Взаимосвязь между заболеваниями пародонта и эндодонтической патологией. Часть1

В настоящее время в литературе не много сведений о диагностики и лечении комбинированных эндодонтических и пародонтологических патологий. Изданий освещающих эти проблемы мало и в основном они опубликованы на английском языке.

В связи с этим, из за отсутствия информации, на сегодняшний день многие врачи до сих пор лечат данную патологию «общепринятым» путём, назначая инъекции антибиотиков в преддверие полости рта. Этот способ лечения противоречит всем принципам антибиотикотерапии, не учитывает анатомо-физиологические особенности строения мягких тканей в этой области, способствует формированию устойчивой микрофлоры, развитию тяжёлых осложнений, дестабилизирует воспалительный процесс в периодонте, дезинформирует врача и пациента о предполагаемом исходе болезни.

Не претендуя на энциклопедическую полноту описания, я постарался осветить всего лишь маленький фрагмент темы, вызывающей интерес у практических врачей и которая по тем или иным причинам обычно «выпадает» из монографий и журнальных статей.

Заболевания тканей пародонта очень часто являются следствием или непосредственного распространения инфекции из корневого канала или прогрессированием воспаления десны в направлении верхушки корня и обычно поражают цемент, периодонтальную связку и альвеолярную кость. Заболевание пульпы может распространяться через апикальное отверстие и вовлекать периодонтальную связку. Воспалительный процесс приводит к замещению периодонтальной связки грануляционной тканью, обычно с сопутствующей резорбцией альвеолярной кости, цемента или дентина.

На современном уровне развития эндодонтии уже ни для кого ни секрет, что апикальное отверстие является не единственным отверстием, через которое пульпа сообщается с периодонтальной связкой. Латеральные каналы являются нормальным анатомическим образованием многих зубов, особенно в апикальной трети корня и в области разделения корней моляров. Поэтому в периодонтальной связке в местах выходов латеральных каналов развивается такая же воспалительная реакция, как и в области верхушки корня. Апикальная область при этом может поражаться или оставаться невовлеченной. Воспаление в области верхушки и местах выхода латеральных каналов может также распространяться вдоль латеральных поверхностей корня к верхушке альвеолярного отростка и в конечном счете поражать область разделения корней, связочный аппарат или все вместе.

Некротизированная ткань пульпы может вызывать и поддерживать воспаление в тканях периодонта не только через латеральные каналы, но и через дентинные канальцы. Таким образом, заболевание пульпы может оказывать прямое воспалительное влияние на ткани пародонта путем его непосредственного распространения через апикальное отверстие, латеральные каналы и дентинные канальцы.

Медикаменты используемые при лечении корневых каналов, так же могут повреждать опорно-удерживающий аппарат зуба. Например, всеми нами любимый гидроксид кальция, применяемый внутриканально в высоких концентрациях, очень неблагоприятно влияет на ткани периодонта. Специалисты следящие за последними американскими изданиями по эндодонтии, наверное обратили внимание, что из журналов исчезли статьи по применению гидроксида кальция. Концепция современного эндодонтического лечения сегодня абсолютно изменилась. Ведущие эндодонтисты мира все больше и больше отказываются от применения гидроксида кальция, до недавнего времени популярнейшего во всем мире внутриканального препарата.

Ятрогенное поражение тканей периодонта может развиться в результате перфорации корня при чрезмерной инструментальной обработке канала или латеральной перфорации во время установки штифта (Рис.1, Рис. 2).

Причем перфорация может быть не видна на рентгеновском снимке, так как мы знаем, что снимок является двухмерным отображением трехмерного объекта (Рис.1). В данном случае диагноз подтвердился наблюдением в течение 6 месяцев. Очаг разряжения костной ткани заметно увеличился (Рис. 2), несмотря на то, что зуб в данной ситуации был бессимптомный.

Если первичное поражение не лечить, оно может вызвать вторичное вовлечение пародонта. Например, формирование зубного налета, начавшееся в области устья свищевого хода, может вызвать образование зубного камня и гингивита, ведущих к развитию пародонтита. Это усложняет не только диагностику, но и затрудняет прогноз и лечение.

В свою очередь заболевания пародонта могут оказывать влияние на пульпу и апикальный периодонт. Воспаление пародонта может оказывать прямое влияние на пульпу через латеральные каналы и дентинные канальцы.

Пародонтологическое лечение само по себе может привести к вторичному вовлечению пульпы. Удаление зубного камня, кюретаж и образование лоскута могут способствовать открытию латеральных каналов или дентинных канальцев, приводя к заболеванию пульпы. Прогрессирующее заболевание пародонта может привести к некрозу пульпы.

Первым следствием влияния пародонтита на пульпу может быть ее дегенерация. При некоторой резорбции дентина выявлено формирование иррегулярного или репаративного дентина. Было показано, что при нарушении кровоснабжения пульпы усиливаются дистрофическая кальцификация, фиброз, резорбция коллагена и воспаление. Исследования показали, что влияние патологии пародонта на пульпу проявляется позже и реже, чем влияние пульпы на пародонт.

Наиболее частыми осложнениями при эндодонтическом лечении являются неадекватно обработанные или некачественно обтурированые каналы, а так же перфорации корня. Так же не редкость пропущенные каналы при эндодонтическом лечении. В этих каналах остается некротизированная пульпа, которая в свою очередь приводит к заболеваниям периодонта.

Почти все доступные на сегодняшний день учебники по эндодонтии обучают препарированию полостей доступа на примерах, где зубы имеют идеальное анатомическое строение коронки и корневых каналов. Этой статьей я хочу подчеркнуть важность практического разнообразия морфологии канала со всеми его сложностями при сочетанном эндодонтическо – пародонтальном лечении.

Современные исследования, демонстрирующие анатомические особенности строения системы корневых каналов показывают, что корень с плавно расширяющимся каналом и одним апикальным отверстием является скорее исключением, чем правилом. В большинстве зубов выявляется наличие корней с несколькими апикальными отверстиями, выступами, трехгранными поверхностями, петлями, разветвлениями дополнительных каналов и т. д. К лечению зуба врач должен подходить, понимая, что эти "отклонения" встречаются настолько часто, что должны рассматриваться как нормальная анатомия канала.

В связи с этим, я хотел бы показать интересные клинические случаи, которые встретились на рутинном клиническом приеме.

Данные примеры показывают, что на сегодняшний день надо пересмотреть «классический» взгляд на анатомию корневых каналов.

Пример 1. Пациентка обратилась с симптомами локального пародонтита в области ранее леченных нижних премоляров (35, 44, 45). Культи 44 и 45 зубов отсутствовали (Рис. 3, Рис. 4). Так же имелся локальный пародонтит в области 13 и 16 зубов, являющимися опорами мостовидного протеза. Из анамнеза следует, что в 13 зубе пытались проводить эндодонтическое лечение, не снимая мостовидного протеза, через коронку.

При осмотре полости 35, 44, 45 зубов обнаружены не найденные при первичном эндодонтическом лечении каналы (Рис. 5), которые и явились причиной симптомов пародонтального воспалительного процесса.

После снятия мостовидного протеза с 13 и 16 зубов, остатки корней 16 зуба были удалены. В 13 зубе обнаружена причина пародонтальной патологии – это была перфорация (Рис. 9).

После сочетанного эндодонтическо – пародонтального лечения в 35, 44 и 45 зубы были установлены культевые вкладки (Рис. 6, Рис. 7, Рис.13). Для окончательного формирования десны были изготовлены провизорные коронки (Рис.14). Состояние пародонта пришло в норму. Отдаленные результаты удовлетворительны (Рис. 8, Рис. 15).

После устранения перфорации и проведения сочетанного эндодонтическо – пародонтального лечения в 13 зубе (Рис.10, Рис. 11), была изготовлена культевая вкладка и провизорная коронка (Рис. 12). Состояние пародонта в области 13 зуба восстановилось (Рис. 15).