Dr. Barry Musikant
Во многих случаях, я считаю, что разрекламированные инструменты и техники обтурации являются в лучшем случае непродуктивными, а то и вовсе разрушительными. Давайте протестируем наиболее распространенные техники и критически оценим причины их востребованности.
Препарирование повышенной конусности
С тех пор как появились вращающиеся NiTi инструменты, корневые каналы обычно формируются инструментами 0.4, 0.6 и 0.8 конусности. Это стало технически возможно, благодаря возросшей гибкости NiTi инструментов по сравнению со стальными. Препарирование увеличенной конусности отлично подходит для термопластических методов обтурации, т. к. снижает риск экструзии термопластического материала за пределы апикального отверстия. При использовании техники препарирования Crown Down и увеличении прямолинейного доступа (рис. 1), инструменты повышенной конусности используются для снижения риска отлома инструмента. Кроме того, эти инструменты устраняют неровности в корональной области корневого канала, минимизируя тем самым контакты эндоинструментов со стенками канала, а это в свою очередь снижает уровень усталости инструмента и торсионного стресса, возникающего при вращении инструмента в канале.
Рис.1 Иллюстрация показывает, какая часть вращающегося никель-титанового инструмента наиболее уязвима во время препарирования. 1a - Самая толстая часть никель-титанового инструмента (NiTi) подвержена наибольшим нагрузкам во время работы и, как следствие, является наиболее вероятным местом отлома инструмента; 1b -Продолжительный прямолинейный доступ.
Считается, что использование упрочненных инструментов и снижение других факторов, приводящих к отлому инструмента – залог успеха любой эндодонтической процедуры. Тем не менее, мы должны отчётливо понимать, что долгосрочный успех любой эндодонтической операции базируется, во-первых, на обеспечении плотной обтурации канала гуттаперчей, во-вторых, на предотвращении отлома инструмента внутри канала – определенно ятрогенный казус, которого все мы стараемся избежать (рис. 2 и 3).
Рис. 2 и 3 Отлом NiTi инструмента в канале.
С точки зрения целостности твёрдых тканей корня, препарирование повышенной конусности является контрпродуктивным. Чем больше твёрдых тканей удаляется, тем больше корень становится подверженным продольному перелому (рис.4). Кто-то может сказать, что препарирование повышенной конусности всего лишь отражает анатомию зуба, и в случае верхних резцов это действительно так.
Рис. 4 Компьютерная томограмма, демонстрирующая ослабление корня вследствие избыточного препарирования.
В то же время другие группы зубов в большинстве случаев имеют очень тонкие корневые каналы, которые могут быть даже не видны на медио-дистальной рентгенограмме. В таких ситуациях препарирование повышенной конусности забирает твёрдые ткани далеко за пределами пульпарной камеры. Сохраняя как можно больше твёрдых тканей, мы получаем более сильный зуб, устойчивый к перелому. Исходя из всего вышесказанного, возникает вопрос: «Каким образом нужно модифицировать технику эндодонтического препарирования, чтобы добиться щадящего отношения к твердым тканям зуба и одновременно получить безопасность, обеспечиваемую инструментами повышенной конусности?» Мы ответим на этот вопрос после внимательного ознакомления с другими техниками использования инструментов повышенной конусности.
Центрированное положение инструмента на протяжении всей длины канала
Известно, что препарирование корневых каналов вращающимися инструментами, непрерывное или прерывистое (реципрокное), требует прямолинейного доступа и использования техники Crown Down. Для предотвращения отлома инструмента в канале, производители рекомендуют оставаться строго в центре канала, минимизируя отклонения в язычном и щечном направлении. В результате этого мы имеем коническую форму препарирования. Данная форма не соответствует конфигурации пульпарной камеры, которая в большинстве случаев имеет овальную или истмусоподобную форму в поперечном сечении. Это приводит к неадекватному удалению резидуальных тканей в щечно-язычном направлении (рис. 5). Защитники вращающихся инструментов утверждают, что удаление резидуальных тканей в этих областях - задача ирригантов, которые химически растворяют то, что не было удалено механически. Но исследования показывают, что центрированное медио-дистальное препарирование вращающимися конусными инструментами приводит к уплотнению дентинных опилок в щечно-язычных областях. Это значительно снижает эффективность ирригантов в данных областях. Исходя из всего вышесказанного, начинает прорисовываться следующая картина: те шаги, которые облегчают введение термопластической гуттаперчи и обеспечивают безопасность препарирования, с другой стороны ослабляют корень зуба и затрудняют выведение пульпарных тканей из канала. Мы вынуждены мириться с этими непримиримыми выводами, пока используем непрерывное или прерывистое препарирование повышенной конусности.
