Сейчас во всех областях стоматологической практики (профилактической, терапевтической, хирургической, ортопедической, ортодонтической, а также в пародонтологии и имплантологии) используются современные технические средства и методы: от микробиологических способов диагностики слюны, компьютерных методов регистрации движений нижнечелюстных суставов, изготовления с высокой точностью систем имплантатов до микрохирургических вмешательств на сосудах и нервных клетках. В последние годы стоматология сделала огромный скачок вперед. Все это не только облегчает работу специалистов, но и положительно влияет на пациента, обеспечивая эффективность терапевтических вмешательств, улучшая результат работы.
Использование испытанных, зарекомендовавших себя методов
Быстрое развитие науки и техники приводит к тому, что некоторые разработки применяются очень недолго. Если сегодня они актуальны, то завтра могут оказаться уже пройденным этапом. Особенно это касается сложной технической аппаратуры. С простой техникой и инструментами легче, они устойчивее в этом отношении. Содержание старых каталогов стоматологических инструментов подтверждает это. Мы находим в них множество прототипов инструментов, с которыми ежедневно встречаемся в работе. Хирургические щипцы и экскаваторы остались прежними, изменился лишь их дизайн. В старых каталогах и учебниках по терапевтической стоматологии часто встречается одно вспомогательное средство, имеющее интересную судьбу,— это коффердам (К) — резиновая прокладка для изоляции рабочего поля при терапевтических вмешательствах в стоматологии.
Рис. 1. Нужно изолировать зуб 46
Рис. 2. Необходимые принадлежности: пластинка коффердама, шаблон, щипцы, кламмер, кламмерные щипцы, рамка
Рис. 3. Перфорация для изоляции зуба 46
Рис. 4а. Укрепление кламмера в перфорации
Рис. 4b. Кламмер с центральными крыльями зафиксирован
Рис. 5. Все подготовлено к наложению коффердама: коффердам с рамкой, кламмер и щипцы
История развития К известна (см. № 3 «Квинтэссенция» за 1993 г.). Но почему же он был забыт? Это можно объяснить следующими изменениями, произошедшими в 20-е годы 20-го века. Так называемое учение об очагах заболевания, утверждавшее, в частности, что мертвые зубы представляют опасность для всего организма, привело к отказу от лечения корней зубов, поэтому и перестали использовать К. Улучшение техники препарирования и отсасывания жидкости облегчило просушивание полости зуба. Наконец появился пломбировочный материал, который, несмотря на влажные условия в полости рта, хорошо фиксировался в полости зуба. Это амальгама. Ее применение — огромный шаг вперед, обеспечивший ряд преимуществ перед использующейся ранее для лечения зубов золотой фольгой. Учение об очагах заболевания ушло в прошлое; было продемонстрировано, как с помощью компетентного лечения корней можно было устранить периапикальные изменения («очаги»). С этого момента стали все чаще проводить эндодонтические вмешательства и использовать К.
Частота применения коффердама
В странах, где эндодонтические вмешательства проводятся специалистами, например, в США, К применяли всегда.
Врачи-стоматологи общего профиля применяют К в 50% случаев. Как же обстоит дело в Европе? Он используется в государствах, которые постоянно поддерживают профессиональные контакты с США. Например, в Англии и Швеции К применяют 60%, в Швейцарии — 30%, в Германии — лишь 5% врачей. Так как при лечении корней зубов это считается обязательным (и с юридической точки зрения тоже) и подчеркивается почти во всех учебниках по стоматологии, необходимо, чтобы здесь произошли, наконец, изменения. Инициатива использовать К, конечно, должна исходить от врача. Остальное — задача медсестры.
Рис. 6. Установка кламмера на зубе 46
Рис. 7 а-b. Дальнейшие этапы установки коффердама
Рис. 8. Изоляция зуба 46 с помощью коффердама подготовлена
Медсестра стоматологической практики
Медсестра должна полностью отвечать за подготовку рабочего процесса, а при эндодонтическом лечении одного зуба — уметь наложить К. Это не труднее, чем использование слюноотсоса. Медсестра должна выполнять интересную, ответственную работу, облегчая труд врача.
Простая техника аппликации
Сегодня редкое использование К объясняется сложной методикой его наложения. Существуют 4 способа наложения резиновой прокладки между зубами. Все имеют свои показания.
Чтобы не возникало чувство страха перед применением К, представляю серию рисунков, иллюстрирующую правильную методику его наложения (рис. 1—8).
Подготовка
Она не занимает много времени, так как при наличии стандартной техники выполнения эндодонтических вмешательств это делается просто и не отнимает много времени ни у врача, ни у пациента. Наложение К длится несколько секунд.
Расширение стандартной техники
После ознакомления с простым методом необходимы лишь тренировка и последовательные действия для перехода к использованию К при изоляции нескольких зубов.
Рис. 9. Необходима изоляция зубов 47-33 (нижняя челюсть)
Рис. 10а. В перфорации коффердама вставляют кламмер
Рис. 10b. Фиксация центральных крыльев кламмера в перфорационных отверстиях
Рис. 11а. Подготовленная к наложению система (коффердам, рамка, кламмер, зажимные щипцы)
Рис. 11b. Установка щипцов в отверстиях кламмера
Рис. 12. Установка кламмера на зубе 47
На рис. 9-16 представлено клиническое наблюдение с наиболее часто встречающимся показанием: подготовка жевательных зубов для препарирования. Описанная выше стандартная техника расширяется в связи с необходимостью одновременной изоляции нескольких зубов.
Рис. 13а. Кламмер на зубе 47
Рис. 13b. Центральные крылья кламмера должны быть свободными. Справа — подготовлено; левое крыло еще не освобождено
Рис. 14. С одной (дистальной) стороны зубного ряда установлен кламмер, с другой — ограничивающая резиновая прокладка
Рис. 15-16. Наложение коффердама (15) и полная изоляция зубов 47-33 (16)
Рис. 17. Необходимая изоляция фронтальных зубов верхней челюсти
Изоляция фронтальных зубов
На рис. 17—21 продемонстрирована изоляция фронтальных зубов, имеющая большое значение при наложении пластмассовых пломб.
Как видно из изложенного, наложение К не представляется сложным. Если эта методика освоена, можно легко расширить показания к использованию К.
Преимущества последнего можно оценить только при его ежедневном использовании в работе.
Рис. 18. Подготовленные материалы
Рис. 19. Коффердам наложен на фронтальные зубы и премоляры
Рис. 20. Фиксация коффердама резиновыми прокладками
Рис. 21. Окончательный вид наложенного коффердама
Выводы
Исторические и современные аспекты говорят о большом значении изоляции рабочего поля с помощью К. Стандартная техника, представленная в статье, поможет преодолеть страх и неуверенность перед его использованием. Очень важна и помощь медицинской сестры.