Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Десять советов для успешного эндодонтического лечения. Часть 1

С самого начала мы предположим, что диагноз был поставлен правильно, и зубу действительно необходимо эндодонтическое лечение, а также, что примененная местная анестезия была выбрана правильно. Теперь первой трудностью, с которой столкнется врач, будет получение доступа к пульповой камере так, чтобы не было необходимости сверлить отверстие или удалять излишнюю коронарную часть зуба. 
Целью настоящей статьи является дать пошаговую инструкцию, которая обеспечит успех этой операции.

 
Совет № 1.
Пульповая камера любого постоянного зуба, который не является изношенным окклюзионно или инклюзионно, находится на расстоянии приблизительно 7 мм от острия или режущего края зуба (ист. 1-3). Погружение на глубину до 7 мм медленными, небольшими “шагами” является совершенно ненужным и неэффективным, однако погружение ниже 7 мм одним резким движением является очень опасным. У вас есть отметка: 7 мм. Придерживайтесь ее, и вы получите необходимый доступ к камере, не боясь, что просверлите ее дно. Этот совет особенно полезен в ситуациях, когда ширина пульповой камеры меньше, чем диаметр круглого бора № 4, который часто и используется для получения доступа к камере.

Рисунок 1. Длина головки бора плюс сужающейся части стержня составляет 6.50 мм в длину, что приблизительно соотвтетвует глубине несколько большей, чем расстояние до верхнего свода пульповой камеры, если измерять от не изношенного острия зуба.    

Рисунок 2. Отметку в 6.50 мм на стержне высокоскоростного круглого бора можно легко нанести маркером, что позволит стоматологу остановиться, когда она отметка сравняется с верхней кромкой зуба. 

Рисунок 3. Поскольку мы опираемся в большей степени на статистическую отметку глубины, чем на ощущения, использование данной техники для первоначального проникновения в пульповую камеру не ограничено только кальцинированными камерами.      Рисунок 4. Когда свод пульповой камеры уже удален, очень кальцинированные и высохшие каналы не позволяют легко обнаружить входы в каналы.   

Рисунки 1 и 2 показывают, как контролировать глубину (проникновения - прим. перевод.). Рисунок 3 показывает, как контролировать глубину даже в случае, когда камера настолько узкая, что момент проникновения не различим.
Как только доступ к пульповой камере получен, необходимо удалить весь ее верхний свод. Каналы чаще всего находятся  в самых дальних углублениях камеры. Открыть камеру в меньшем, чем нужно, объеме часто означает для врача опасность пропустить канал, который может быть расположен слишком близко к щеке или языку. Однако, открыть полностью совсем не означает “открыть больше, чем нужно”. Ведь с момента, когда камера была открыта, верхний ее свод представляет собой как бы горизонтальное перекрытие.


 
Совет № 2.
Используя круглый бор № 4 (в большинстве случаев),  и постепенно рассверливая зуб легкими движениями по направлению к стенкам, можно добиться удаления нависающей части верхнего свода без расширения отверстия больше необходимого. При удалении верхнего свода полностью, все еще сохраняется трудность в нахождении входов в каналы. Эта проблема становится еще более трудной из-за наличия дентикля, большого количества вторичного (иррегулярного) дентина, а также высохшей и обезвоженной пульповой ткани, как показано на рис. 4. 
 
Совет № 3.
Если ткани в канале еще живые, необходимо использовать следующий ирригант: 17% раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК), легкой кислоты, которая хелатирует кальций в дентине, делая его несколько мягче и, соответственно, более податливым для работы. Не используйте гипохлорид натрия (NaOCL) в случаях с живой тканью, поскольку у этого препарата есть тенденция коагулировать остаточную пульповую ткань, так что процесс продвижения вглубь и вперед в этом случае усложняется. Если же ткани уже омертвели, во всех случаях следует использовать 6 % раствор NaOCl сразу же после просверливания отверстия. Омертвевшая ткань очень быстро растворяется в присутствии NaOCl .
Дентикль приобретает желтый цвет, и, когда находится в непосредственном механическом соприкосновении с нижним сводом пульповой камеры, не сливается с ним (как это делает вторичный дентин). Поэтому его можно легко удалить с поверхности с помощью острого стоматологического зонда. Но даже когда произведена зачистка от вторичного дентина и дентикля, отверстия кальсифицированного канала все еще могут быть не видны явно. 

 
Совет № 4.
Используйте хорошее освещение и увеличение, и тогда вы сможете “прочитать” нижнюю поверхность камеры как карту, где темные линии создают фигуру, похожую на “Y” или на квадрат. Каналы чаще всего находятся на конечных точках этих линий, как это показано на рисунках 5 и 6. Фигура в виде “Y” на нижнем моляре обычно означает наличие трех каналов, а квадратный рисунок предполагает наличие 4 каналов. Использование фигуры “Y” для нахождения входов в каналы в верхних коренных зубах так же эффективно, как и для нижних моляров. Однако, конфигурация в виде “Y” не означает, что в зубе только 3 канала. На самом деле, в 90% случаев в первых верхних молярах встречается канал mb2. Но довольно часто зуб имеет канал mb1.
 
Рисунок 5. Обратите внимание на рисунке, что каналы часто расположены в вершинах угла, с помощью которого можно изобразить форму и размеры пульповой камеры. 

      

Рисунок  6. Каналы также часто расположены в наиболее удаленных точках “карты” (темные пятна), которую можно увидеть на дне пульповой камеры. 

Работу со входами в каналы необходимо начинать сразу же после определения их месторасположения. У разных медицинских школ разные мнения касательно того, каким инструментом пользоваться, чтобы добраться до верхушки корня зуба. Одна из школ рекомендует использование негибких инструментов для работы с затвердевшими областями. Я совершенно не согласен с этой рекомендацией; до начала работы с каналом никто не знает о степени его проходимости. Если канал затвердел фронтально (а именно так затвердевает большинство каналов), твердый инструмент скорее всего создаст в дентине углубление, которое не ведет к каналу. А при наличии такого углубления процесс нахождения настоящего пути к каналу становится еще сложнее.

Рисунок 7. Дриль-боры (облегченный и необлегченный) проходят по каналу с меньшим сопротивлением, чем  бурав Керра (Sybron Endo), при этом повторяя изгиб, в который они погружаются.    

Рисунок 8. Желобки на облегченном дриль-боре более вертикально- ориентированы, и расположены на более гибком стержне,  что дает возможность им проходить более гладко, но в то же время резать более эффективно,  и в целом создавать более понятные тактильные ощущения.

 

Совет 5.
Дриль-боры (reamer) мне нравятся гораздо больше; они являются инструментами со значительно меньшей контактной поверхностью, и более вертикально-ориентированы, если сравнивать их с бурами Керра (K-files) (Sybron Endo) (Рисунок 7). Они меньше касаются стенок канала, и являются более гибкими. Наша цель - найти небольшое отверстие, которое ведет к каналу. Этой цели легче всего достичь, используя тонкий гибкий инструмент, с помощью которого можно работать только с кальцифицированной тканью. Он не в состоянии сделать углубления в твердом дентине, однако это только помешало бы процессу нахождения входов в каналы. И только в случае, если проходимость канала не достигнута, то только тогда необходимо удалить больше коронального кальцифицированного дентина, чтобы добраться до глубины, где есть хоть какая-то проходимость. 
    Как только каналы найдены, встает следующий вопрос: “ Чем лучше всего придать им форму?”. Даже те, кто использует вращающийся никель-титановый стержень (Ni-Ti), не применяют его до момента, когда каналы не расширены до 20. Обычно в таком случае для расширения канала используют бурав Керра; бурав Керра имеет большую площадь соприкосновения со стенками канала из-за наличия 30 желобков по всей длине, а также из-за горизонтальной ориентации. Однако большое количество желобков делает бурав жестким, что значительно осложняет работу с каналом, в котором много изгибов.  Взятые вместе, такие свойства как количество желобков, горизонтальная ориентация и жесткость создают слабые тактильные ощущения, когда инструмент направлен апикально.

Продолжение статьи читайте здесь

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet