Работая с каналами, врачи-эндодонтисты, как правило, фокусируют свое внимание на апикальную область, делая упор на обработку, калибровку и герметичную обтурацию, но на этом лечение не заканчивается. Дальнейшее восстановление играет не меньшую роль в общей реабилитации зуба, и именно оно оценивается пациентами как окончательный результат. Поэтому реставрацию депульпированного зуба необходимо рассматривать именно в разделе «Эндодонтия», хотя бы потому, что внутриканальный штифт занимает большую часть канала, а значит, его правильная подготовка будет существенно влиять на успех всего лечения. Современные материалы и новейшие восстановительные методики значительно расширили клинические возможности врача, но вместе с тем, такое многообразие создает определенные трудности выбора.
Как лучше восстановить эндодонтически вылеченный зуб? Такой вопрос задает себе каждый практикующий врач-стоматолог. Поэтому в этой публикации мы обсудим различные восстановительные методики и попытаемся объективно ответить на этот вопрос. Итак, канал запломбирован. Что делать дальше? C чего начинать постэндодонтическую реабилитацию зуба? Конечно, с оценки общего качества пломбирования канала, прежде всего, в его апикальной трети. Качественная работа в этой области — залог надежной и прочной надстройки. Оптимальным расстоянием от кончика штифта до апекса считается зона в 4-5 мм (рис.1а). Именно такой объём пломбировочного материала при хорошем пломбировании может обеспечить надежную герметичность верхушки [1]. В противном случае биологические жидкости будут просачиваться ретроградно в канал, что приведет к быстрой расцементировке любого штифта. Если апикальная треть запломбирована плохо, канал лучше перелечить. Глубина погружения штифта в канал будет также зависеть от будущего размера наддесневой надстройки и длины корня. Для надежной ретенции рекомендовано погружать штифт в канал в среднем на 2/3 от общей его длины (рис. 1б) или, по крайней мере, внутрикорневая часть штифта должна составлять не менее 1 длины клинической коронки восстанавливаемого зуба (рис. 1в).
В повседневной клинической практике на эти стандартные условия могут влиять различные факторы. Например, сильное разрушение коронковой части зуба с заходом поражения под десну, значительное искривление корня, воронкообразное расширение в области устья или значительная внутрикорневая резорбция — все это заставляет вырабатывать индивидуальный подход и тактику восстановления. На текущем клиническом приеме всегда необходимо учитывать, по каким показаниям происходит восстановление зуба. Обычная прямая реставрация со стандартным штифтом будет отличаться от ситуации, когда культя восстанавливается под опору мостовидного или бюгельного протеза. Важно оценить, какую роль должен играть выбранный внутриканальный штифт. Будет ли это обычная арматура внутри коронки и корня, или это должна быть мощная несущая конструкция под протезирование с хорошей ретенцией. Традиционно при значительном разрушении коронковой части зуба многие врачи используют индивидуальные или стандартные металлические внутриканальные штифты. Исследования показали, что важным фактором надежности фиксации является форма внутриканальной части такого штифта. Конусная форма чаще приводит к разрушению стенок корня, воздействуя на них как клин. Цилиндрическая форма, в свою очередь, обладает лучшей ретенцией, а также сохраняет стенки корня без повреждении [2, 3].
В ортопедии давно применяют индивидуальные литые штифты с надстройкой — культевые вкладки. Они неплохо себя зарекомендовали. Пожалуй, самые надежные металлические вкладки получаются из золотосодержащих сплавов. Золото — металл достаточно мягкий, легко льется, редко дает аллергические реакции, не коррозирует. При правильном изготовлении обеспечивает отличную ретенцию. Если внутри-корневая часть вкладки имеет достаточную длину и толщину (2/3 длины корня и не менее 1 мм в сечении), а также стенки штифта выполнены параллельными, без конусности, то такая надстройка будет иметь очень высокий коэффициент успеха [4]. При использовании сплавов из недрагоценных металлов обычно предпочтение отдается NiCr-сплавам, так как они мягче, а значит, удобнее при окончательной механической обработке. CoCr применяется реже, хотя он и менее аллергичен, но его жесткость усложняет работу при изготовлении.
