Кафедра терапевтической стоматологии
Нижегородской государственной медицинской академии
Актуальность
Периодонтит является наиболее частой причиной обращения населения за стоматологической помощью [1, 6]. Болезни периодонта выявляются у 99,8% населения в различных возрастных группах [2, 3] и, как правило, характеризуются длительным бессимптомным периодом формирования деструктивных очагов в периодонте, которые не только существенно изменяют свойства окружающих тканей [7], но могут стать причиной удаления зуба или развития генерализованных системных патологий [5]. В полости рта обнаружено более 300 видов микроорганизмов, характеризующихся разнообразием фенотипических свойств, неодинаковой чувствительностью к антимикробным препаратам, что значительно затрудняет выбор антибактериальных средств при лечении воспалительных заболеваний периодонта [4]. Более чем в 60% случаев успешно проведенной санации корневых каналов, направленной, в первую очередь, на устранение бактериальной инфекции, у пациентов вновь развиваются клинические и рентгенологические признаки патологии периодонта [8].
Цель исследования: изучить видовой состав, уровень микробной контаминации корневых каналов при различных видах патологических процессов и оценить эффективность использования 3% раствора гипохлорита натрия и 0,5% раствора хлоргексидина для обработки корневых каналов зубов.
Материалы и методы
Были обследованы 38 пациентов с клиническими диагнозами хронический пульпит и хронический периодонтит (17 и 21, соответственно) в возрасте от 17 до 72 лет. Отбор, транспорт клинических образцов и выделение микроорганизмов проводили общепринятыми методами: содержимое корневых каналов (при пульпите), периапикальных очагов (при периодонтите) забирали пульпоэкстракторами, в асептических условиях до и после эндодонтического лечения. Пульпоэкстракторы помещали в пробирку с 1,0 мл казеинового-соевого бульона (для выделения аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов) и в пробирку с бульоном Китт-Тароцци (для выделения анаэробных бактерий). С казеинового-соевого бульона высев делали на агаровые среды: Сабуро, желточно-солевой агар, коринеагар, ПЦХ агар, Эндо, кровяной агар, для выделения соответственно, Candida spp., Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Pseudomonas spp., энтеробактерий, Streptococcus spp., и Enterococcus spp. С бульона Китт-Тароцци после инкубирования пересев делали на специальный анаэробный агар (Anaerobic agar, «Laboratorios Conda S.A.», Madrid, Spain) с добавлением витамина К1, канамицина, ванкомицина и 5% суспензии эритроцитов человека. Посевы инкубировали в анаэростате (микроанаэростат МИ мод. 752) в течение 7 дней, с использованием газогенерирующих пакетов «Анаэрогаз» (ООО «Новое дело», г. Санкт-Петербург). Идентификация до рода проводилась на основании морфологических, тинкториальных, культуральных свойств, каталазной активности, чувствительности к антибиотикам (для родовой дифференциации анаэробных бактерий).
Результаты исследования и обсуждение
В результате микробиологических исследований выделен 21 вид микроорганизмов с различным типом метаболизма. В 4 клинических образцах (19%) от пациентов с хроническим периодонтитом рост бактерий отсутствовал, что позволяет характеризовать очаг инфекции как асептический, или предположить изначально низкую концентрацию жизнеспособных бактерий, превышающих чувствительность бактериологического метода. Полученные данные согласуются с результатами, полученными Д. Кантаторе, который выявил контаминацию жизнеспособной пульпы при закрытой полости зуба и хронических пульпитах только в 80%. Ни в одном клиническом образце не обнаружены грибы Candida spp. и бактерии рода Pseudomonas, что противоречит данным Г. Р. Байрамова, исследовавшего микробиоценозы при воспалительных заболеваниях периодонта и установившего частоту выделения Candida spp. в пределах от 70,3 до 98,4% при различных степенях тяжести патологического процесса.
Частота выделения основных видов микроорганизмов, ассоциированных с патологическими процессами в корневом канале, представлена в таблице 1. Как следует из результатов исследования, частота выделения факультативно-анаэробных и облигатно-анаэробных микроорганизмов неодинакова: чаще при хронических пульпитах выделяются факультативно-анаэробные микроорганизмы, среди которых доминируют резидентные микроорганизмы полости рта — Streptococcus spp. (35,5%), Neisseria spp. и Lactobacillus spp. (23,5%). Реже из клинического материала при пульпитах выделяются возбудители с облигатно-анаэробным типом метаболизма, в спектре которых преобладают Fusobacterium spp. и Peptococcus spp., Leptotrichia spp. (29,4 и 11,8% соответственно). Достоверных различий в частоте выделения отдельных видов бактерий при хронических пульпитах и периодонтитах не выявлено, хотя следует отметить, что при распространении воспалительного процесса из ткани пульпы в ткань периодонта количество видов возбудителей увеличивается с 12 до 18, соответственно; доминирующими микроорганизмами в очаге воспаления становятся облигатные анаэробы; из клинических образцах высеваются представители семейства Enterobacteriaceae, в норме не типичные для данного биотопа.
Таблица 1.
Частота выделения различных видов микроорганизмов из корневого канала при хронических процессах в тканях пульты и периодонта
.jpg)
Так, чаще других видов микроорганизмов из клинического материала выделялись Enterococсus spp., негемолитические и зеленящие Streptococcus spp.: ассоциации этих видов с другими микроорганизмами определялись у 87,5% больных; при пульпитах в ассоциациях преобладали Streptococcus spp. (81,8%), при периодонтитах — Enterococсus spp. (53,8%). В воспалительных очагах выявлены различные концентрации микроорганизмов, в зависимости от числа видов, составляющих тот или иной микробиоценоз: в монокультурах количество жизнеспособных микроорганизмов находилось в диапазоне от 30 до 90 КОЕ/п., при пульпитах и периодонтитах, соответственно.
В ассоциациях, состоящих из 2 и более видов возбудителей, уровень контаминации воспалительного очага увеличивался до 4,5 х 103 КОЕ/п. (при пульпитах) и до 8,6 х 103 КОЕ/п. (при периодонтитах).
Таблица 2.
Частота выделения ассоциаций с различным количеством видов микроорганизмов и уровень контаминации воспалительного очага
.jpg)
Обработка корневых каналов в стоматологической практике проводится с использованием антисептиков различных химических групп. На современном этапе развития стоматологии рекомендуемыми антимикробными препаратами являются 3% раствор гипохлорита Na и 0,5% раствор хлоргексидина.
Эффективность эндодонтического лечения с использованием галоидосодержащих антисептиков оценивали микробиологическим методом. Антимикробную активность антисептиков определяли по отсутствию видимого роста микроорганизмов на питательных средах в смывах с пульпоэкстрактора после обработки корневого канала. Оба антисептика обладали высокой активностью в отношении различных видов бактерий, выделенных от больных с патологией тканей периодонта: отсутствие антимикробного действия наблюдали у 6 пациентов (28,6%) с хроническим периодонтитом и у 2 (11,8%) — с хроническим пульпитом.
Различные виды микроорганизмов в составе микробиоценозов при пульпитах и периодонтитах рактеризовались неодинаковой чувствительностью к антисептикам. Общий уровень резистентности облигатно-анаэробных микроорганизмов при патологиях периодонта в составе ассоциаций с преобладанием родов Veillonella spp. и Leptotrichia spp. к 0,5% раствору хлоргексидина составил 15,8%. Наименьшая резистентность облигатно-анаэробных микроорганизмов выявлена к 3% раствору гипохлорита Nа (у 5,3% больных). В то же время факультативно-анаэробные виды в составе тех же микробиоценозов оказались чувствительными к обоим видам антисептиков, за исключением микробиоценозов, в составе которых выявлены Escherichia spp. и Staphylococcus spp. (выделенные, соответственно, от больного с хроническим периодонтитом и пульпитом).
Резистентные к антисептикам облигатные анаэробы в основном были выделены в составе микробиоценозов, участниками которых являются виды микроорганизмов, относимые к факультативным, не типичным обитателям слизистой ротовой полости, обладающим генетическим потенциалом вызывать гнойное воспаление в периодонте.
Выводы:
1. Микробиоценозы корневых каналов зубов отличаются составом при различных видах патологии периодонта. При пульпитах и периодонтитах микробиоценозы представлены в основном ассоциациями факультативно- и облигатно- анаэробных микроорганизмов 2 и 3 видов. При пульпитах в составе ассоциаций доминируют Streptococcus spp., при периодонтитах — Enterococcus spp.
2. Галоидосодержащие антисептики обладают неодинаковой активностью в отношении возбудителей, выявленных в периодонте. Меньшая активность выявлена у 0,5% раствора хлоргексидина в отношении облигатно-анаэробных микроорганизмов, выделяемых при хронических периодонтитах.
Cписок литературы:
1. Гречишников В. В. Комплексное лечение хронических деструктивных периодонтитов зубов человека: дис. канд. мед. наук / В. В. Гречишников. — Краснодар., 2000. — 220 с.
2. Байрамов Г. Р. Исследование пародонтопатогеннной микрофлоры и ее этиологическая значимость в формировании разных форм воспалительных заболеваний пародонта / Г. Р. Байрамов // Клиническая стоматология. — 2010. — № 2. — С. 84-86.
3. Лeyc П. А., Горегляд А. А., Чудакова И. О. Заболевания зубов и полости рта / П. А. Лeyc, А. А. Горегляд,
И. О. Чудакова // Учебное пособие для медицинских училищ. — Мн.: «Рипол Классик», 2002. — 222 с.
4. Кантаторе Д. Ирригация корневых каналов и ее роль в очистке и стерилизации системы корневых каналов / Д. Кантаторе // Новости Dentsply. — 2004. — № 1. — С. 61-69.
5. Шаргородский А. Г. Роль хронических периодонтитов в возникновении одонтогенных воспалительных процессов / А. Г. Шаргородский // Актуальные вопросы эндодонтии: сб. науч. тр. / ЦНИИС/ЦНИИ стоматологии. — М., 1990. — С. 107-111.
6. Meloning J. T. Porous particulate hydroxyapatite in a human periodontal osseous defect: a case report / J. T. Meloning // Jntern. J. Periodont. Restor. Dent. — 1990. — V. 11.3. — P. 216 -223.
7. Friedman S. Treatment outcome and prognosis of endodontic therapy / S. Friedman // Orstavik D., Pitt Ford T. R.
(eds.): Essential Endodontology: Prevention and Treatment of Apical Periodontitis. Blackwell Science.
8. Ostavik D., Pitt-Ford T. R. / D. Ostavik, T. R. Pitt-Ford // Essential endodontology. Prevention and treatment of apical
periodontitis // Blackwell Sciences, Hamilton-London.
9. Weiger R., Hitzler S., Hermle G., Lost C. Periapical status, quality of root canal fillings and estimated endodontic treatment needs in an urban German population. Endod Dent Traumatol. — 1997. — № 13. — P. 69-74.