Рис. 5 Иллюстрация, показывающая направленное формирование канала системой SafeSider в сравнении с центрированными системами. 5a - начальная анатомия канала, 5b -формирование с помощью SafeSider, 5c - форма, создаваемая полновращательным инструментом.
Недавние разработки в области вращающихся эндодонтических инструментов привели к замене повышенной конусности на пониженную в комбинации с минимальным препарированием в апикальной области. Такой вариант сохраняет корональный дентин, оставляя зуб сильным, но не способен тщательно очистить канал от резидуальных тканей в щечно-язычном направлении. Но нам необходимо и качественное удаление пульпарных тканей, и сохранение как можно большего количества дентина. Мы понимаем, что не можем отказаться ни от одной из этих позиций.
Термопластическая обтурация
За двадцать лет до появления NiTi инструментов, доктор Herbert Schilder впервые предложил термопластическую обтурацию гуттаперчей, как метод заполнения пространства корневого канала после обработки. Как уже было сказано, повышенная конусность корневого канала обеспечивает защиту от выведения гуттаперчи за пределы апекса, но в то же время ослабляют корень. Недавние исследования показали, что во время остывания от температуры введения 201°C до температуры тела 37°C гуттаперча дает значительную усадку. Введение горячей гуттаперчи под давлением усугубляет микротрещины, образуемые во время препарирования канала вращающимися инструментами, приводя к их слиянию и распространению. Защитники термопластической обтурации делают акцент на хорошую адаптацию гуттаперчи к стенкам канала за счёт тонкой прослойки цемента, игнорируя или смиряясь с усадкой и пустотами, образующимися впоследствии (рис. 6). Кроме того, гуттаперча не является герметиком. Это всего лишь основа для цемента, который в свою очередь является герметиком. Типичный силант на основе эпоксидной смолы соединяется с гуттаперчей и стенками канала физическими и химическими связями. Это обеспечивает пространственную стабильность. Также любой силант обладает большей текучестью, чем гуттаперча в самом её пластичном состоянии, что обеспечивает возможность глубокой обтурации дентинных канальцев. Пломбирование каналов с использованием силантов не вызывает расширения микротрещин, т. к. не требует высоких температур и давления. Исключая приложение вертикального давления во время пломбирования, мы исключаем возможность выведения гуттаперчи за пределы апекса и, тем самым отпадает необходимость в препарировании повышенной конусности.
Рис. 6 Фотография, показывающая, что происходит с термопластической гуттаперчей после остывания до температуры тела.
Наша цель очистить канал от пульпарных тканей и обеззаразить его с минимальными потерями здоровых тканей зуба. Способы, которые мы используем для обработки каналов, во многих ситуациях не удовлетворяют этой цели. Это связано с центрированностью препарирования вращающимися инструментами, которое не обеспечивает должную очистку канала в щечно-язычном направлении и в то же время забирает излишки дентина в медио-дистальном направлении. Для решения этих проблем необходимо исключить факторы, приводящие к отлому инструмента.
Согласно различным литературным источникам этими факторами являются:
- Непрерывное или прерывистое вращение инструмента;
- Непрерывное или прерывистое вращение инструмента повышенной конусности;
- Непрерывное или прерывистое вращение инструмента повышенной конусности в искривлённых или облитерированных каналах.
Основная причина отлома – это вращение, непрерывное или прерывистое. Если заменить вращение на 30° осцилляции частотой от 3000 до 4000 циклов в минуту, то риск отлома инструмента значительно снижается. Чтобы снизить риск отлома, ещё больше необходимо использовать инструменты с более длинными вертикальными насечками, по сравнению с горизонтальными. Это улучшает сцепление с дентином. Также необходимо использовать инструменты, соответствующие анатомии канала. Я использовал инструменты из нержавеющей стали SafeSiders (Essential Dental Systems), которые имеют вертикальные насечки и облегченный вертикальный плоский стержень на протяжении всей рабочей длины (рис. 7). Вот уже несколько лет я с успехом использую эти инструменты в сочетании с эндодонтическим наконечником, генерирующим 30° осцилляции.
