Раздражение пульпы зуба может возникнуть вследствие кариеса зубов, в результате препарирования зуба и кариозной полости, под воздействием пломбировочного материала, вследствие проникновения микроорганизмов при негерметичной пломбе, при обнажении дентина.
Кариес зуба служит основной причиной изменений в пульпе и ее воспаления. Уже при начальном повреждении дентина одонтобласты реагируют отложением вторичного и образованием слоя склерозированного дентина (отложением солей кальция на стенках дентинных канальцев) вплоть до полного закупоривания дентинных канальцев. Эти процессы следует рассматривать как проявление защитных механизмов пульпы на действие раздражителя.
При профессировании кариозного процесса и разрушении эмали бактерии проникают в дентин, однако воспаления пульпы не возникает. Установлено, что первые признаки воспаления наступают, когда кариозная полость отделена от пульпы слоем 1,1 мм [Reeves R., Stanley H. R., 1996], т. е. пульпа практически не инфицирована до момента проникновения микроорганизмов во вторичный дентин [Massler М., Pawlak J., 1977].
Препарирование полости без использования водяного распылителя приводит к ее повреждению. При этом вероятность повреждения прямо пропорциональна площади препарирования и глубине повреждения. Таким образом, препарирование зуба под виниры или искусственную коронку без должного охлаждения служит серьезным фактором риска для пульпы.
Пломбировочные материалы. Имеются многочисленные данные, указывающие на раздражающее воздействие различных пломбировочных материалов. Из цементов самое выраженное неблагоприятное действие оказывает силикатный, хотя указывают, что оно проявляется при образовании зазора между краем эмали и дентином, поскольку микроорганизмы приникают в дентин [Brannstrom, 1979].
Композиты также считаются раздражающими материалами. В первую очередь, отмечалась токсичность композитов первого поколения (эвикрол, консайз). Выпускаемые в настоящее время материалы, как указывают многочисленные наблюдения, оказывают незначительное воздействие на пульпу.
На протяжении многих лет изучалось использование бондингов при пломбировании. Доказано, что усовершенствование рецептуры бондингов позволило добиться благоприятной реакции пульпы на используемые композиты.
Краевая проницаемость, как считает ряд исследователей, является основной причиной раздражения пульпы после пломбирования. Ведущая роль при этом принадлежит микроорганизмам. С целью предупреждения указанных изменений в пульпе рекомендуется проводить протравливание тканей зуба и использование бондинговой системы.
Обнажение дентина может происходить после выпадения пломбы, в результате стирания тканей, при эрозии и т.д., что сопровождается чувствительностью к действию раздражающих факторов. Чувствительность может возникать также при обнажении пришеечного дентина, вследствие того что канальцы дентина становятся открытыми.
Защитное покрытие (прямое) предусматривает:
1. очищение поверхности пульпы и останов кровоточивости
2. высушивание полости
3. наложение на обнаженную пульпу лечебной пасты
4. пломбу из цинкоксидного эвгенольного цемента
5. наложение постоянной пломбы.
Все наиболее широко используемые материалы для защиты пульпы содержат гидроксид кальция. В результате этого над участком обнажения откладывается вторичный дентин, формируя дентинный мостик. Считают, что формирование барьера происходит не за счет кальция, содержащегося в материале, закрывающем пульпу.
Некоторые авторы, ссылаясь на то, что антибиотики оказывают угнетающее действие на микроорганизмы, а стероиды уменьшают воспаление, рекомендуют для покрытия пульпы пастой ледермикс.
Пульпа и периодонт связаны между собой анатомически и функционально посредством многочисленных сосудов и дентинных трубочек [Johnston Н. В., Orban В., 1948]. Сосудистый путь отмечали многие авторы. Не требуется богатого воображения, чтобы представить проникновение и распространение инфекции по сосудам. Особенно хорошо это видно на удаленных зубах. Дополнительные каналы, в большинстве случаев, обнаруживаются в верхушечной части, в молярах — до 59—76 % [Burch J. G., Hullen S., 1974]. Часть дополнительных каналов постепенно закрывается [Zangeland К. et al., 1974] в результате отложения заместительного дентина.
Классификация пародонтальных заболевании (схема)
1.первичное поражение эндодонта
2.первичное поражение эндодонта с вовлечением пародонта
3.первичное поражение пародонта
4.первичное поражение пародонта с вовлечением эндодонта.
