный рецидив при лечении нарушений прикуса II и III класса, вертикальный рецидив при лечении открытого прикуса, а также гнатологические факторы.

Что касается сагиттальных изменений, то проклинация нижних резцов в ходе лечения (если только изначально этот сегмент не находился в лингвальном положении) может привести к лингвальному наклону и скученности. Аналогично, мала вероятность того, что после ретенции можно сохранить увеличенные при лечении размеры нижней зубной дуги. Ротовое дыхание и слабое давление губ также оказывают влияние на положение зубов и могут иметь влияние на скелетное строение. Ортодонта вряд ли можно обвинить в неудаче при попытке коррекции открытого прикуса у пациента с нервно-мышечной дисфункцией. Достижение нормального прикуса у таких пациентов невозможно без хирургического вмешательства.

 

Статья предоставлена компанией "Денталкомплекс"

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet