врач-стоматолог,
Грузия, г. Тбилиси
Хирургический подход, предложенный Блэком, на сегодняшний день устарел, поэтому сейчас во всём мире изучается стоматология минимального вмешательства. Понадобилось много времени, чтобы пересмотреть подход Г.В. Блэна и решить, что существуют другие, более эффективные и менее разрушительные методы контроля над этим заболеванием. Однако никто персонально не несёт ответственности за изменение философии. Грехем Дж. Маунт
В 1873 г. немецкий ученый R. Baume впервые ввел термин "кариес", а также описал его локализацию, однако одна из ведущих ролей в развитии кариесологии по праву принадлежит американскому ученому Г.В. Блэку.
Сын крестьянки и краснодеревщика, фактически не имеющий не только высшего медицинского, но и полноценного среднего образования (в 42 года стал дипломированным врачом, самостоятельно сдав экзамены), смог предложить в 1908 году классификацию локализации кариозных полостей, которой клиницисты пользуются и по сей день. Неутомимый исследователь, Блэк изобрёл также разнообразные приборы для тестирования сплавов и многое сделал в области стандартизации лечебных процедур.
Этапы препарирования кариозных полостей (раскрытие, расширение и формирование полостей), разработанные Блэком, сохранились до настоящего времени. Наиболее же значительным вкладом в науку принято считать его принцип препарирования "расширение для предупреждения". В большей степени благодаря этому открытию, на фризе, который окружает верхушку здания государственного управления в Иллинойсе наряду с именами Авраама Линкольна, Стива Дугласа и других видных деятелей штата, выбито имя Грина Вордимена Блэка.
Свою классификацию Блэк предложил для использования вкладок, а также пломб из золота и амальгамы, применение которых предполагало удаление не только поражённых, но и значительного количества интактных тканей зуба для обеспечения надежной фиксации пломбы. Поэтому в те времена она удовлетворяла требованиям клиницистов, однако после смерти учёного любые пломбировочные материалы, появившиеся на стоматологическом рынке, стремились адаптировать к его классификации. Сторонников подобной позиции не смущало, что хирургический подход Блэка был рассчитан только на использование пломб из золота и амальгамы.
Даже композиты (1962) и стеклоиономеры (1970), которыми, наконец-то, можно было проводить методики минимального инвазивного вмешательства (альтернатива метода Блэка), как ни странно, были адаптированы к этой классификации. Непонятно, на каком основании столь разный по своим физико-химическим свойствам и клиническим показаниям широкий ассортимент современных пломбировочных материалов был объединён в классификацию, которая в настоящее время ассоциируется с символом деструктивной стоматологии.
Дело дошло до того, что при некариозных поражениях также руководствуются этой классификацией. Скажу больше, в новом учебнике по терапевтической стоматологии под редакцией Е.В. Боровского (2003) профессор И.М. Макеева рекомендует студентам при обработке зубов с некариозными поражениями применять принципы препарирования Блэка, не осознавая, с какой целью надо проводить раскрытие полости, удаление деминерализованных тканей и другие принципы Блэка при препарировании, например, клиновидного дефекта. Не хотелось бы оказаться в роли пациента, которому границы незначительного по размерам клиновидного дефекта почему-то расширяют до кариесиммунных зон. Вряд ли легендарный учёный, предложивший свою методику препарирования для кариозных поражений, был бы согласен с подобным её применением.
Хотелось бы поделиться своими соображениями относительно этих вопросов. Согласно классификации Блэка, все кариозные полости в зависимости от группы зубов и пораженной поверхности коронки разделяют на следующие классы.
I класс. Фиссуры и бороздки на жевательной поверхности моляров и премоляров, на язычной/нёбной и щёчной поверхности моляров в пределах верхних 2/3, небные поверхности верхних резцов.
II класс. Проксимальные поверхности боковых зубов.
III класс. Проксимальные поверхности передних зубов без вовлечения режущего края/угла.
IV класс. Проксимальные поверхности передних зубов с вовлечением режущего края/угла.
V класс. Щёчная/губная или язычная/нёбная поверхности в пределах нижней десневой 1/3.
VI класс. Режущий край передних зубов и верхушки же вательных бугров боковых зубов.
Существуют различные трактовки классификации Блэка, однако приведённый выше вариант, полагаю, наиболее удачен, так как не искажает начальный замысел автора. Например, во многих пособиях можно встретить такую интерпретацию V класса: "Кариозные полости в области шеек всех групп зубов" или "Полости в пришеечной области всех групп зубов". Необходимо уяснить, что кариозные полости в области шеек и в пришеечной области -это два совершенно разных понятия, требующих более детального пояснения. Немаловажно, что в интерпретации V класса обязательно должны фигурировать такие указания автора, как "в пределах нижней десневой 1/3" и "на щёчной или язычной поверхностях". Без этих указаний интерпретация V класса становится довольно абстрактной.
Вообще, любая классификация, как непосредственно предложенная автором, так и подвергшаяся впоследствии изменению, на мой взгляд, должна иметь лишь один вариант интерпретации.
Проведя научный анализ классификации Блэка, рассчитанной на использование современных пломбировочных материалов, можно обнаружить в ней ряд недостатков.
В первую очередь хотелось бы обратить внимание на некоторые упущения в структуре построения самой классификации. Как известно, в зависимости от локализации кариесогенных зон на поверхности коронки зуба, принята классификация, согласно которой выделяют фиссурный, контактный и пришеечный кариес. Перечисленные формы кариеса, вследствие частоты проявления и присущей им патологичное™, давно "заслужили" индивидуальное обозначение в стоматологической науке.
Однако в классификации Блэка эти формы кариозного процесса выделены в отдельные классы, поскольку первый класс по Блэку есть не что иное, как фиссурный кариес, второй, третий и четвёртый классы - контактный кариес, а пятый - пришеечный кариес.
Вызывает сомнения тактика разделения контактного кариеса передних и боковых зубов в разные (II, III и IV) классы, в то время как в классификации, аналогично поражениям IV класса, не выделяются в отдельный класс кариозные полости на контактных поверхностях боковых зубов с нарушенной целостностью жевательной поверхности. Пломбировка последних, вследствие затруднённого оперативного доступа, значительных окклюзионных нагрузок и более сложной конфигурацией контактного пункта, имеет свои особенности, и не все материалы для восстановления поражений II, III и IV классов приемлемы в данном случае. Исходя из этого, чтобы не усложнять классификацию, полагаю, вполне достаточно выделение контактного кариеса в целом, тактика лечения которого будет зависеть от клинической ситуации.
Трудно согласиться с интерпретацией V класса, т.к. если пришеечная область находится вокруг шейки зуба в целом, то кариес в этой области на апроксимальной поверхности тоже должен считаться пришеечным. Об этом лишний раз свидетельствует выделение циркулярного кариеса как разновидности пришеечного.
Немаловажно также, что когда отсутствует соседний зуб, то открытая контактная поверхность уже не является кариесогенной зоной и первично кариозный процесс в этой области может возникнуть только в пришеечном участке (пришеечный кариес).
Очевидно поэтому, учитывая вышеперечисленные недостатки, Грехем Маунт в своей классификации локализации кариозных полостей выделяет только фиссурный, контактный и пришеечный кариес, причём к последнему он относит поражения вокруг шейки зуба в целом. Заслуживает также внимания его тактика, согласно которой полости VI класса, углубления в области бугорков Карабелли и т.д. он относит к фиссурному кариесу. Считаю такой подход оправданным, так как поражения VI класса, которые были позднее добавлены в классификацию Блэка другими авторами, редко диагностируются в клинике и возникают только тогда, когда на вершинах бугорков боковых и режущих краёв передних зубов имеются углубления (фиссуры, ямки, бороздки и т.д.).
Классификация Блэка не учитывает увеличения размера полости, отсутствия одной или нескольких поверхностей зуба и т. д. В результате она позволяет определить только принципиальные подходы в зависимости от локализации кариозной полости, поэтому клиницисту трудно разобраться в возрастающей сложности реставрации, установить, при каких классах повреждений возможно использовать эндоканальный штифт, и т. д.
Шесть классов кариозных полостей по Блэку не могут охватить всё многообразие вариантов поражения твёрдых тканей зуба, встречающихся в клинике, поэтому полости, не укладывающиеся в эту классификацию, относят к атипичным (Е.В. Боровский, 2001). Выделение подобных полостей лишний раз свидетельствует об ограниченном диапазоне её применения.
В классификации не уделено внимания и локализации кариозного процесса на поверхности корня (кариес корня), что несомненно снижает качество диагностики.
Хирургический подход Блэка рассчитан на принцип препарирования "расширение для предупреждения", который базируется на методике профилактического расширения кариозных полостей до так называемых карие-симмунных (бескариесных) зон.
Метод предусматривает широкое иссечение "кариесвосприимчивых" зон (фиссуры, контактные поверхности, пришеечная область) до "кариесиммунных" (бугры, экватор, закругления коронок) с созданием полости ящикообразной формы.
По убеждению Блэка и его последователей, такая тактика препарирования предотвращала возникновение рецидивного кариеса, поэтому дизайн полости был классифицирован, стандартизирован и здоровая зубная ткань приносилась в жертву геометрическому совершенству с целью предупреждения возможных осложнений. В результате сформировалась стандартная система препарирования, и даже небольшие очаги деминерализации требовали удаления значительных количеств зубных тканей. При этом края полости формировались в пределах зон естественного самоочищения, что, по мнению Блэка, предотвращало возобновление кариозного процесса в запломбированном зубе.
Принцип Блэка действительно исключает возникновение рецидивного кариеса, так как полностью удаляются деминерализованные ткани, однако использование этой методики не спасает, а порой даже способствует возникновению ещё более серьёзных осложнений. В первую очередь необходимо отметить возможность образования вторичного кариеса, основной причиной возникновения которого является появление микропространств между пломбой и тканями зуба в результате полимеризационной усадки пломбировочного материала, куда впоследствии проникают бактерии (рис. 1). В данном случае продление по Блэку границ препарирования до зон естественного самоочищения не предотвращает размножения и колонизации бактерий в этих микропространствах, так как бактериальный налёт находится не на гладкой поверхности кариесиммунной зоны, а в искусственных углублениях, возникших в результате полимеризационной усадки материала, где его механическое очищение затруднено.
Именно поэтому современной наукой доказано, что основной причиной возобновления кариозного процесса на границах поставленной пломбы является полимериза-ционная усадка материала, так как бороться с ней значительно сложнее, чем предотвратить возникновение рецидивного кариеса путём удаления деминерализованных тканей. Об этом также свидетельствует тот факт, что ни одна из существующих методик борьбы с полимеризационной усадкой не даёт полной гарантии предотвращения этого осложнения.
Кроме того доказано, что чем больше размер полости и соответственно объём вносимого в него пломбировочного материала, тем значительнее сила и последствия полимеризационной усадки. Следовательно, удаление интактных тканей по Блэку для расширения границ полости до иммунных зон не только не имеет смысла, но и вызывает ещё большую вероятность возникновения осложнений. К сожалению, Блэк ничего не знал о полимеризационной усадке, однако она существовала и тогда.
Исходя из вышесказанного, возникает пародоксальная ситуация, когда при расширении границ кариозной полости до кариесиммунных зон предотвращается возникновение рецидивного кариеса, но одновременно с этим увеличивается возможность возникновения вторичного.
Продолжение стать читайте здесь