Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Классификация периодонтитов. Часть 1

Хидирбегишвили О.Э., врач-стоматолог,
владелец стоматологической клиники  «Дентстар», Тбилиси, Грузия.

 

Резюме. В статье представлен обзор литературы, касающийся вопросов модернизации клинической классификации периодонтитов. Описаны недостатки применяемых классификаций , в том числе и классификации ВОЗ, предложены новые нозологические формы и сформулированы принципы построения современной классификации периодонтитов.
Ключевые слова: апикальный периодонтит, острый и хронический периодонтит, склерозирующий остит,  абсцесс, фистула и т.д.

На протяжении многих лет воспалительные заболевания периодонта привлекают внимание исследователей, в результате чего было предложено множество различных вариантов их систематизации. Однако до настоящего времени так и не удалось создать единую классификацию периодонтитов, которая  полностью отвечала бы требованиям клиницистов и позволяла бы на клиническом и морфологическом уровнях определить резистентный статус этой патологии. Не является исключением и классификация перидонтитов ВОЗ, которая, имея, безусловно, множество достоинств, не лишена и определенныx недостатков.

Сложность создания единой клинической  классификации периодонтитов связана с несовершенными методами диагностики, применяемыми в клинике, с отсутствием корреляции между клиническими проявлениями данной патологии и характером морфологических изменений и т. д. Рассматривая классификации, используемые в различных странах, диву даёшься, насколько они различны, а порой и противоречивы. Например, в России и во многих постсоветских  республиках  всё ещё используются классификации периодонтитов, в которых основной акцент ставится на  серозное и гнойное, острое, хроническое и обострившееся  течение, на фиброзный, гранулирующий, грануломатозный периодонтиты и т. д.. В некоторых же европейских странах и в США используют  классификации, которые представлены в таблице 1. Чтобы разобраться в недостатках  использующихся в настоящее время классификаций, рассмотрим их подробнее.

Серозное воспаление является начальной стадией острого периодонтита, после чего оно переходит в гнойное. Однако  подобная трансформация протекает в клинике настолько быстро, что за ней практически  невозможно уследить. Поскольку же лечение в обоих случаях, в принципе,    одинаковое, а  достоверно  определить  характер экссудата, когда он визуально не обнаруживается, можно только морфологическими исследованиями, полагаю, нет смысла вообще выделять эти формы воспаления в классификации.

Воспалительный процесс в периодонте протекает несколько иначе, чем в пульпе, поскольку порой для него характерно образование абсцессов и фистул, легко заметных при  объективном исследовании и одновременно  указывающих  на  острое или  хроническое течение периодонтита. В связи с этим диагностика  характера течения воспалительного процесса значительно облегчена, поэтому возникает логичный вопрос,  стоит ли вообще дополнительно отмечать в  диагнозе  характер воспаления, если в нём уже содержится информация о наличии  абсцесса  или  фистулы? Одновременно с этим в нозологиях периодонтита, в которых не выявляются  абсцессы и фистулы , на мой взгляд, также  необязательно указывать на острое или хроническое течение процесса, поскольку зачастую достоверно определить  характер воспаления периодонта  можно только морфологическими исследованиями, хотя  и это порой не всегда легко осуществимо. Например, довольно часто при морфологическом исследовании   необострившихся форм гранулём, для которых, в принципе, характерно хроническое  течение, одновременно  можно обнаружить показатели острого воспаления (полиморфноядерные нейтрофилы) [3]. Кроме того, на разных участках  исследуемого материала можно обнаружить различные формы воспаления,  переходящие одна в другую. Вероятно  из-за перечисленных причин, немецкие учёные морфологически выделяют острую и хроническую форму, а клинически – болезненные и безболезненные периодонтиты [2].

