А.В. Болячин, к.м.н., Преподаватель кафедры терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО МГМСУ
Перфорация это наличие патологического сообщения между системой корневого канала и наружной поверхностью зуба. Отдельно различают корональные перфорации – на уровне эпителиального прикрепления, которые возникают при неаккуратном препарировании коронки. Ятрогенные перфорации корня встречаются не так уж и редко, от 2 до 12% от всех случаев эндодонтического лечения. Чаще, это зубы нижней челюсти.
Стоматологические манипуляции, которые могут привести к перфорациям, включают: создание доступа, поиск каналов, чрезмерное удаление дентина в «деликатных» зонах, неудачные попытки обойти и удалить отломки инструментов, подготовка зуба под пост. Так же причинами перфораций может быть кариес и резорбция.
Dr. Kvinnsland и соавторы проанализировали причины 55 перфораций за 11-летний период. Было обнаружено, что 47% перфораций были связаны с эндодонтическим лечением, и 53% были связаны с ортопедическими манипуляциями.
Очень большое значение имеет опыт врача и анатомия зуба. Прогноз зубов с перфорациями зависит от месторасположения перфорации, ее размера, и время возникновения. Наиболее важные факторы, влияющие на заживление, это инфицирование перфорации (которое обуславливается временем прошедшим с момента ее возникновения и до ее закрытия) и месторасположение.
По уровню и месторасположению различают несколько видов дефектов: корональный, фуркационный, на уровне альвеолярного гребня, апикальный. Хороший прогноз можно ожидать в случае свежей перфорации, корональной и апикальной перфорации маленького размера.
В идеале, для лечения должен быть использован материал с хорошей герметизирующей способностью, нетоксичный, нерастворимый в присутствии влаги, и который способствует заживлению периапикальных тканей. В последние годы для этого используется минеральный цемент МТА, который показывает лучшие результаты и герметизирующую способность, чем амальгама, цинк-оксид-эвгенол цементы и модифицированные стеклоиономерные цементы.
В своей работе для закрытия перфораций я использую Biodentine™ (рис. 1) – биоактивный заменитель дентина – материал, который в своем составе имеет трикальций силикат, биологическая совместимость которого хорошо известна по опыту применения MTA содержащих материалов. Он был создан в исследовательской лаборатории Septodont и апробирован на кафедрах стоматологии ведущими профессорами университетов Франции.
Рис 1. Biodentine: упаковка и капсула для замешивания в амальгамосмесителе.
Рис 2. Консистенция материала.
Особенности физико-химических свойств сделало Biodentine™ достаточно простым в работе и расширило показания к его применению как в эндодотической практике, так и в реставрационной стоматологии.
Для работы с Biodentin™ не требуется никаких особых условий формирования полости и создания поверхности дентина. Он устойчив к микроподтеканию, его механическая прочность улучшается в течение первых недель после восстановления дентина корня. Смешивается материал в амальгамосмесителе. Вносится специальным пистолетом и «укладывается» плаггерами.
Biodentine™ показания к применению:
- Прямое и непрямое покрытие пульпы.
- Устранение перфораций корня.
- Устранение фуркационных перфораций.
- Устранение внутренних резорбций.
- Устранение наружных резорбций.
- Апексификация.
- Ретроградное пломбирование.
Техника устранения перфорации.
- Изоляция зуба раббердамом.
- Инструментальная обработка канала или фуркации гипохлоридом натрия и ультразвуковой насадкой.
- Высушивание канала бумажным штифтом и внесение гидроокиси кальция (Ultracal XS) на 7 дней. Герметичная временная реставрация.
- Удаление гидроксида кальция и высушивание. Если имеется кровотечение, создание гемостаза.
- Приготовление Biodentine согласно инструкции в смесителе (рис. 2) и внесение в область перфорации соответствующим инструментом. Я использую блок Lee (рис. 3) или пистолет для MTA.
- Рентгеновский снимок, чтобы убедиться в правильности внесения материала.
Рис 3. Блок Lee для более точного внесения материала и гладилка с Biodentine
Клинический случай:
Клиническая ситуация до лечения. Перфорация канала в дистальном корне анкерным штифтом. Деструкция альвеолярной кости.
Внесение Biodentine во второе посещение. В первое посещение был внесен Ultracal XS на 7 дней.
Клиническая ситуация через 1 год. Заживление деструкции альвеолярной кости .