Ваш город: Москва
Выбрать другой город

И снова об ирригации в эндодонтии

Зюзина Татьяна Валентиновна, к. м. н.
ассистент кафедры терапевтической
стоматологии ФПДО

Адекватная  дезинфекция системы корневых каналов  с использованием растворов и  различных субстанций, обладающих антибактериальным и лизирующим действием, является крайне важной составляющей эндодонтического лечения. Современные методики выявления патогенных микроорганизмов позволили больше узнать о составе микрофлоры инфицированных каналов, что способствовало повышению эффективности дезинфекции. Оптимальная последовательность мероприятий, направленных на дезинфекцию каналов, определяется на основании клинических данных и особенностей патогенных микроорганизмов. Необходимо четко дифференцировать клинические случаи с инфицированной и неинфицированной системой корневых каналов. В настоящее время известно множество растворов, используемых для ирригации каналов, но ни один из них не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Поэтому зачастую приходится комбинировать несколько ирригационных растворов для достижения необходимого эффекта, что требует разработки определенного протокола с учетом особенностей используемых средств и микробного статуса системы каналов.

Очищение  от опилок и дезинфекция системы  корневых каналов зависят от конусности апикальной части канала и конечного диаметра заключительного препарирования; и, опять-таки, нет согласия, как эти  взаимосвязанные цели препарирования влияют на применение ирригантов. Даже используя существующие рациональные подходы лечения и выполняя точные техники, доминирующим есть клинический  результат, и анализ реальной клинической  ситуации, оцениваемой врачом в каждодневной практике, определяет выбор оптимальной  техники эндодонтического лечения.

Эндодонтическое лечение должно быть направлено на удаление пульпы, бактерий и соответствующих  раздражителей из системы корневых каналов. Биологические цели эндодонтического лечения – обезвредить зуб, источник заражения периодонта.

Под очищением от опилок подразумевается  удаление тканей пульпы, бактерий  и продуктов их распада из  полости корневого канала. Смазанный  слой образуется на стенках канала как побочный продукт  в процессе инструментальной  обработки с целью удаления  или шлифовки дентина. Дентинные  опилки в комбинации с реагентами  образовывают детрит, который является  источником инфекции, так как  содержит остатки инфицированных  тканей пульпы, бактерии и токсические  вещества. Бактерии, как известно, проникают в дентинные канальцы, и детрит  быстро блокирует латеральные  анатомические ответвления. Смазанный слой образуется в процессе инструментальной обработки корневого канала и представляет собой слой аморфного клейкого вещества, содержащего отростки одонтобластов, микроорганизмы, остатки тканей пульпы и неорганический матрикс дентина.

Толщина слоя в среднем составляет 1—2 мкм, однако в процессе инструментальной обработки субстрат смазанного слоя может проникнуть в глубину дентинных трубочек, тогда толщина слоя может достигать 40 мкм. Субстрат смазанного слоя является резервуаром для микроорганизмов и одновременно защитой для них от воздействия антисептических растворов. Также наличие смазанного слоя препятствует проникновению эндогерметика в дентинные трубочки, а следовательно, снижает герметичность при обтурации (3).

В последнее время особое внимание  привлекла к себе биопленка  и ее роль в эндодонтическом  прогнозе лечения (13). Биопленка  – структурированное скопление  бактерий, находящихся в защитной, липкой матрице полисахарида, которое  может приклеиваться на поверхности  корневого канала. Микроорганизмы  в пределах фрагментов биопленки, как оказалось, распадаются, дрейфуют  и снова прикрепляются на любую  поверхность в пределах системы  корневых каналов, включая дентинные  трубочки (9). Логически процедуры, направленные на трехмерное очищение, должны разрывать любую биопленку, разрушать ее матрицу и вымывать зараженную массу раствором из полости каналов. В просвете канала микроорганизмы находятся в виде взвеси или суспензии, напоминают планктон, в таком виде они легко доступны для антисептических препаратов. Часть же из них оседает на стенках и организуется в виде аморфного материала, для описания которого применяют термин «биопленка». Некоторые виды микроорганизмов способны проникать в просвет дентинных трубочек на глубину до 300 мкм4. В виде биопленки микроорганизмы обладают чрезвычайной устойчивостью к внешним воздействиям (защитные механизмы макроорганизма, антисептические растворы и т.д.), для объяснения этого явления предложено несколько гипотез.