Больше всего разногласий в классификациях периодонтитов вызывает тактика выделения фиброзного, гранулирующего и грануломатозного периодонтитов. Например, хронический фиброзный периодонтит,  долгое время  считавшийся патологией периодонта,  не имеет ярко выраженных клинических признаков, на основании которых его  можно достоверно диагностировать, поскольку  расширение периодонтальной  щели  и другие клинические  проявлени, свойственные этой патологии,  характерны  и для нозологии пульпарного происхождения «некроз пульпы» ( К04.1) .Кроме того, расширение периодонтальной щели часто встречается  и в интактных зубах, например,  при окклюзионных  перегрузках зуба. Исходя из этого, следует выбрать ключевой  диагностический  ориентир, который  поможет установить к какой, всё-таки, группе заболеваний относится патология с подобной клинической картиной. На мой взгляд, этим ориентиром, как ни странно,  должен условно стать фактор отсутствия  боли, поскольку, если на фоне расширения периодонтальной щели наблюдается  боль, то её  возникновение (острый процесс), естественно,  связано  не с пульпарной  патологией, поскольку пульпа полностью некротизирована, а с инфицированием непосредственно периодонта (боли при накусывании), т. е. это уже одна из форм острого периодонтита. Если же на фоне расширения периодонтальной щели боли отсутствуют, то в данном случае периодонт, скорее всего,  еще полностью не поражён и, соответственно,  эту патологию  следует условно отнести к болезни пульпарного происхождения (некроз пульпы). Обратите внимание на термин «условно», поскольку достоверно установить степень инфицирования периодонта, особенно когда в подлежащей костной ткани нет деструктивных изменений, можно только морфологическими исследованиями, которые в клинике не проводятся (именно поэтому, полагаю, оправданна предложенная тактика диагностики характера патологии). Следовательно, нозологию «хронический фиброзный периодонтит» не следует рассматривать в классификации периодонтита, а патологию с аналогичными клиническими проявлениями необходимо диагностировать как «некроз пульпы», для которого, исходя из вышесказанного, характерно только хроническое течение и который, по сути, является переходной формой от пульпарной патологии к периодонтальной.

Ещё более парадоксальной в классификации оказалась диагностика гранулирующего и грануломатозного периодотитов, поскольку ранее считалось, что дифференциальную диагностику апикальных кист и гранулём достаточно было проводить только по рентгенограмме, не используя морфологические исследования. Однако ещё  в 1969 г.   на  I  Международном конгрессе челюстно-лицевых рентгенологов было принято постановление об ошибочности и недостаточности использования рентгенологических данных при дифференциальной диагностике и определении гистопатологической сущности радикулярных кист и гранулём [7]. Новейшие исследования убедительно свидетельствуют о том, что ни один клиницист  в мире, будь он трижды академиком, не может дифференцировать кисту от гранулёмы только на основании рентгеновского снимка, не используя морфологические исследования,  тем более что это различные стадии одного и того же процесса. Кортикальный ободок и округлую полость обнаруживают одинаково часто при обоих процессах и, что особенно важно, их выявляемость в значительной степени зависит от методики и правил  проведения самой рентгенографии, а размеры и однородная прозрачность полости больше связаны между собой, нежели с природой патологического процесса[7]. Кроме того, используя  лишь  рентгенологическое  исследование, практически  невозможно дифференцировать апикальную кисту  от  истинной, которая   не  поддаётся эндодонтическому лечению, т. к. вообще не имеет сообщения с корневым каналом. О целесообразности проведения морфологических исследований свидетельствует и тот факт, что  многие опухоли рентгенологически сходны с периапикальными  воспалительными поражениями, поэтому порой их довольно трудно дифференцировать. В этом плане особые трудности возникают при диагностике амелобластомы, когда она  выявляется единым полостным образованием [7]. В литературе имеются также данные о случаях ошибочного эндодонтического  вмешательства у пациентов со злокачественными опухолями, которые врачи принимали за апикальный периодонтит. К счастью, подобные случаи встречаются редко, однако всегда следует быть предельно осторожными и окончательную дифференциальную диагностику апикальных кист и гранулем проводить в основном по результатам морфологических исследований.

Рассматривая классификации, помещённые в таблице 1, трудно согласиться с используемыми в ней отдельными терминами, а также с некоторыми предложенными нозологиями. В первую очередь  вызывает  сомнение тактика  сравнения различных патологий периодонта с его нормальным состоянием, обозначенным термином «норма», поскольку порой трудно установить отклонения от «нормы». Например, довольно часто периодонт в интактных зубах может подвергнуться воспалительным изменениям вследствие пародонтологической патологии или даже  нарушения окклюзионных взаимоотношений, которые невозможно обнаружить обычными  методами диагностики, не используя морфологические исследования. Следовательно,  возникает парадоксальная ситуация, когда порой трудно точно установить не только патологию периодонта и других тканей зуба,  но и интактность самого зуба в целом. В этом отношении заслуживают внимания утверждения Tronstad о том, что абсолютно «интактных» зубов практически не существует [6].
                                   

   
              Патология периапикальных тканей (таблица 1)
                
      Tronstad      Walton           Ingle             Cohen            Grossman
                                                                                                                          
Вызывает также сомнение использование в классификации  понятий  «симптоматический» и «несимптоматический» периодонтит, т.к. наличие или отсутствие в анамнезе боли ещё не свидетельствует о симптоматичности или несимптоматичности патологии. Необходимо уяснить , что существуют и другие,  гораздо более значимые  диагностические  показатели,  такие, как объективное состояние поражённого зуба и данные рентгенодиагностики, учитывая которые просто нелогично считать нозологию несимптоматической. Кстати, таковой она может быть только тогда, когда полностью отсутствуют симптомы заболевания. Периодонтит  же, особенно возникший в кариозном зубе,  во всех без исключения случаях является симптоматическим заболеванием, поэтому в данном случае, на мой взгляд, более  логично использовать  понятия «болезненный» и «безболезненный».

Многие авторы выделяют в классификации нозологию «гнойный апикальный периодонтит», однако использовать в данном случае  термин «гнойный», думаю,  нецелесообразно, поскольку гнойный экссудат характерен для многих форм периодонтита и,  как было сказано выше, не всегда возможно достоверно  определить  характер экссудата. Если же автор использует  этот  термин как  свидетельство  наличия свища, то  это ещё более нерационально, поскольку на выбор методики лечения больше влияет информация о наличии самого свища, чем гноя.

Хотелось бы высказать мнение и относительно использования в качестве обозначения обострившихся форм хронического периодонтита  понятия «феникс-абсцесс»,  поскольку,  согласно  египетской мифологии, птица феникс возрождается в пустыне каждые 500 лет из пепла, т. е. из ничего, а в клинике же обострение хронического процесса происходит на фоне уже развившихся ранее деструктивных  изменений в костной ткани. Поэтому спонтанное превращение «дремлющей» патологии в бурное обострение заболевания, на мой взгляд, неудачное  сравнение  с возрождением птицы феникс. Вместе с тем сам факт отдельного рассмотрения в  классификациях Ingle и  Cohen абсцессов с деструктивными изменениями в костной ткани считаю вполне оправданным. Одновременно с этим  заслуживает одобрения тактика Grossman, который уделяет внимание в своей классификации острому апикальному периодонтиту в витальном зубе, поскольку деструктивные изменения в тканях пародонта могут развиться гораздо раньше, чем произойдёт полный некроз пульпы[3] . Вместе с тем трудно согласиться с различной тактикой классификации кист и гранулём в представленной выше таблице.

Много разногласий вызывает выделение в классификации Tronstad нозологии «конденсационный периодонтит», поскольку   остеосклероз  костной  ткани  зачастую возникает и в интактных зубах без признаков патологии периодонта (конденсационный остит). Полагаю, именно поэтому немецкие учёные эту патологию рассматривают как отдельную форму[2]. Наряду с этим , если в таблице 1 уделяется внимание конденсационному оститу, то непонятно почему в ней не выделяется гиперцементоз (периодонтит оссифицирующий), который так же часто встречается при периодонтитах , зачастую усложняя процесс удаления зуба, и для которого характерно усиленное цементообразование в виде нароста, легко диагностируемого на рентгенограмме. Немаловажно также отметить, что  в таблице нет строгого разграничения нозологий  в зависимости от наличия или отсутствия в них деструктивных   изменений в костной ткани.

Подытожив положительные и отрицательные стороны  рассмотренных нозологий, хочу предложить классификацию периодонтитов, которая, на мой взгляд,  лишена  перечисленных недостатков и будет  удобна для использования в клинике:
 
Модернизированная    классификация  периодонтитов


  
  Апикальный периодонтит             
  Апикальный абсцесс
  Апикальный абсцесс со свищём
  Апикальный деструктивный периодонтит
  Апикальный деструктивный абсцесс
  Апикальный деструктивный абсцесс со свищём
  Апикальная гранулёма
  Апикальная киста        

 
 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet