Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Канал запломбирован. Что делать дальше? Часть 2.

После эндодонтического лечения штифт обычно выполняет функцию арматуры, усиливающей надстройку. Любой внутрика-нальный штифт состоит из двух частей, выполняющих разные функции (рис. 11). Это удерживающей часть штифта (А) и восстановительная часть (Б). Предпочтительная форма удерживающее части штифта — цилиндрическая, хотя небольшая конусность допустима. Как у цилиндрических, так и у конусных штифтов важно, чтобы при фиксации зазор между самим штифтом и стенками канала был как можно меньше. Для этого канал калибруется специальными развертками с четко заданными размерами. Чем меньше будет зазор, тем прочнее будет зафиксирован штифт, а стенки корня не будут ослаблены. Другая часть штифта — восстановительная. Эта часть усиливает всю наддесневую надстройку. Она принимает на себя жевательную нагрузку и поэтому должна иметь высокую прочность. Логично, если она будет обладать более мощными формами. Поэтому при значительных нагрузках на восстановленный зуб, например при протезировании, лучше применять комбинированные по форме штифты. Они также показаны при сильном разрушении коронковой части зуба или при широко разработанном устье канала. При использовании в таких ситуациях простых цилиндрических или слабо конусных штифтов не даст высокой прочности культи, а также надежной ретенции штифта в канале. Поиск оптимальных форм для штифтов показал, что комбинированная является самой надежной формой для большинства видов реставраций.
Сегодня достаточно популярны штифты комбинированной формы DT- Light Post (рис. 12). Они имеют разные размеры и обладают заданной конусностью в удерживающей части, а восстановительная выполнена более массивной (рис. 12а). Подобные штифты представлены различными компаниями, например: RTD (France) — (рис. 13а), Bisco (USA) — (рис. 13б). Из отечественных разработок заслуживают внимания штифты Double End Post, поставляемые компанией Artis-Trade (рис. 14). Эти штифты выпускаются двусторонними, а перед применением делятся алмазным бором пополам на два самостоятельных штифта (рис.15). Штифты с такой формой могут одновременно применяться в терапевтической и ортопедической стоматологии. Тонкая часть является удерживающей, расширяющаяся находится в устье, а более толстая размещается в коронковой части и хорошо сопротивляется жевательной нагрузке. Сегодня на стоматологическом рынке представлено немало марок стекловоло-конных штифтов более простой формы, поэтому врач может сам выбрать, чем ему лучше работать (рис. 16). На прочность штифтов могут существенно влиять параметры материалов, из которых они изготовлены, а также сама технология изготовления. Большинство штифтов делаются из керамических волокон, ориентированных параллельно друг другу и пропитанных полимерной смолой. Штифты со сложным плетением волокон не получили широкого распространения из-за того, что плетеную структуру труднее равномерно пропитать мономером, а значит, их прочность и долговечность будет хуже. Современные штифты могут быть составлены из стекловолокон волокон разных марок, разного диаметра, а их количество на единицу площади сечения может также существенно отличаться (рис. 17). Кроме того, смола, пропитывающая штифт, может быть наполненной и ненаполненной. Все это влияет на прочность и другие параметры штифта. Чем более плотно упакована матрица тонкими керамическими нитями, тем выше будет сопротивление при боковой нагрузке. Самый простой тест на прочность — это попытка сломать штифт руками, если это удается — значит, штифт слабый.

 

При производстве некоторых штифтов керамические волокна перед пропитыванием мономером предварительно натягиваются, это улучшает их пропитывание, что делает структуру штифта более монолитной. Например, при изготовлении штифта Double End Post (Artis-Trade) пучки стеклянного ровинга натягиваются в специальной фильере с усилием порядка 1,5 тонны и лишь потом пропитываются смолой. Именно поэтому структура штифта обладает гомогенностью и обеспечивает высокую прочность и хорошую светопроводимость.
Когда калибровка канала закончена, а штифт полностью припасован, необходимо выбрать метод его фиксации. Металлические штифты обычно цементируются пассивно с помощью цинк-фосфатного или стеклоиономерного цемента, это традиционная механическая фиксация в канале. Такая цементировка применяется давно и при соблюдении правильной технологии она достаточно надежная. Но нельзя забывать, что эти виды цементов могут постепенно растворяться и вымываться слюной, а также давать микротрещины при воздействии ультразвука, во время профессиональных гигиенических процедур. Такие изменения могут с течением времени ослаблять всю конструкцию надстройки.
При использовании неметаллических волоконных штифтов методика фиксации иная.
В таких случаях обычно используются специальные композитные цементы, которые требуют обязательного применения адгезивов. Для надежной фиксации штифта в канале необходимо создать прочную монолитную систему, куда будут входить следующие компоненты: зуб-адгезив-цемент-адгезив-штифт.
Эта цепочка не может иметь ни одного слабого звена, иначе все усилия окажутся напрасными. Именно поэтому так важна роль адгезивов.
Внутренняя поверхность корня — это ткань дентина. Исследования в электронном микроскопе этой поверхности показывают, что значительного отличия от структур дентина в других областях зуба не наблюдается [14]. Поэтому здесь можно успешно применять традиционную технику тотальной протравки зуба ортофосфорной кислотой, с последующим нанесением на влажную поверхность адгезива четвертого-пятого поколения. Работая в канале с адгезивами, необходимо особо обратить внимание на некоторые клинические моменты. Во-первых, кислотная протравка должна быть достаточно жидкой для того, чтобы ее можно было легко вымыть водой из канала. Во-вторых, нельзя оставлять воду после промывания в избытке. При нанесении адгезива на чрезмерно влажную поверхность есть риск, что мономеры адгезива подвергнутся гидролизу и не будут хорошо полимеризоваться, а значит, не дадут прочного адгезивного слоя. В-третьих, после внесения адгезива в канал корня его необходимо хорошо просушить воздухом, испаряя остаточную воду и растворители, чтобы на поверхности осталась лишь тонкая мономерная пленка. Затем эту пленку необходимо полимеризовать.
Внутри узкого канала светоотверждаемые адгезивы полимеризуются плохо, так как свет не может проникнуть достаточно глубоко. Сила света уменьшается с увеличением расстояния от световода до поверхности полимеризуемого материала. Например, если такое расстояние будет равно 1 см, сила света упадет в два раза. Кроме того, в канале свет попадает на адгезив не перпендикулярно, а по касательной, а значит, поли-меризационная эффективность света будет еще меньшей. Поэтому в канале корня хорошо использовать не обычный светоотверждаемый адгезив, а адгезив с дополнительным катализатором, то есть работать с адгезивами двойного отверждения. Светоотверждаемый же адгезив в канале должен, по логике, соединяться с композитным цементом под действием катализатров того же цемента, но, как показывают последние исследования, взаимодействие композитных материалов с адгезивами могут иметь тоже свои особенности [15].
Светоотверждаемые адгезивы не всегда могут успешно использоваться в канале корня с композитными цементами двойного и химического отверждения. Причиной является то, что не-полимеризованые адгезивы имеют достаточно низкие значения рН, а это, как оказалось, влияет на силу сцепления между материалами. Различные тесты на соединение между популярными светоотверждаемыми адгезивами (рис. 18) и материалами химического и светового отверждения показали эту корреляцию (табл. 1, 2) [16, 17]. Наличие кислотности в неполимеризованных адге-зивах связано с введением в их состав специальных гидрофильных мономеров, имеющих функциональные группы COOH, POH (например, НЕМА), которые помогают хорошо растекаться ад-гезиву по влажной поверхности дентина. После окончания полимеризации рН таких адгезивов становится нейтральным. При размещении цементов химического или двойного отверждения поверх неполимеризованного адгезива, например на ингиброванном кислородом слое (рис. 19), начинается постепенная инфильтрация ионами водорода из адгезива и пограничного слоя композита (рис. 20). Так как композитные материалы не полимеризуются мгновенно, ионы водорода там накапливаются и взаимодействуют с третичными аминами (катализаторами композитов), инактивируя их. Соответственно, композит в этой пограничной области не сможет полноценно по-лимеризоваться и будет ослаблен. Именно поэтому цементы химического и двойного отверждения плохо работают со светоотверждаемыми адгезивами с низким исходным рН [15]. По этим же причинам нельзя использовать в канале для фиксации штифтов самопротравливающие адге-зивы (так называемые all-In-one), несмотря на их кажущуюся «универсальность» и простоту.
При фиксации штифта в канале ослабление связки проявляется особо, так как слой фиксирующего цемента довольно тонкий, а неполимери-зованный адгезив будет находиться по его обе стороны (на зубе и на штифте). Водород, атакуя катализаторы этого цемента с двух сторон, не даст ему хорошо полимеризоваться, а дальнейшая нагрузка на культю может привести к нежелательной расцементировке.
Преодолеть эту проблему можно двумя способами. Можно ускорить полимеризацию цемента и адгезива. Например, просвечивая конструкцию светом или добавляя специальный катализатор, чтобы адгезив имел двойное отверждение. Ускоренная полимеризация не оставит времени для проникновения ионов водорода в цемент. Другой вариант решения этой ситуации — использование светоотверждаемых адгезивов, где рН будет иметь максимально высокое значение, близкое к нейтральному. Если учесть при фиксации штифта все вышеперечисленные моменты, то связка зуб-адгезив-цемент будет высокопрочной.
Для надежной надстройки зуба также необходимо обеспечить высокую прочность сцепления другой связки штифт-адгезив-цемент. Чтобы такое соединение было действительно прочным, поверхность стекловолоконного штифта необходимо правильно подготовить. Она должна быть шероховатой и обезжиренной. Эти условия обеспечат хорошую смачиваемость поверхности адге-зивом, а значит, возрастет площадь сцепления и как следствие — увеличится и сила сцепления.
Подготовку поверхности штифта можно проводить с помощью пескоструйной обработки. Для этого хорошо подходит окись Аl с размером абразивных частиц — 50 мкм. Для обезжиривания удобно использовать 98-процентный этиловый спирт или ацетон. Жидкостью же для обезжиривания каналов лучше не пользоваться, так как она оставляет на поверхности тонкую пленку. При подготовке поверхности штифта врачи иногда используют ортофосфорную кислоту. Это ничего не дает, потому что поверхность штифта представляет собой чередующиеся участки полимера и стекловолокна. Данная кислота не может взаимодействовать ни с одним из этих компонентов. Использование плавиковой кислоты также не дает ожидаемого эффекта, на полимер она не действует, а стекловолокна протравливаются лишь частично.
После создания шероховатой поверхности на штифте производители иногда рекомендуют нанести на штифт силан. Силан — это поверхностно-активное вещество, оно обычно используется как промежуточный слой между органической матрицей и неорганическим наполнителем. Например, при изготовлении композитов. Силан улучшает смачиваемость компонентов, а также химически, через кремниевый мостик, соединяется с обоими материалами (рис. 21) [16]. Поэтому его применение при изготовлении композитов необходимо.
Поверхность же стекловолоконного штифта представлена и керамическими волокнами, и полимерной матрицей, то есть она неоднородна. Силан потенциально может реагировать лишь с неорганической частью, с волокнами, на полимерную матрицу он не воздействует. Силанизация поверхности штифта — это дополнительный шаг, необходимость которого с точки зрения увеличения общей прочности весьма сомнительна. Поэтому этот шаг можно оставить на усмотрение врача. Гораздо важнее для нормальной адгезии получение сухой и обезжиренной поверхности, так как ведущим элементом соединения адгезива и поверхности штифта будет микромеханическая ретенция.
После нанесения специального адгезива на стенки канала и штифт, необходимо укрепить этот штифт в канале и сделать надстройку зуба. Обычно для фиксации стекловолоконных штифтов используются композитные цементы, а для надстройки культи — специальный композитный восстановительный материал.
Композитные цементы представляют собой слабонаполненные композиты. Степень их наполнения неорганическими частицами колеблется в пределах 50-70%. Чтобы фиксация цементом была надежной, необходимо откалибровать канал так, чтобы зазор между штифтом и зубом был небольшим, особенно в области удерживающей части штифта. Тогда усадка материала не окажет существенного влияния на прочность соединения. Если зазор будет увеличиваться, то будет возрастать и сила усадки, а значит, и соединение может быть нарушено. Сами композитные цементы могут быть светового, химического и двойного отверждения. Цементы, отверждае-мые светом, обычно применяются для фиксации виниров, они могут быть кодированы по разным оттенкам и иметь различную прозрачность. При работе в канале во время фиксации логично использовать материалы химического или двойного отверждения (табл. 3), так как просветить цемент здесь довольно трудно, даже если штифт обладает некоторой светопроницаемостью. Если вы все же решили это сделать, то необходимо значительно увеличить время экспозиции.
На практике далеко не всегда можно сделать идеальную калибровку канала для надежной фиксации штифта, особенно при перелечивании канала. Широкое устье, заполненное толстым слоем цемента, не может обладать значительной сопротивляемостью нагрузкам. Поэтому для фиксации штифта многие врачи предпочитают использовать тот же композитный материал, которым делают культевую надстройку. Подобных материалов достаточно много на стоматологическом рынке (рис. 22), и врач может выбрать то, что ему подходит лучше всего. Эти материалы имеют хорошее наполнение по весу (до 82-84%), в том числе и крупными неорганическими частицами. Они плохо полируются, но это не так неважно, ведь их главное свойство — прочность. Культевые материалы могут быть, так же как и цементы, светового, химического и двойного отверждения.
При восстановлении культи таким материалом, после смешивания заполняют канал с помощью канюли и каналонаполнителя, затем вводят в него подготовленный штифт, а после — вокруг штифта адаптируют этот же восстановительный материал. После отверждения композита зуб обрабатывают алмазным инструментом под необходимую конструкцию. Методика одновременной фиксации и восстановления культи обеспечивает монолитность конструкции, а штифт играет роль прочной внутренней арматуры. Такая культя при правильном изготовлении обладает высокой надежностью и может использоваться как опора при протезировании. Использование же для надстройки зуба текучих материалов или пломбировочных микрофильных гибридов нежелательно. Эти материалы хорошо сопротивляются стиранию, но могут колоться при деформации сдвига или кручения. Поэтому создать из них надежную культю проблематично.
Таким образом, можно констатировать, что в арсенале современной стоматологии не только сохранились традиционные, хорошо знакомые способы восстановления культи зуба, но и появились совершенно новые, высокотехнологичные методики, требующие от врача новых знаний в области материаловедения и адгезивной техники. Эти методики все шире применяются на повседневном приеме. Но все же в конечном итоге успех постэндодонтической реабилитации зубов будет зависеть не от новейших материалов и технологий, а от умения самого доктора правильно спланировать и выполнить все лечение, так как самые прогрессивные разработки не будут давать хорошего результата при неправильном применении.

 

Список литературы

 

1. Mattison G. D. Effect of post preparation on the apical Seal / G.D. Mattison, P. D. Deivanis, R. W. Thacker, K. J. Hassell // J. Prosthet Dent. — 1984. — ¹ 51. — P. 785-789.
2. Sorensen J. A. Clinically significant factors in dowel design / J. A. Sorensen, J. T. Martinoff // J. Prosthet Dent. — 1984. — ¹ 52. — P. 28-35.
3. Sorensen J. A. Effect of post adaptation on fracture resistanse of endodontically treated teeth / J. A. Sorensen, M. J. Engelman // J. Prosthet Dent. — 1990. — ¹ 64. — P. 419-424.
4. Standlee J. P. Retention of endodontic dowels: effects of cement, dowel length, diameter and design / J. P. Standlee, A. A. Сaputo, E. C. Hanson // J. Prosthet Dent. — 1978. — ¹ 39. — P. 400-405.
5. Cracking the Cracked tooth code, issue of
Endodontics Fall // Winter 1997, published by the
American Association of Endodontists.
6. Fox K. An in vitro study of coronal microleak-age in root canal treated teeth restored by the post and core technique / K. Fox, D.L. // Gutteridge Int Endodont J. — 1997. — ¹ 30. — P. 361-368.
7. Ruemping D. R. Retention of dowels subjected to tensile and torsional forces / D.R. Ruemping, M.R. Lund, R.J. Schnell // J. Prosthet Dent. — 1980. — ¹ 44. — P. 398-404.
8. Sorensen J.A. Effect of ferrule design and fracture resistanse of endodontically treated teeth / J.A. Sorensen, M. J. Engelman // J. Prosthet Dent. — 1990. — ¹ 63. — P. 529-536.
9. Duret B. New concept of coronoradicular reconstraction: the Composipost (1) / B. Duret, M. Reynaud, F. Duret // Chirurg Dent France. — 1990. — ¹ 60. — P. 131-141.
10. Purton D. G. Comparison of carbon fiber and stainless stell root canal post / D. G. Purton, J. A. Payne // Quintess Int. — 1996. — Vol. 27, ¹ 2.
11. Fredriksson M. A retrospective study of 236 patients with teeth restored by carbon fiber-reinforced epoxy resin post / M. Fredriksson, J. Astback, M. Pamenius, K. Arvidson // J. Prosthet Dent. — 1998. — 80(2). — P. 151-157.
12. Rovatti L. I perni endocanalari in zirconio: prime esperieze in vivo e in vitro / L. Rovatti, A. Dallary // Dialog 2, 9. — 1996.
13. Rovatti L. The esthetical endodontic posts, Report on International Symposium (Cabon-Denit) / L. Rovatti, P.N. Mason, A. Dollary // S. Margherita Ligure. — Italy, 20-21-st March 1998.
14. Ferrary M. Bonding to root canal: structural characteristics of the substrate / M. Ferrary, F.
Mannocci, A. Vichi, M.C. Cagidiaco // American J. Dentist. — 2000. — 13.
15. Byoung I. Suh. Bond strength between single bottle adhesives and chemically — initiated composites // Report on International Symposium (Cabon-Denit). — S. Margherita Ligure, Italy, 14-15-st April 2000.
16. Schiltz et al.: study report (Abst. 1845 / IADR 2000).
17. Sanares et al.: study report (Abst. 1700 / IADR 2000).
18. Robert G. Craig. Restorative dental materials / Robert G. Craig et [al.]. — Mosby 1997, 10-th ed. — P. 247-248.

 

Д. А. Ермилов, главный врач клиники «Артис», Санкт-Петербург

 

Статья предоставлена компанией  "Артис-трейд"

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

Похожие статьи

No comments yet