Взаимодействие врача и зубного техника при эстетической реставрации зубов. Часть 3

III. Клинические примеры эстетической реставрации зубов пациентов цельно-керамическими коронками и микропротезами

Ниже в форме удобного атласа представлены клинические примеры эстетической реставрации зубов пациентов цельнокерамическими коронками и микропротезами, изготовленными в соответствии с описанной выше концепцией контактов врача с зубным техником на стоматологическом приеме.

Клинический пример № 1

В клинику обратилась молодая девушка с неправильным расположением верхних передних резцов по отношению к остальным зубам и скученностью передних зубов верхней челюсти. Девушка попросила, чтобы ей исправили положение зубов в зубном ряду и улучшили их цвет. До поступления к нам, девушка проходила лечение в другой клинике, где ей были запломбированы корневые каналы верхних передних зубов и уста-новлены опорные штифтовые вкладки. Тем не менее, поскольку конечной целью лечения являлось исправление неправильного положения зубов в зубном ряду, при первом же стоматологическом осмотре в нашей клинике мы пришли к выводу, что направление опорных вкладок, установленных пациентке на центральные резцы, является далеко не идеальным. Было решено: удалить некачественные вкладки, установить пациентке новые опорные вкладки и изготовить цельнокерамические реставрации. Для изготовления реставраций была выбрана керамическая масса расцветки А1. На рис. 29–33 представлено пять фотографий из числа тех, которые врач-ортопед отослал в зуботехническую лабораторию по заданию зубного техника.

                            Рис 29                                                                                     Рис 30

Рис. 29. Первый осмотр. Вид зубов пациентки со стороны поверхности окклюзии. Полости, наблюдаемые на фотографии, соответствуют расположению опорных штифтовых вкладок. Оба центральных резца развернуты к губной поверхности, поэтому при существующем препарировании зубов идеальный эстетический результат не может быть достигнут.

Рис. 30. Рентгенограмма, снятая во время первого стоматологического осмотра. Врач-ортопед пришел к выводу, что удалить опорные металлические штифтовые вкладки у боковых резцов будет невозможно, однако можно попытаться сделать незаметным их выступание со стороны вестибулярной поверхности.

                                Рис 31                                                                             Рис 32

Рис. 31. Поскольку отклонение клыков от нормального положении незначительно, нужно улучшить только их цвет, не меняя форму. Сначала было запланировано поставить Ф.М.В. на все передние зубы, включая клыки.

Рис. 32. Соотношение между формой губ и зубами пациентки. Скученность передних зубов серьезно нарушает эстетический вид пациентки.

                                  Рис 33                                                                           Рис 34

Рис. 33. Боковой вид зубов пациентки во время первого стоматологического осмотра. Из-за скученности зубов анатомические контуры десен выглядят неэстетично. Есть опасение, что при использовании металлокерамики могут возникнуть проблемы, связанные с точностью передачи цвета натуральных зубов пациентки.

Рис. 34. В качестве опорных штифтов было намечено использовать композитные штифты, упрочненные стекловолокном. В нашей клинике пациентке были удалены литые металлические опорные вкладки у тех зубов, где это было возможно, и, поскольку было запланировано детальное воспроизведение анатомических особенностей строения натуральных зубов пациентки, в том числе, мамелонов, для реставрации были выбраны композитно-стекловолоконные штифты, обладающие достаточно высоким модулем упругости. На фотографии представлен набор, из которого были выбраны штифты размера 4, наиболее близко совпадающие по диаметру с размером корневых каналов зубов пациентки. Штифты были предварительно покрыты силаном (силанированы) для улучшения прочности адгезии к твердым тканям зуба (эти штифты появились на рынке Японии впервые).

                                    Рис 35                                                                           Рис 36

Рис. 35. Проверка правильности направления композитно-стекловолоконных штифтов. В частности, особое внимание должно быть уделено двум центральным резцам: поскольку для них были выбраны слишком крупные штифты, потребуется коррекция этих штифтов со стороны язычной поверхности.

Рис. 36. Готовые культевые вкладки для центральных резцов и клыков. Культевая часть вкладок была сформирована из полимерного гибридного композита Estenia (с нанесением по окружности опакового материала DC). Для моделирования в области нанесения опаковой массы, а также по всей поверхности культи был выбран дентин Estenia расцветки DA1. Для покрытия в области линии границ культевой вкладки использовали эмаль расцветки Е1.

                                  Рис 37                                                                              Рис 38

Рис. 37. Фотография, культевых вкладок, представленных на рис. 36, снятая в проходящем свете. Вкладки кажутся достаточно прозрачными, благодаря чему будущие цельнокерамические коронки сохранят цветопроницаемость и будут выглядеть более привлекательными с эстетической точки зрения.

Рис. 38. Система цемента для фиксации культевых вкладок (Панавиа F-цемент): праймер ED для нанесения на твердые ткани зуба; силан для покрытия штифтов; цемент, который будет находиться между этими двумя веществами.

                                        Рис 39                                                                              Рис 40

Рис. 39. Процедура фиксации культевой вкладки в области клыка. Вкладка сформирована на композитно-стекловолоконном штифте (для фиксации использован цемент Панавиа F/Браун (относящийся к коричневой группе расцветок).

Рис. 40. Фиксация культевых вкладок в области центральных резцов. Обратите внимание на то, как изменились положение и направление вкладок по сравнению с первоначальной ситуацией, представленной на рисунке 29.

                                   Рис 41                                                                               Рис 42

Рис. 41. Изготовленные по ранее упомянутой диагностической модели временные акриловые зубные протезы в полости рта пациентки. При необходимости их можно снять для того, чтобы примерить фарфоровые коронки. В качестве ориентиров можно пользоваться границами препарирования клыков.

Рис. 42. Вид опорных зубов после препарирования и процедура оценки их цвета и подбора расцветки керамики. Обратите внимание на то, что установленные в другой клинике металлические культевые вкладки, сохраненные в обоих боковых резцах, незаметны со стороны вестибулярной поверхности. Было запланировано сделать коронки для центральных и боковых резцов более светлыми, чем виниры для клыков, поэтому при подборе расцветки керамики для изготовления Ф.М.В. очень важно правильно оценить цвет клыков пациентки.

                                     Рис 43                                                                                Рис 44

Рис. 43. Цвет зубов пациентки оценивали непосредственно перед препарированием. Цвет зубов в верхнем правом квадранте соответствовал расцветке В3, но при переходе к левому квадранту окраска зубов становилась более яркой (светлой). Исходный цвет зубов пациентки, который оценивали по цвету передних зубов нижнего ряда, совпадал с расцветкой А2 (по крайней мере, по насыщенности цветом). Поскольку пациентка хотела иметь более светлые зубы, для нее была выбрана расцветка А1.

Рис. 44. Цельнокерамические каркасы коронок центральных и боковых резцов были изготовлены из керамики Procera. Толщина каркасов составляла приблизительно 0,4 мм.

                                     Рис 45                                                                                 Рис 46

Рис. 45. Фотография цельнокерамических каркасов из керамики Procera, снятые в проходящем свете.

Рис. 46. Огнеупорные модели, на которых будут изготовлены фарфоровые многослойные виниры для клыков. Вид после дегазации.

                                     Рис 47                                                                                Рис 48

Рис. 47. Стоматологический огнеупорный материал Nori-Vest Alumina, предназначенный для изготовления огнеупорных моделей. Этот огнеупорный материал был специально изобретен для работы с керамикой Серабьен. Его ТКЛР (коэффициент термического расширения) отличается от аналогичного показателя у обычного огнеупорного материала Nori-Vest, используемого для работы с керамикой ААА Норитакэ. Благодаря поддержке компании Норитаке, этот материал нынешней осенью поступил в продажу.

Рис. 48. Для работы с гипсовой моделью использовали разборную систему точной отливки моделей Accu-Tracв (Coltene/Whaledent). После изготовления огнеупорных моделей рабочая гипсовая модель возвращена в систему Accu-Tracв.

                                       Рис 49                                                                             Рис 50

Рис. 49. Для моделирования анатомической формы коронок была выбрана керамика Серабьен. Сначала керамические каркасы будущих коронок были помещены на огнеупорные модели и покрыты первым слоем экранирующей (маскирующей) керамической массы, представлявшей собой смесь разных расцветок керамики Серабьен. На первом этапе приготовления смеси опаковый дентин расцветки OBA1 смешали с базовым интенсивом расцветки SBA1 в соотношении:
2 части OBA1 к 1 части SBA1.
В полученную смесь добавили дентин расцветки А1В, и состав керамической массы стал выглядеть следующим образом:
[смесь SBA 1 + OBA 1] : A1B = 1 : 1

Рис. 50. Способ приготовления маскирующей (экранирующей) массы, которая будет использоваться для изготовления Ф.М.В. из керамики Серабьен. В выпускаемый в настоящее время набор керамики Серабьен не входит экранирующий (маскирующий) фарфор. Однако можно выбрать подходящий образец расцветки экранирующего фарфора (А1S) из набора керамики ААА Норитакэ (набора керамики для изготовления металлокерамических зубных протезов). Используя выбранную расцветку в качестве эталонного образца (ориентира), можно вручную, путем обычного смешивания, изготовить массу для моделирования экранирующего слоя из керамических масс, входящих в набор керамики Серабьен.

                                        Рис 51                                                                           Рис 52

Рис. 51. Вид обожженных реставраций, изготовленных для клинической ситуации, представленной на рис. 29. Для изготовления каркасов виниров потребуется 2 - 3 моделирования с последующими обжигами.

Рис. 52. Нанесение дентиновой массы А1В. Цвет готовой реставрации должен соответствовать расцветке А1, поэтому всю поверхность коронок покрывают умеренным (достаточным, но не избыточным) количеством дентиновой массы. При изготовлении Ф.М.В. моделируют преувеличенный анатомический контур с расчетом на усадку материала при обжиге.

                                          Рис 53                                                                            Рис 54

Рис. 53. В режущей трети наносят дентиновую массу расцветки NW 0,5B в направлении от режущего края к центру и формируют зубчатый рельеф по режущему краю. На этом же этапе, зубной техник, руководствуясь фотографией, проводит одновременную коррекцию ширины всех моделируемых зубов реставрируемого ряда. Для обеспечения гармонического равновесия увеличивают ширину клыков путем нанесения дополнительных порций фарфоровой массы на дистальные участки. Ширина коронок может оказаться чрезмерной, но ее коррекцию можно произвести на завершающем этапе изготовления реставрации.

Рис. 54. Нанесение эмалевой массы Е1. Хотя в инструкции указано, что дентину А1 соответствует эмаль Е2, в данном случае была использована эмаль Е1, поскольку она является более яркой.

                                       Рис 55                                                                              Рис 56

Рис. 55. Нанесение прозрачной массы (люстрового фарфора). Для распределения чередующихся полос в области режущего края были использованы три прозрачные массы: люстровый фарфор LT0, обладающий самой высокой прозрачностью, менее прозрачная кремовая эмаль и обычная эмалевая масса Е1.

Рис. 56. На завершающем этапе моделирования режущего края был нанесен люстровый фарфор расцветки LT1.

                                           Рис 57                                                                             Рис 58

Рис. 57. Последний обжиг реставраций. Перед обжигом форма коронок и виниров была уточнена путем нанесения дополнительных порций фарфоровой массы.

Рис. 58. Вид коронок и виниров после выхода из печи из последнего обжига. Обжиг коронок проводили на огнеупорных моделях, изготовленных из стоматологического огнеупорного материала Nori-Vest Alumina. Виниры, представленные на рисунке 27, были изготовлены на огнеупорных моделях из того же самого материала.

                                      Рис 59                                                                              Рис 60

Рис. 59. Вид реставраций после уточнения их анатомической формы.

Рис. 60. Уточнение формы клыков и их коррекция по ширине для создания гармонического равновесия между реставрацией и остальными зубами. Фотография была снята через неделю после постоянной фиксации коронок и виниров. Для фиксации коронок был использован относительно прозрачный цемент DC универсал, а виниры были установлены на адгезивный цемент LC/Light (оба материала выпускает фирма Курарэ Медикал).

                                        Рис 61                                                                             Рис 62

Рис. 61. Вид коронок и виниров во рту пациентки через 2 недели после постоянной фиксации. Сравнительная оценка, проводимая для выяснения, совпадает ли цвет установленных реставраций с выбранными расцветками и первоначальными замыслами врача-ортопеда, техника и пациентки.

Рис. 62. То же, вид слева.

                                      Рис 63                                                                               Рис 64

Рис. 63. То же, вид справа.

Рис. 64. Вид реставраций со стороны прикуса. Проверка положения культевых вкладок, созданных на стекловолоконных композитных штифтах; особое внимание было обращено на клыки.

Рис. 65. Гармоничное соотношение между формой губ и зубами пациентки. В настоящее время проводится домашнее отбеливание первых премоляров, которые отличаются по цвету от более светлых коронок и виниров.