Металлические индивидуальные литые вкладки — проверенная временем, надежная технология, но все же у них есть некоторые нежелательные свойства. Например, они могут создавать гальваническую пару с металлом будущего каркаса, амальгамой или старыми коронками, могут подвергаться коррозии в полости рта и могут вызвать аллергическую реакцию на свои составляющие, особенно сплавы на базе никеля. Кроме того, нельзя забывать, что модуль эластичности корневого дентина и металла существенно отличается. При боковой нагрузке появляются точки с повышенным внутренним напряжением (рис. 2). Поэтому стенки вылеченного эндо-донтически зуба могут просто не выдержать. Особенно, когда вектор силы направлен по косой. В таком случае возможно откалывание части зуба (рис. 2а), может появиться трещина в области апекса (рис. 2б) и в худшем случае все закончится продольным переломом корня (рис. 2в). Как правило, такие внутренние переломы являются показанием к удалению зуба.
При возникновении у пациента продольного перелома или трещины корня болевые симптомы не всегда выражены резко. Хотя часто можно диагностировать периодонтальный абсцесс или боковой свищевой ход. Для подтверждения диагноза полезно провести зондирование глубины десне-вой бороздки по периметру зуба. Если есть значительное локальное увеличение этой глубины, то существует высокая вероятность продольного или косого перелома корня. Рентгенографическое исследование далеко не всегда показывает трещину в корне, поэтому особое внимание надо направить на выявление глубоких костных карманов, особенно если у пациента есть металлический внут-риканальный штифт, а зуб испытывает повышенную нагрузку (рис. 3). Если костный карман явно просматривается с одной стороны, то скорее всего, в этой области появилась трещина или перелом корня [5]. Во избежание таких осложнений необходимо помнить о щадящей обработке канала под штифт и недопустимости перегрузки зуба. После обработки зуба для эффективного сопротивления нагрузкам толщина корневого дентина должна составлять не менее 1-1,5 мм.
Металлические литые вкладки обычно фиксируются цинк-фосфатными или стеклоиономерными цементами, а это значит, что фиксация осуществляется механически. Стык на границе вкладки и зуба, если он не покрыт коронкой, подвергается воздействию слюны, цемент постепенно растворяется — соответственно, и риск рас-цементировки вкладки со временем возрастает. С появлением даже небольшого зазора в области этой границы увеличивается риск продольного перелома зуба. К минусам литой культевой вкладки можно также отнести ее двухэтапную отсроченную фиксацию, что связано с ее изготовлением в лаборатории. Сегодня существуют исследования, которые говорят о высокой доли вероятности проникновения микробного заражения за верхушку зуба через временную коронку и временный материал в канале, пока пациент ожидает изготовления вкладки [6].