Тубулярный путь осуществляется за счет дентинных канальцев между пульпой и периодонтом [Seltzer S., Bender J. R., 1972]. Существует мнение, что продукты некроза пульпы способны обусловить воспаление пародонта, поступая через дентинные канальцы [Stallard R.E., 1972]. К открытию тубулярного пути может также привести повреждение цемента корня при травме. В свою очередь, длительное заболевание пародонта способствует внешней резорбции корня.
Микроорганизмы могут проникать в дентинные канальцы и пульпу в результате неудачного пародонтального лечения.
Simon J H etal. (1972), A. L. Frank (1947) в основу систематизации положил принцип первичной локализации процесса
1. Первичное поражение эндодонта.
2. Первичное поражение эндодонта с вторичным вовлечением пародонта.
3. Первичное поражение пародонта.
4. Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта.
5. Комбинированные поражения.
Успех лечения во многом определяется правильным диагнозом.
Первичное поражение эндодонта. При обострении хронического периодонтита (некроз пульпы) выход экссудата может произойти маргинальным путем, что имитирует пародонтальное поражение. В этом случае проверяют глубину пародонтального кармана, лучше всего гуттаперчевым штифтом. Экссудат может выделяться в области бифуркации.
Первичное поражение эндодонта обычно хорошо излечивается после эндодонтического лечения. Даже маргинальный процесс или изменения в фуркации нередко проходят после эндодонтического лечения.
Первичное поражение эндодонта с вовлечением периодонта. Если первичное поражение с образовавшимся экссудатом длительное время не лечить, в воспалительный процесс может вовлекаться периодонт с последующим маргинальным разрушением [Mandel E. et. al., 1993]. Образование налета с зубным камнем обусловливает повреждение краевого периодонта. В таком случае кроме эндодонтического требуется и пародонтологическое лечение, так как первое приводит к ликвидации только части повреждения.
Первичное поражение эндодонта с вторичным вовлечением периодонта может иметь место при перфорации корня, особенно после введения штифта для реставрации коронки. Проявлением такого осложнения могут быть острые боли и формирование периодонтального абсцесса с разрушением маргинального периодонта и выходом экссудата.
Более хроническая реакция не сопровождается болью и внезапным появлением пародонтального кармана. Если перфорация корня располагается ниже альвеолярного гребня, то создают уступ и устраняют перфорацию с последующим закрытием дефекта.
При перфорации в области бифуркации ее, как правило, успешно закрывают. Ранее широко применявшаяся амальгама недавала хороших результатов. Сейчас используют в основном препараты кальция и гидроксиапатита.
Первичное поражение пародонта. Хронический маргинальный периодонтит прогрессирует вдоль поверхности корня, достигая верхушки. При этом реакция пульпы сначала нормальная, затем становится неадекватной. Со стороны маргинального края обнаруживаются V-образный карман и наслоения зубного камня.
Прогноз зависит от состояния костной ткани альвеолярного отростка и успеха эндодонтического лечения.
Первичное поражение пародонта с вторичным вовлечением эндодонта. Маргинальный периодонтит может достигать верхушки, и тогда через дополнительные или апикальные отверстия в процесс вовлекается пульпа, и наступает некроз.
В однокорневых зубах лечение невозможно, в многокорневых зубах может быть рассмотрена возможность резекции одного из корней.
При этом важно успешно провести эндодонтическое лечение оставшегося корня, а также противовоспалительную терапию при поражении периодонта.
Комбинированные повреждения имеют место, когда длительно существующие повреждения эндодонта сочетаются с процессом, обусловленным зубным налетом, и последние достигают верхушки корня.
Прогноз при этом неблагоприятный, особенно в однокорневых зубах. В многокорневых зубах после эндодонтического лечения могут быть произведены разделение корней и удаление корня с выраженными изменениями костной ткани.
Дифференциальный диагноз свищевого хода. Если свищевой ход открывается в десневую бороздку или по передней складке, источник инфекции определяется путем введения гуттаперчевого штифта. Его преимущество заключается в гибкости и инертности.
Определение состояния пульпы необходимо для дифференциальной диагностики острого периодонтита, абсцесса в бифуркации. ЭОД затрудняют большие пломбы. Трудности возникают также, если в одном из каналов пульпа сохранена, а в другом некротизирована. Иногда с целью выявления состояния пульпы производится препарирование без анестезии.
Рентгенодиагностика. Диагностику осуществляют, производя снимки с разных проекций, при этом необходима маркировка поверхностей, корней (гуттаперчевый штифт) и др. При переломе корня тонколинейные дефекты выявить сложно.
В своем классическом труде по эндодонтии J. J. Ingi указывает на то, что Эндодонтическое лечение приобретает все большую популярность. По их данным, 62 % населения предпочитают пломбирование каналов удалению зубов, хотя 58 % лиц до 25 лет предпочитают удаление пломбированию. Предполагаю, что в настоящее время людей, желающих удалять зубы при появлении первых болевых ощущений, стало меньше.
Сохранить зуб, а иногда и корень, означает избежать необходимости препарирования одного, а иногда и двух зубов при изготовлении протеза. В другом варианте сохраненный зуб или корень — это возможность изготовления несъемного протеза.
В настоящее время предпринимаются поиски путей повышения качества эндодонтического лечения [Боровский Е. В., 1999;
Николаев А. И. и др., 1999]. Одним из решающих факторов в реализации этой задачи является стандартизация подхода при выборе и проведении лечения.
При определении показаний к эндодонтическому лечению следует учитывать наличие зуба-антагониста, возможность использования для опоры, вероятность сохранения, косметическую ценность, отношение пациента к лечению зуба. Важно правильно оценить эффективность планируемого лечения [Максимовский Ю. М., 1997].
Важно отметить, что часто авторы значительно сужают противопоказания к лечению. По мнению J. J. Ingi с соавт., возраст пациента не является абсолютным противопоказанием к эндодонтическом лечению. Состояние здоровья также не служит абсолютным противопоказанием к лечению, так как в ряде случаев (радиационный некроз, инфаркт миокарда, пониженная свертываемость крови и др.) травма при консервативном лечении значительно меньшая, чем при хирургическом вмешательстве. По той же причине у беременных предпочтительнее эндодонтическое лечение, но проводить его следует после 3 мес беременности.
С. J. R. Stook, С. F. Nehmer (1996) определяют противопоказания к эндодонтическому лечению исходя из общих и местных условий.
• Неадекватный доступ — ограниченное открывание рта. Плохая гигиена полости рта.
• Неудовлетворительное общемедицинское состояние — физическая слабость, умственное недоразвитие, длительное хроническое заболевание.
• Зуб не имеет значения для жевания.
• Нет возможности реставрировать коронку.
• Большая убыль костной ткани альвеолярного отростка.
• Перелом корня (продольный).
• Резорбция корня.
• Искривление корня.
• Повторное неэффективное лечение.
За последние годы постепенно увеличивается количество врачей, проводящих Эндодонтическое лечение в одно посещение. Всегда в одно посещение проводится лечение пульпита или удаление неповрежденной пульпы. Противопоказаниями к лечению периодонтита в одно посещение служат наличие болей, болезненность при перкуссии зуба, выделение экссудата, воспаление слизистой оболочки и болезненность пальпации соответственно больному зубу. Наличие свищевого хода или выделение экссудата после проведенного разреза не являются противопоказанием к указанному методу.
В литературе имеются данные об эффективности проведения лечения в одно посещение. Так Н. Nakawata, H. Nagasava (1983) указали, что только 7,5 % из 106 человек, лечившихся в одно посещение, отметили болевые ощущения, а R. В. Perkruhm (1981) не выявил заметных различий в частоте болевых ощущений лечившихся в одно или два посещение. Более того, имеются указания на более частые осложнения в виде болевых ощущений у лиц, проводивших Эндодонтическое лечение в несколько посещений.
В литературе представлены многочисленные рекомендации по проведению эндодонтического лечения. Одну из рекомендаций [Stook С. J. R., Nehmer С. F., 1996] в виде 10 заповедей, считаю необходимым представить для ознакомления.
1. Осторожность в выборе метода лечения. Предусмотрите возможные осложнения.
2. Осторожность в осуществлении намеченного плана лечения. Проверить наличие необходимого инструментария и его качество.
3. Проведение адекватной обработки полости зуба и корневого канала.
4. Определение рабочей длины зуба.
5. Специальная подготовка инструмента для обработки искривленных каналов.
6. Строгий контроль за качеством заполнения корневого канала.
7. Строгое соблюдение показаний к хирургическому методу.
8. Строгий контроль обтурации канала при хирургическом методе.
9. Правильное восстановление коронки депульпированного зуба.
10. Совершенствование методов лечения на удаленных зубах.
Статья предоставлена журналом "Зубной доктор"