Рис. 7 Фотография, показывающая разницу между инструментами SafeSider (вертикальные насечки с плоской частью) и вращающимися инструментами с горизонтальными насечками.
Каковы последствия использования данной системы?
Благодаря использованию системы SafeSiders, я полностью перестал беспокоиться о возможности отлома инструмента в канале. В результате отпадает необходимость в прямолинейном доступе и технике препарирования CrownDown (факторы, приводящие к чрезмерному расходованию корональных тканей). Сначала необходимо определить рабочую длину канала. Для этого я использую самый тонкий инструмент SafeSiders 0.2 мануально. Сразу после этого тем же самым инструментом проходим канал, но уже с помощью эндо-наконечника (осцилляции частотой 3000-4000 циклов в минуту). Обычно это происходит без сопротивления. Я обычно использую удары вверх и вниз амплитудой около 1 мм в течение примерно 5 секунд. Как эндодонтист, который уже давно пользуется этой системой, могу сказать, что удаление инфицированного дентина со стенок канала настолько эффективно, что я могу пропускать размеры. Например, я могу начать с размера .06 .02 конусности и продолжить сразу .10 размером, с .10 могу перескочить на .20, а с .20 на.30. Обратите внимание, что защитники вращающихся инструментов рекомендуют начинать препарирование с использования К-файла и только после этого использовать вращающиеся инструменты по технологии CrownDown. С использованием SafeSiders окончательная форма канала представляет собой результат беспрепятственного и лёгкого препарирования. Более того это лёгкое и беспрепятственное препарирование автоматизировано, что полностью исключает напряжение в руках врача. Обычно мне требуется не более 4 инструментов для разработки апикальной части канала до 30 размера. И делается это с лёгкостью и без особых усилий (рис. 8-12).
Рис. 8-12 Рентгенограммы до и после применения описанной техники.
Хотелось бы более детально рассмотреть проблему минимальной конусности канала. В моей практике, в большинстве случаев встречались каналы, конусность которых в медио-дистальном направлении не превышала 0.2. Во многих каналах апикальная порция пульпы настолько тонка, что полностью исчезает из вида. С позиции пульпы нет необходимости разрабатывать канал в медио-дистальном направлении больше чем на .02 конусность. Ещё одним плюсом .02 конусности является то, что гибкость этих инструментов позволяет лучше разрабатывать канал в апикальной области, не жертвуя при этом большим количеством коронального дентина. В инфицированных зубах количество бактерий значительно снижается при проведении качественной обработки апикальной трети канала. Мы можем делать это в повседневной практике, не ослабляя зуб. Зная все это, и то, что инструмент практически невозможно сломать, мы можем очень тщательно и интенсивно вычищать пульпарные ткани и инфицированный дентин самым тонким инструментом SafeSiders в щечно-язычном направлении – там, где большинство инструментов с центрированным действием не справляются с этой задачей. В результате мы получаем канал с более узкой конусностью в медио-дистальном направлении, в то время как щечно-язычные размеры определены его естественной анатомией, которая в свою очередь сильно разнится, и в некоторых случаях щечно-язычные размеры канала превышают медио-дистальные в несколько раз. Для более простых передних зубов стоматолог располагает целым арсеналом инструментов повышенной конусности. Фактически мы стремимся очистить канал от резидуальных тканей, но вращающимися инструментами это невозможно сделать без риска. Несклонность инструмента SafeSider к поломке позволяет использовать его несколько раз и заменять, когда он затупится. Я использую инструменты SafeSiders не менее 6 раз и это огромная экономия.
Заключение
Мы не можем решить проблему, используя те же самые технологии, которые стали причиной этой проблемы. Это, на мой взгляд, ловушка вращающихся инструментов, и стоит попробовать систему SafeSiders, чтобы разрешить эту дилемму.
Об авторе
Dr. Musicant выступает с лекциями по всему миру, является соавтором более чем 300 статей в ведущих стоматологических журналах. Заведующий кафедрой эндодонтии Нью-йоркского медицинского колледжа в Вальхалле. Dr. Musicant является президентом компании Essential Dental Systems.
Перевод выполнен Татьяной Лощининой специально для портала StomPort.ru.