Но самый большой минус литой культевой вкладки для врача-эндодонтиста — это огромная сложность ее извлечения при необходимости ревизии и перелечивания канала. Немного проще извлечь стандартные металлические штифы-ан-кера. Подобных штифтов немало на стоматологическом рынке, и они довольно широко применяются стоматологами (рис. 4). Такие штифты изготавливаются из различных сплавов, могут быть конусной и цилиндрической формы, а также иметь или не иметь резьбу, то есть быть «активными» (рис. 4а) или «пассивными» (рис. 4б). Хотя использование штифтов с резьбой и обеспечивает хорошую ретенцию, но их вкручивание с усилием ведет к увеличению внутреннего напряжения корневого дентина, что ослабляет в целом корень и может вести к перелому восстановленного зуба [4, 7]. Вероятность перелома выше, если устье канала имеет широкую воронкообразную форму и значительная часть этого пространства заполнена цементом, в такой ситуации штифты с резьбой не укрепляют, а наоборот, ослабляют зуб, особенно если наддесневые зубные ткани сильно разрушены. Зато штифты с резьбой легче извлечь из канала, их можно просто выкрутить. При использовании стандартных металлических штифтов предпочтение можно отдать штифтам из титана. Они имеют отличную биосовместимость, а их модуль эластичности ближе по своим характеристикам к корневому дентину, чем у других стоматологических сплавов. Кстати, нельзя забывать, что эластичность дентина де-пульпированных зубов, не является абсолютной константной. При ее оценке надо учитывать, какой срок прошел после лечения канала. Со временем соотношение органической и минеральной составляющих меняется в строну увеличения последней. Соответственно, зуб постепенно становится более хрупким. Именно поэтому многие исследователи рекомендуют закрывать эндо-донтически вылеченный зуб коронкой, чтобы избежать его раскалывания.
При восстановлении коронкой эндодонтически пролеченных и восстановленных зубов нельзя забывать о том, что ее край обязательно должен плотно охватывать шейку, причем в границах зубных тканей. Именно по краю коронки проходит зона максимального приложения жевательной стресс-нагрузки. Поэтому необходимо создать здесь в дентине зону обода или муфты (ferrule) шириной не менее 1 мм, которая будет охватываться краем коронки, как обручем. Эта зона обеспечит равномерное распределение силы на культю зуба и существенно уменьшит риск перелома корня или расцементировки штифта [8]. Это правило необходимо учитывать при восстановлении любой культи коронкой, независимо от типа выбранного штифта или общей методики восстановления.
Развитие современных композитных материалов для прямой реставрации, а также распространение безметалловых керамических конструкций, изменило требования к внутриканальным штифтам. Кроме прочности стали учитываться модуль эластичности, эстетика и светопроницаемость, а также возможность одновременного надежного соединения со структурой зуба и материалом культи на микроуровне. Современные исследования в области адгезивных технологий позволили выйти на новый уровень фиксации штифтов в канале, основанный на «тотальной протравке» и «влажном бондинге». Эта методика фиксации наиболее хорошо подходит к современным неметаллическим штифтам.
Сейчас большинство врачей, не задумываясь, активно используют неметаллические внутрика-нальные штифты и получают неплохой результат. Несмотря на то что все штифты так или иначе похожи, они могут обладать разными качествами. Наиболее часто сегодня применяются неметаллические полимерно-волоконые штифты. Своим появлением они обязаны авиационной и кораблестроительной промышленности. Легкость и прочность деталей, изготовленных по этой технологии, позволили далеко шагнуть в этих областях. Стоматология не исключение, полимерная матрица на базе эпоксидной смолы объединила тонкие минеральные волокна, и получился аналог современного волоконного штифта.
Впервые это произошло в 1990 году. Duret и соавторы опубликовали работу, где описали новую концепцию внутриканальных штифтов [9], а компания RTD (Recherches Techniques Dentaires, Meylan, France) в 1991 году уже выпустила продукт под названием Composipost (рис. 5). Эта система получила широкое распространение в Европе и Канаде (рис. 5а). Позднее, в мае 1995 года подобный продукт был представлен компанией Bisco на стоматологическом рынке США под названием С-post (рис. 5б). Углеродные волокна, ориентированные параллельно друг другу, равномерно натянутые и пропитанные эпоксидной смолой, обеспечивали высокую прочность таких штифтов, поэтому они стали первой реальной альтернативой внутрикорневым штифтам из металла. Позднее и другие компании стали производить углеволоконные штифты, но это были в основном штифты более простой цилиндрической или слабоконусной формы (рис. 6).
Углеродные штифты ведущих компаний обладали высокой механической прочностью. Например, прочность на растяжение у Composipost, по данным производителя, доходила до 1600 МПа, что превосходило титан (1000 МПа) и тем более нержавеющую сталь(800 МПа). Имея высокую прочность на растяжение, волоконные штифты обладали модулем эластичности, близким к корневому дентину (18 ГПа), у Composipost эта цифра была заявлена на уровне 21 ГПа. Если учесть, что современная адгезивная техника направлена на получение моноблока «штифт — цемент — зуб», схожесть по эластическим свойствам с дентином весьма желательное условие, а любые металлические штифты обладают высокой жесткостью, чем и отличаются от тканей зуба. Титановые штифты имеют модуль эластичности около 100 ГПа, а стальные в среднем 180 ГПа. Углеро-до-волоконные штифты Composipost хорошо себя зарекомендовали в клинической практике и оказались весьма надежными in vivo [10]. Их минусом был черный цвет, который не соответствовал возросшим эстетическим требованиям, а волокна из углепластика могли сорбировать воду, меняя свои прочностные характеристики, хотя и не очень значительно.
Чтобы избежать просвечивания темного штифта сквозь культю, врачи-стоматологи искали различные варианты создания внутрикорне-вого штифта под цвет зубов. Предлагалось, например, покрывать металл литой вкладки слоем керамического опака, но эти попытки не могли обеспечить главного условия эстетики — светопроницаемости культи. Появление прозрачных штифтов из очень прочного материала — диоксида циркония — казалось, полностью решит ситуацию с эстетикой. Но эти штифты не получили широкого клинического применения. Так как они обладали очень высоким модулем упругости (более 200 ГПа) [12]. Это даже больше, чем у нержавеющей стали. Поэтому при жевательной нагрузке они достаточно жестко воздействовали на стенки корня. Кроме того, этот материал обладает плотной резистентной структурой и поэтому не может протравливаться плавиковой кислотой и силанизироваться, а значит, зафиксировать такой штифт, используя адгезивную технику, будет сложно. Композитный цемент не будет иметь той высокой силы связки со штифтом, которая так необходима. Такой штифт по своим свойствам похож на пассивный металлический анкер, только обладающий слабой прозрачностью.
Необходимость усиления зубных тканей при восстановлении с использованием адгезивной техники и поиск материалов для штифта с высокими эстетическими свойствами заставили компании-производители активно работать в этом направлении. В 1997 году та же компания RTD занялась разработкой эстетичного штифта белого цвета, рассматривая две рабочие модели. Оба варианта повторяли по форме уже знакомый Composipost. В одном внутренний волоконный пучок был традиционно сделан из углерода, а с наружи он покрывался волокнами белого минерала (рис. 7) и шел под названием Aestheti-Post. Второй вариант полностью состоял из белых керамических минеральных волокон и назывался Aestheti-Plus. Чуть позже появились белые штифты с повышенной светопроницае-мотью (Light Post), их форма также осталась неизменной. Все варианты (рис. 8) показали себя хорошо не только со стороны эстетических требований, но и по прочностным характеристикам и надежности [13]. В Соединенных Штатах подобные штифты были представлены компанией Bisco (рис. 9). Постепенно углеродо-волоконные штифты были вытеснены с рынка более эстетичными, но не менее прочными штифтами из стекловолокна. Сегодня на рынке стекловолоконных штифтов есть большой выбор продукции, но все стекловолоконные штифты так или иначе отличаются друг от друга. Штифты могут отличаться размерами, формой и технологией изготовления.
Длина штифта обычно соответствует средним анатомическим размерам зуба и его выбор связан с индивидуальными особенностями пациента. Гораздо важнее форма. Стекловолоконные штифты могут быть простыми цилиндрическими(рис. 10а), конусообразными (рис. 10б) или комбинированными (рис. 10в). Иногда они могут иметь дополнительные насечки, которые по замыслу производителей должны усиливать ретенцию.
Продолжение статьи см. Часть 2
Д. А. Ермилов, главный врач клиники «Артис», Санкт-Петербург