  • внеклеточные полисахариды, которые вырабатываются микроорганизмами и составляют матрикс  биопленки, препятствуют проникновению дезинфицирующих растворов для ирригации вглубь пленки и частично их инактивируют
  • микроорганизмы в составе биопленки находятся  в неактивной форме, их метаболические процессы замедлены, поэтому антисептические препараты не представляют для них никакой опасности
  • микроорганизмы экспрессируют гены, ответственные  за запуск механизмов защиты против каких-либо внешних воздействий.

В связи  с такими особенностями организации микроорганизмов кроме проведения медикаментозной обработки необходимо также проведение механической обработки: с помощью различных инструментов биопленка удаляется вместе со слоем инфицированного дентина со стенки корневого канала. В исследованиях микробного статуса зубов при проведении повторного эндодонтического лечения в большей части случаев выявлялось наличие внутриканальной инфекции, что указывает на проведение недостаточной дезинфекции системы корневых каналов при первичном лечении. Доказано, что адекватность проводимой дезинфекции является одним из важнейших условий успешного результата лечения и обеспечивается несколькими механизмами. Несмотря на то, что в современной эндодонтии применяются достаточно сильные антисептические препараты, для адекватной дезинфекции системы корневых каналов проведения одной только медикаментозной обработки недостаточно. Это связано со спецификой организации микробных колоний в корневом канале.

В проведенных  исследованиях выяснилось, что после проведения первичного эндодонтического лечения микроорганизмы в корневом канале чаще всего присутствуют в виде моноинфекции, которая сложно поддается культивированию или не поддается вовсе. С помощью полимеразной цепной реакции в случаях неудачи первичного лечения удалось выделить такие виды, как Enterococcus faecalis и Candida albicans, которые устойчивы к растворам, применяемым для ирригации корневых каналов. В последнее время применение 0,2% раствора хлоргексидина биглюконата было рассмотрено заново, так как он имеет достаточно широкий спектр действия и при этом обладает низкой токсичностью. Были проведены исследования на эффективность воздействия 0,2% раствора хлоргексидина биглюконата на колонии Е. faecalis, организованные в виде биопленки на стенках канала, взвеси и конгломерата. В результатах исследования было получено, что доступность микроорганизмов для дезинфицирующего раствора уменьшается в следующей последовательности: взвесь микроорганизмов —> биопленка —> конгломерат, со значительной разницей (р <0,001) (12). Есть предположения, что в будущем в системе корневых каналов удастся обнаружить другие микроорганизмы, не поддающиеся культивированию.

Формирование  эндодонтического доступа к полости  – важный момент из серии процедур, которые потенциально способствуют трехмерному очищению и обтурации  системы корневых каналов (10). Доступ к полости должен быть разработан так, чтобы крыша пульповой камеры, включая нависающий дентин, были полностью  удалены. Размер эндодонтического доступа  будет зависеть от анатомического расположения устьев. Применение ультразвука в процессе поиска устья каналов производится обязательно с гипохлоритом натрия, дает идеальный результат. Важно отметить, что форма и наконечника, и насадки обеспечивает оптимальный обзор при поиске устьев, алмазное покрытие насадки – эффективность препарирования.

Насадки RT1 – позволяют обнаружить и обработать устья канала.

Насадка RT2 - позволяет препарировать устье и коронарную треть канала, работает с орошением, т. е. с постоянным притоком ирриганта. Насадка RT2 предназначена для обработки второй трети канала, с учетом того, что при этом происходит и орошение, мы можем абсолютно уверенно говорить о хемомеханической обработке канала.

Важно понимать, что несформированные каналы не могут быть адекватно очищены. Формирование облегчает очищение. Полностью сформированные каналы можно промыть большим количеством ирриганта, который может циркулировать, проникать и очищать все отделы системы корневых каналов. Два дополнительных фактора, влияющих на диффузию ирриганта и его способность очистить систему корневых каналов, - это конусность препарирования и конечный диаметр канала. Во время механической обработки следует сохранять анатомию, без необходимости не расширять апикальную часть канала. Важно усвоить, что именно файлы формируют канал, а ирригационные растворы – очищают систему корневых каналов.

Научные исследования в значительной степени  были направлены на определение наилучших  реагентов, оптимального времени их применения и идеальной температуры (15). Возможность очистить от опилок и продезинфицировать зависит от поочередного использования определенных внутриканальных растворов или  их комбинации. Недавно появился термин «растворы для заключительного  промывания», их использование улучшает очищение корневых каналов. Примеры таких растворов: MTAD (Detsply Tulsa Dental Specialties), Smear Clear (Sybron Endo Specialties) и хлоргексидин (СНХ). И все же, самыми важными реагентами, которые используют врачи в каждодневной практике для очищения системы корневых каналов, остаются гипохлорит натрия (NaOCl) и этилендиамитетрауксусная кислота (EDTA) NaOCl в концентрации 3-5,25% - мощный ирригант, который разрушает споры, вирусы и бактерии и, самое важное, растворяет ткани витальной и некротизированной пульпы во всех областях системы корневых каналов. Действие раствора усиливается, когда он подогрет, обильно заполняет отпрепарированные каналы. Общие требования: промывайте более часто узкие длинные и искривленные каналы, и особенно это важно, если системе корневых каналов присуще необычное строение. Нет единогласного мнения относительно объема ирриганта, необходимого для очистки системы корневых каналов.

Хелатные  агенты, содержащие ЭДТА, используют для  очищения каналов с меньшим диаметром  и для удаления смазанного слоя со стенок в конце препарирования. Задача использования жидкого хелатного  агента – удалить смазанный слой во время и после процедуры  препарирования. ЭДТА – сурфактант, который служит для снижения поверхностного натяжения, улучшая способность  ирриганта циркулировать и проникать  на большую глубину. Жидкий 18% раствор ЭДТА вводят в отпрепарированные каналы на одну минуту, чтобы удалить смазанный слой. Жидкий раствор ЭДТА удаляет смазанный слой, который, как известно, блокирует дентинные канальцы и латеральные анатомические образования. Если смазанный слой удален, возможна более плотная адаптация между обтурационными материалами и отпрепарированными дентинными стенками. По последним данным ирригацию следует завершать именно раствором ЭДТА.

Существуют различные виды эндодонтических  шприцев и игл для ирригации  корневых каналов. Набор шприцев  и игл  NaviTip (НэвиТип, Ultradent)  очень удобен в работе эндодонтиста. В набор входит 7 видов эндодонтических игл и насадок, адаптеры к пылесосу, 2 вида  эндодонтических шприцев разного объема. Ирригация считается наиболее эффективной, когда кончик иглы расположен на расстоянии не менее 3 мм от апекса. Со стандартными эндодонтическими иглами, имеющими диаметр кончика 0,4 мм (размер 27), достичь этого не всегда легко, игла блокируется в устьевой или средней части канала. Чрезмерное давление на поршень приводит к выведению ирриганта за верхушку и возникновению осложнений. При работе с эндодонтическим шприцем, входящим в набор, надавливание на поршень следует производить указательным пальцем для лучшего контроля количества ирриганта, выходящего в корневой канал.

Основной  особенностью иглы NaviTip является диаметр кончика. Наиболее часто используются эндодонтические иглы с размером 27. Диаметр верхушки NaviTip составляет 0,3 мм (размер 29). После прохождения корневого канала и определения рабочей длины можно ввести NaviTips практически до верхушки. NaviTip – это единственные иглы, которые можно предварительно согнуть при работе в каналах с выраженной кривизной. Внутренний просвет при этом не меняется, и игла работает так же эффективно. Рабочая длина игл представлена четырьмя размерами и для облегчения работы имеет цветовую кодировку:

  • 17 мм – белый. Для пациентов с затрудненным открыванием рта.
  • 21 мм – желтый. Для лечения труднодоступных зубов.
  • 25 мм – синий. При стандартных клинических ситуациях.
  • 27 мм – зеленый. При лечении зубов, имеющих большую рабочую длину, например клыков.

Используются со всеми ирригантами,  в том числе – ЭДТА, гипохлоритом  натрия, консепсисом, хлоргексидином.

Navi-Tip FX – это уникальные иглы со щеточной поверхностью, с их помощью можно одновременно проводить и промывание, и механическую очистку канала от опилок, прежнего пломбировочного материала и, особенно, гидрооксида кальция. В качестве ирриганта в таких случаях используются лимонная кислота или 18% ЭДТА, гипохлорит натрия, консепсис, хлоргексидин. Представлено 2 размера насадок 17 мм и 25 мм. Диаметр кончика иглы 0,25 мм.

Endo-Eze Irrigator Tips (Ultradent) – эндодонтические иглы с тупым кончиком уникального дизайна, имеющие диаметр 0,35 мм. Используются со всеми ирригантами, в том числе ЭДТА, гипохлоритом натрия, консепсисом, хлоргексидином. Endo-Eze Tips – самые тонкие эндодонтические иглы с безопасным мягким кончиком, имеющие диаметр 0,25 мм (размер 30). Ultradent единственная компания, выпускающая иглы с подобным диаметром. Применяются со всеми ирригантами, в том числе ЭДТА, гипохлоритом натрия, консепсисом, хлоргексидином. Эндодонтические шприцы имеют зажим типа Luer, что исключает соскакивание иглы, силиконовый поршень, облегчающий выведение ирриганта, и удобный фиксатор для пальцев. Шприц объемом 5 мл используется с любыми ирригантами, в том числе с гипохлоритом натрия, хлоргексидином, ЭДТА. Шприц объемом 1,2 мл рекомендуется для введения консепсиса, а также при лечении детей. Используется со всеми типами растворов. Вакуум-адаптер – фиксируется вместо стандартного пылесоса на его разъем и имеет зижим типа Luer. 

К вакуум-адаптеру фиксируются насадки, предназначенные для эвакуации растворов, быстрого и аккуратного высушивания полостей, контроля сухости операционного поля. Применение вакуум-адаптера позволяет исключить избыток ирриганта в канале, сокращает время просушивания, сокращает время процедуры, экономит бумажные штифты. Применяется с Capillari Tips, Black MiniTips и SurgiTips. Capillari Tips предназначены для эвакуации ирриганта, фиксируются на вакуум-адаптер зижимом типа Luer. Внутренний диаметр составляет 0,35 мм. Для высушивания корневого канала Capillari Tips вводятся в канал на несколько секунд. Micro Capillari – самая маленькая насадка, предназначенная для эвакуации жидкости. Внутренний диаметр составляет 0,2 мм, длина 10 мм. Применяется в тонких корневых каналах, для высушивания каналов в зубах со сложным доступом, при затрудненном открывании рта. Black Mini – насадка, предназначенная для эвакуации жидкости из устьев корневых каналов в тех случаях, когда обычным пылесосом сделать это сложно. Используется одновременно с ирригацией каналов гипохлорита натрия, при работе без рабердама, для полного исключения попадания агрессивного раствора в полость рта.

Для увеличения гидродинамики жидкости, очень  важно воздействие ультразвука  в ирригации корневых каналов. Некоторые ультразвуковые инструменты механически активны, с режущими краями, в то время как другие могут быть неактивными, поскольку их режущие края либо уменьшены, либо вообще отсутствуют. Однако, как показали исследования, при использовании ультразвукового инструмента удалось устранить эллиптические движения, оставив лишь строго продольные колебания файла. Подобный способ вибрации является особенно эффективным, поскольку он абсолютно не поддается внешнему сопротивлению и смещению амплитуды.

Гидродинамический феномен возникает, когда вибрирующая  насадка активирует жидкость и генерирует внутриканальные волны. При столкновении волн в процессе колебаний жидкости образуются пузырьки. Они увеличиваются  и разрушаются в так называемом «взрыве». При взрыве пузырьков повышается температура, увеличивается давление на внутриканальный ирригант, который, проникая в микроскопические участки, очищает поверхность.  Важно иметь  в виду, что в процессе обработки  ультразвук повышает температуру ирриганта, это повышает эффективность промывающего раствора. Файлы ESI (EMS) также применяется для активации ирриганта. Преимуществом данных файлов является гладкая поверхность,  которая не повреждает стенки корня. При работе ультразвуковыми файлами необходимо соблюдать осторожность, работая прерывистыми движениями. Время активации  ирриганта в одном канале - 10-15 секунд. При выполнении эндодонтических манипуляций необходимо применение рабердама.

Мы представляем  наиболее  применяемые  ирриганты.

Parcan (Паркан, Septodont) – 3% раствор. Химический эффект  гипохлорита натрия заключается в растворении некротизированной ткани, что дает возможность качественно очистить канал. Бактерицидное действие гипохлорита натрия на все грам-отрицательные, большинство грамм-положительных, а также бактерии, грибки и вирусы. Объем жидкости в корневом канале очень мал, поэтому ирригационный раствор быстро инактивируется и его необходимо часто менять.

0,2% р-р хлоргексидина эффективно воздействует на Enterococcus faecalis Устойчивость хлоргексидина позволяет ему активно действовать в течение не менее 48 ч после нанесения.

Consepsis (Консепсис, Ultradent) – 2% раствор для антисептической обработки канала. Консепсис – антибактериальный раствор 2%-ного хлоргексидина глюконата воздействует на Enterococcus faecalis, не содержит сурфактантов и эмульгаторов.

18% ЭДТА (Ultradent). Воздействует на смазанный слой. Образует хелатные соединения с ионами кальция стенки корневого канала, которые вымываются, что способствует размягчению дентина и облегчает последующую обработку. Благодаря аффинности ЭДТА к ионам железа по схожему механизму происходит разрушение биопленки микроорганизмов на стенках корневых каналов. В эксперементе было доказано, что «ЭДТА-гипохлорит натрия-ЭДТА» эффективнее для удаления смазанного слоя, чем «гипохлорит натрия-ЭДТА- гипохлорит натрия» (1).

Largal Ultra (Ларгаль Ультра, Septodont) содержит четырехкомпонентный аммоний с сильным бактерицидным действием и хелатное соединение, мешающее росту бактерий. Обладая очень низким поверхностным натяжением (39,7 дин/см) проникает легко, без механической помощи, в наиболее узкие каналы и размягчает пристеночный дентин. Не токсичный, не едкий, простой в применении, препарат позволяет удалить инфицированный дентин так, что инструментальная обработка возможна и эффективна даже в самых узких каналах.

Необходимо  помнить, что, перед введением хлоргексидина в  корневой канал после  гипохлорита натрия, канал следует промывать физиологическим раствором. В новейших исследованиях ученые доказали, что при взаимодействии данных растворов образуют преципитат, который имеет склонность закрывать дентинные канальцы. Сейчас проводятся более детальные исследования в этом направлении. 

Список  использованной литературы:

  1. Abbott PV, Heijkoop PS, Cardaci SC, Hume WR, Heithersay GS, An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. International Endodontic Journal 1991; 24: 308-316.
  2. Ayhan H, Sultan N, Cirak M, Ruhi MZ, Bodur H. Antimicrobial effects of   various endodontic irrigants on selected microorganisms. Int Endod J  1999;32:99-102. 
  3. Bystrom A, Sundqvist G. The antibacterial effect of sodium hypochlorite and EDTA in 60 cases of endodontic therapy. International Endodontic Journal 1985; 18: 35—40.
  4. Carrigan PJ, Morse DR, Furst ML, Sinai IH. A scanning electron  microscopic evaluation of human dentinal tubules according to age and location. Journal of Endodontics 1984; 10: 359 363. 
  5. Chong BS, Pitt Ford TR, Kariyawasam SP. Tissue response to potential root-end filling materials in infected root canals. International Endodontic Journal 1997; 30:102-114.
  6. Dr Clifford J Ruddle Дезинфекция в эндодонтии – цунами ирригации.  Эндодонтическая практика март 2008. С7-14.
  7. Kim S, Pecona G, Rubinstein RA. Colour atlas of microsurgery in endodontics. London: WB Saunders; 2001.
  8. Kishor Gulabivala. Новейшие исследования в эндодонтии. Эндодонтическая практика  сентябрь 2008. C 44.
  9. Lambrechts P, Huybrechts B. Bergmans L, et al. (2006) Photoactivated disinfection (PAD): paintball endodontics. Endo Tribune 1(7): 1. 16. 18, 20, 22-24
  10. Ruddle CJ (2007) Endodontic access preparation: an opening for success. Dent Today 26(2): 114-119.
  11. Soares JA, Leonardo MR, da Silva LA, Tanomaru Filho M, Ito IY. Sreptococcus mutans и sanquis, Lactobacillus spp, Veilonella spp, Actinomyces spp. Braz Oral Res. 2006 Apr-Jun; 20(2):120-6. 
  12. Spangberg LSW, Haapasalo M. Rationale and efficacy of root canal medicaments and root filling materials with emphasis on treatment outcome. Endodontic Topics2002; 2: 35-58.
  13. Tomas JG (2007) The science of biofilm dynamics in oral health: a paradigm shift. Endo Tribune 2(1): 1, 16, 18-21.
  14. Torabinejad M, Hong CU, Lee SJ, Monsef M, Pitt Ford TR. Investigation of mineral trioxide for root end fillings in dogs. Journal of Endodontics 1995; 21: 603-608.
  15. Zehnder M (2006) Root canal irrigants. J Endod 32(5): 389-397.

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet