Возможность комбинировать

Jens Festerling

Эстетически идеальное протезирование неполного зубного ряда с помощью дорогостоящих реставраций с опорой на имплантаты в последние годы получило очень широкое распространение: ни один пациент с необходимостью комплексной санации и закрытия протяженных дефектов зубного ряда не покидает клинику пока не получит соответствующее предложение. Однако, всегда ли нужны именно имплантаты? Зубной техник-мастер Jens Festerling демонстрирует альтернативный вариант для пациентов, которые не хотят бездумно тратить деньги, но понимают ценность эстетически привлекательного решения.

В эпоху высокой прозрачности затрат и вполне понятного желания пациентов обеспечить их максимальную эффективность появился спрос на альтернативные варианты, которые по функциональным, эстетическим и другим важным аспектам не уступают реставрациям с опорой на имплантаты. Классические протезы с цельнолитым базисом и фиксацией, например, на телескопических коронках из металла все больше и больше теряют свое значение для лаборатории, поскольку, в том числе и при изготовлении частичных протезов, практикующие специалисты предпочитают использовать достижения CAD/CAM-технологий и сопутствующие им цифровые возможности.

Случай из практики демонстрирует путь, который позволяет использовать возможности CAD/CAM-технологий при изготовлении комбинированного частично съемного протеза в сочетании с современными материалами, такими как диоксид циркония, высококачественные облицовочные материалы и высокоэстетичные искусственные зубы – и при этом оставаться доступным для социальных пациентов.

Исходная ситуация и планирование

У 45-летней пациентки в верхней челюсти уже много лет был установлен мостовидный протез для передних зубов 13–23, металлокерамические коронки и мостовидный протез для жевательных зубов. После утраты опорного зуба 13 лечащий стоматолог удалил коронку и всю реставрацию для передних зубов. Оставшиеся коронки и мостовидный протез для жевательных зубов выполняют функцию временных реставраций и используются в качестве опоры для фиксации кламмерного протеза – эстетически неудовлетворительное решение (рис. 1 и 2).

Рис. 1. Исходная ситуация: протез с фиксацией кламмерами на металлокерамических коронках

Рис. 2. Металлокерамические коронки и мостовидный протез в области жевательных зубов. Уже по эстетическим причинам изготовление мостовидного протеза для закрытия включенного дефекта в области передних зубов нецелесообразно

Стоматолог и пациентка приняли решение изготовить комбинированную съемную реставрацию с опорой на телескопические коронки. Помимо хорошего распределения жевательных усилий на опорные зубы, реставрации с опорой на телескопы хорошо фиксируются. Несъемный вариант с опорой на имплантаты, хотя и обеспечил бы пациентке еще более высокий комфорт при эксплуатации, однако стоит больше, чем она готова заплатить.

Очевидное преимущество: диоксид циркония и гальванопластика

Для изготовления первичных телескопов мы решили использовать диоксид циркония (ДЦ). По сравнению со стандартным решением, то есть металлическими телескопами, ДЦ материал обеспечивает ощутимые эстетические преимущества. Светлый базовый цвет и окрашивание в цвет зубов не только улучшает интеграцию телескопов в полости рта, но и помогает пациентке гораздо лучше адаптироваться к реставрации, поскольку коронки не настолько сильно воспринимаются как инородное тело. То есть не возникает эффект демаскировки, характерный для первичных телескопов из металла.

Кроме того, первичные телескопы из ДЦ обладают несомненными преимуществами и для пародонта: биосовместимость ДЦ снижает опасность возникновения раздражения тканей, способствует более плотному прилеганию десен к кромкам коронок и обеспечивает хороший прогноз долговечности.

Сочетание первичных коронок из ДЦ и гальванических вторичных коронок является чрезвычайно целесообразным и с точки зрения прочности фиксации реставрации: в то время как у металлических двойных коронок плотность фрикционного контакта во многих случаях уменьшается и корректируется только с большим трудом, при сочетании ДЦ и техники гальванопластики уже в процессе изготовления между внутренней и внешней деталью образуется определенный зазор, который заполняется слюной, что обеспечивает скольжение практически без трения, а, следовательно, и абразивного износа.

Первичные детали, регистрация прикуса и изготовление слепка с телескопами

После препарирования и определения цвета зубов в клинике (рис. 3) в лаборатории изготавливаются первичные телескопы из диоксида циркония (рис. 4). Вместе с индивидуальной слепочной ложкой они отправляются в клинику для примерки. Там осуществляется примерка первичных деталей в полости рта и определение взаимного расположения челюстей, после чего коронки фиксируются в слепке. С помощью слепка в лаборатории изготавливается рабочая модель. Зубной техник переносит позицию телескопов в полости рта на фрезерный цоколь, фрезерует первичные коронки и доводит их до полной готовности.

Рис. 3. После препарирования с помощью цветовой шкалы VITA 3D-MASTER определяется цвет зубов нижней челюсти

Рис. 4. Готовые фрезерованные и окрашенные первичные телескопы

На отполированных первичных коронках методом гальванопластики изготавливаются внешние телескопы (рис. 5). Затем, осуществляется моделирование склеиваемой третичной конструкции с поперечным соединительным элементом (рис. 6).

Рис. 5. Первичные телескопы с гальваническими вторичными колпачками

Рис. 6. Готовая третичная конструкция припасовывается на рабочей модели

Мультифункциональный протез для немедленной фиксации

На этом этапе рекомендуется изготовить, так называемый, временный протез. Он изготавливается с использованием компьютерных технологий и не имеет ничего общего со своим кламмерным предшественником из прошлого.

Изготовление временного протеза осуществляется в два этапа. На первом этапе сканируется распиленная модель с установленными первичными телескопами. На основе результатов сканирования на компьютере моделируется структура протеза. Библиотека зубов программного обеспечения содержит подходящие передние зубы, которые планируется использовать и для постоянной реставрации. Протез шлифуется из выбранной стандартной заготовки на автоматизированном оборудовании. На втором этапе для обеспечения опоры на слизистую оболочку и стабилизации протеза во время эксплуатации его базовая поверхность, как и у «нормального» частичного протеза, облицовывается розовым полимерным материалом (рис. 7).

Рис. 7. Временный протез выполняет функцию временной реставрации и трансферного шаблона для фиксации первичных телескопов

Кроме выполнения функций временной реставрации, этот протез используется в качестве трансферного шаблона для контроля направления сдвига и вспомогательного приспособления для цементирования первичных телескопов. Эти операции проводятся стоматологом в рамках одного посещения (рис. 8).

Рис. 8. Первичные телескопы после цементирования: временный протез используется в качестве вспомогательного приспособления для их фиксации

Преимущества для пациентки: зубной ряд временно реставрирован, она может спокойно привыкать к форме зубов и сообщить зубному технику свои отзывы и пожелания для изготовления постоянной реставрации. Кроме того, после завершения лечения у нее остается хорошо сидящий протез на замену.

Преимущества для стоматолога: в рамках следующего посещения ему нужно проделать гораздо меньше работы и он может сэкономить много времени.

Пассивное, без напряжений, склеивание с третичной структурой

В клинике в ходе следующего посещения на цементированных первичных деталях фиксируются гальванические коронки, поверх них устанавливается третичная конструкция и осуществляется ее склеивание с вторичными деталями непосредственно в полости рта (рис. 9). Прикус регистрируется с помощью полимерных ограничителей, установленных на металлическом каркасе. После отверждения клея третичная конструкция вместе с вклеенными гальваническими вторичными телескопами удаляется и в полости рта снова фиксируется временная реставрация.

Рис. 9. Примерка металлического каркаса после фиксации внешних телескопов. Для регистрации прикуса используются полимерные ограничители

Комбинация облицовочных материалов и искусственных зубов

Особенно при изготовлении комбинированных работ как в описываемом случае согласование цвета облицовки и стандартных искусственных зубов часто становится очень сложной задачей. Применение различных материалов в большинстве случаев не приводит к достижению желаемого результата. На практике и в описываемом случае хорошо зарекомендовало себя сочетание согласованных друг с другом по цвету искусственных зубов VITA PHYSIODENS (рис. 10) и светоотверждаемого облицовочного композита VITA VM LC (рис. 11). Особенным преимуществом для потребителя является слоевое строение зубов: они выглядят очень естественно и по своей структуре очень близки к облицованным реставрациям. Индивидуальная структура поверхности еще больше подчеркивает естественный внешний вид зубов.

Рис. 10. Передние зубы VITA PHYSIODENS: сверху не шлифованные, снизу сошлифованные для описываемого случая

Рис. 11. Массы VITA VM LC, которые были использованы для облицовки телескопической реставрации; по цвету они согласованы с искусственными зубами

Облицовка с помощью VITA VM LC

После пескоструйной обработки, очистки и обработки поверхности каркаса праймером, на нее наносится, так называемый, Pre Opaque, очень текучий дополнительный компонент, который повышает прочность соединения между металлическим каркасом и облицовочными материалами (рис. 12). Он отверждается также и в теневых зонах, куда свет полимеризационной лампы проникает с большим трудом.

Рис. 12. Металлический каркас с вклеенными вторичными телескопами и подготовленный к облицовке с помощью Pre Opaque

Для полноценной полимеризации опаковой массы чрезвычайно важно наносить ее тонким слоем. В большинстве случаев достаточно двух слоев. Первый слой не полностью закрывает металл (рис. 13), это происходит только после нанесения второго слоя (рис. 14). Только таким образом можно гарантировать, что УФ-свет полимеризационной лампы проникнет на необходимую глубину и масса полностью отвердится.

Рис. 13. Не покрывающий первый опаковый слой (сегмент в области зубов 24–26)

Рис. 14. Покрывающий второй опаковый слой

Последовательность облицовки и используемые массы:

  • На шейки зубов тонким слоем наносится Chroma Plus CP2 (бежевый), очень интенсивно окрашенная масса, которая подчеркивает цвет пришеечной области (рис. 15). 
  • Для повышения интенсивности базового цвета в дентиновой области наносится масса Effect Liner EL4 (желтый). Эта масса повышает глубину облицовки, особенно в области жевательной поверхности. 
  • Форма зубов восстанавливается массой Base Dentine подходящего цвета и затем дополняется эмалевой массой (ENL) (рис. 16).

Рис. 15. В пришеечной области наносится масса Chroma Plus

Рис. 16. Облицовка в частично полимеризованом состоянии перед финишной обработкой

Окончательное изготовление с VITA PHYSIODENS

После завершения облицовки (рис. 17 и 18) в области передних зубов припасовываются искусственные зубы, которые были выбраны из библиотеки зубов еще на этапе моделирования временного протеза, и фиксируются на каркасе с помощью материала холодного отверждения VITA VM CC (рис. 19 и 20).

Рис. 17. Полностью облицованная жевательная поверхность зубов во втором квадранте (сегмент в области зубов 24–26)

Рис. 18. Облицовка со стороны вестибулярной поверхности смачивается жидкостью для оценки цвета

Рис. 19. Передние зубы верхней челюсти, зафиксированные на третичной конструкции с помощью полимерного материала VITA VM CC холодного отверждения

Рис. 20. Передние зубы верхней челюсти перед изготовлением полимерного базиса. Зубы выглядят слишком длинными

В ходе примерки готовой работы выясняется, что при улыбке пациентка открывает передние зубы верхней челюсти вплоть до шеек. Решением проблемы является полимерный базис в области передних зубов, который оптически делает их короче (рис. 21). После финишной коррекции и полирования реставрация полностью готова (рис. 22). В ходе примерки реставрации становится очевидно, что полимерный базис нужно продлить и на область жевательных зубов (рис. 23).

Рис. 21. Передние зубы верхней челюсти: изготовленный полимерный базис укорачивает зубы в пришеечной области

Рис. 22. Готовая реставрация с поперечным соединительным элементом на модели

Рис. 23. Готовая реставрация in situ. По оптическим причинам полимерный базис был расширен и на телескопы в области жевательных зубов 24/26

На заключительном снимке зрителю улыбается счастливая пациентка: форма, цвет и расположение зубов гармонично сочетается с лицом пациентки и подчеркивают ее улыбку (рис. 24). Члены ее семьи также отметили, что ее новые зубы совершенно не выглядят как искусственный протез.

Рис. 24. Результат: новая реставрация выглядит очень естественно. Форма и цвет зубов соответствуют типу и возрасту пациентки 

Резюме

Телескопические реставрации, которые объединяют несъемные и съемные элементы, представляют собой форму протезирования, которая по своему качеству ничем не уступает гораздо более дорогим реставрациям с опорой на имплантаты. Они хорошо фиксируются и при использовании согласованных друг с другом искусственных зубов и облицовочных материалов позволяют добиваться высококачественного эстетического результата. Применение окрашенного диоксида циркония для изготовления первичных коронок по сравнению с металлом имеет значительные – и также отчетливо видимые преимущества. Благодаря окрашиванию в цвет зубов при снятии внешней конструкции реставрации отсутствует, так называемый, демаскирующий эффект, кроме того в сочетании с гальваническими вторичными телескопами диоксид циркония образует пару, которая практически не изнашивается.

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet