Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Классификация восстановительных методик

О.Э.Хидирбегишвили,
врач-стоматолог,
Грузия, г. Тбилиси

 

 

 

 

 

В настоящее время в связи с появлением на стоматологическом рынке современных пломбировочных материалов разрабатываются новые методики пломбирования, позволяющие восстановить не только форму и внешний вид зуба, но и  его  цветовую  гамму  и  оптические  свойства.

В связи с этим хорошо известные каждому понятия «пломба», «пломбировочные материалы», «пломбирование» сейчас вытесняются понятиями «реставрация», «художественная реставрация», «реконструкция» и т.д. Эти термины реально существуют на стоматологическом рынке, что стало следствием как развития новых технологий в стоматологии, так и расслоения стоматологии в ответ на требования рынка. Однако до сих пор нет общепринятой системы интерпретации этих понятий и терминов, поэтому в словарях можно найти упоминания только  о  пломбах.

Попытки дать достоверное определение новым терминам предпринимались не раз, но ни одна из них, на мой взгляд, не раскрывает полностью сущности этих понятий. Об этом свидетельствуют противоречивые интерпретации, которые приводят известные ученые.

Процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полости рта получил название реставрации (Е.В. Боровский, 2001).

Под реставрацией (restauratio — восстановление) понимают восстановление эстетических и функциональных параметров зуба композитным материалом непосредственно в полости рта (И.М. Макеева, 2003).

Реставрация — это восстановление зубных тканей при утрате опорных структур коронки композитом или компомером в двух- или трехслойной технике на рабочем месте, адаптированном к адгезивным технологиям, в течение 60 минут специально обученным врачом-стоматологом в специальных стоматологических кабинетах или клиниках с оплатой по затраченному рабочему времени (С.В. Радлинский, 2004).

Пломба — это общедоступное восстановление зубных тканей, утраченных до 1/4 объема коронки, любым реставрационным материалом в однослойной технике на стандартном рабочем месте в течение 20–30 минут любым врачом-стоматологом в лечебных учреждениях, начиная с коммунального уровня, с оплатой по себестоимости (С.В. Радлинский, 2004).

Художественная реставрация — это восстановление зубных тканей в эстетических параметрах зуба и зубных рядов с ориентацией на требования пациента композитом или компомером в многослойной технике на рабочем месте, адаптированном к эстетическим технологиям, без лимита времени узкоспециализированным стоматологом в авторских стоматологических кабинетах или клинике с оплатой за эксклюзивность (С.В. Радлинский, 2004).

Заслуживают также внимания отличия между пломбой, реставрацией и художественной реставрацией, приведенные С.В. Радлинским (таблица 1).

Таблица 1. Отличия между пломбой, реставрацией и художественной реставрацией, приведенные С.В. Радлинским.

 

 

 

 

 

Хотелось бы выразить мнение относительно приведенных понятий, а также отличий между пломбой, реставрацией и художественной реставрацией. В первую очередь следует отметить, что понятие «пломба» не включает в себя одновременно процесс и результат восстановления зубов. В данном случае процесс восстановления зуба ассоциируется с понятием «пломбирование», в то время как понятие «пломба» — это только результат восстановления. Термин же «реставрация», в отличие от пломбы, можно рассматривать как понятие, включающее в себя как процесс восстановления, так и результат восстановления.

Полагаю нецелесообразным использование в интерпретациях понятия «восстановление непосредственно в полости рта». Каждое восстановительное лечение, даже непрямое, может быть реставрационным и в любом случае завершается в полости рта. По всей вероятности, именно поэтому С.В. Радлинский не использует в своих интерпретациях эту формулировку. Вызывает сомнения и тактика И.М. Макеевой, которая утверждает, что реставрацию можно проводить только композитами. Тактика же С.В. Радлинского в отношении применения в качестве реставрационных материалов наряду с композитами и компомеров, безусловно, заслуживает самого пристального внимания. Несомненным преимуществом является также разграничение восстановительных методик на пломбирование, реставрацию, художественную реставрацию и выбор пломбировочных материалов для проведения перечисленных методик. Однако трудно согласиться с его позицией в отношении отличий между пломбой, реставрацией и художественной реставрацией.

В данном случае акцент должен ставиться не на степень разрушения коронки зуба, квалификацию врача, рабочее время и место, стоимость, а на качество возвращения первоначальных параметров. Какая разница, насколько разрушены ткани зуба, сколько оттенков материала применяется и сколько затрачено времени на восстановление! Главное здесь, на мой взгляд, — конечный результат: возвращение первоначальных параметров зуба. Художник, возвращая картине первоначальный вид, ведет речь о реставрации вне зависимости от степени ее повреждения и, тем более, количества затраченного времени и уровня своей квалификации. Для оценки конечного результата существуют понятия «качественная» или «некачественная» реставрация — и только. В этом отношении заслуживает внимания тактика И.М. Макеевой, т.к. лишь в ее интерпретации уделяется внимание восстановлению как эстетических, так и функциональных параметров зуба.

Наиболее же существенным недостатком приведенных интерпретаций,  на мой взгляд, является игнорирование основного принципа реставрации, который предполагает полное или частичное восстановление первоначальных параметров объекта. В данном случае к основным параметрам зуба относятся: размер, анатомическая форма, цветовая гамма, прозрачность, блеск, расположение зуба в зубном ряду и т.д. Из этих параметров складываются функциональные и эстетические характеристики зуба, комплексное восстановление которых осуществляется лишь реставрационными материалами (композиты, компомеры).

В этом отношении трудно согласиться с тактикой Е.В. Боровского, который считает, что любое восстановительное лечение в полости рта, вне зависимости от того, возвращаются или нет первоначальные параметры зуба, является реставрационным. Исходя из его интерпретации, выходит, что реставрацию можно проводить даже амальгамой, которой можно восстановить только анатомическую форму, но не эстетические параметры зуба. Именно поэтому российские ученые, в отличие от украинских, не разграничивают восстановительные методики на пломбирование, реставрацию и т.д. Они считают термин «реставрация» в стоматологии всеобъемлющим понятием, включающим в себя как процесс, так и результат восстановления, вне зависимости от применяемых материалов и возможности возвращения первоначальных параметров зуба. Полагаю, что такая позиция не согласуется с общепринятыми догмами относительно самого процесса реставрации.

При значительных разрушениях зубов довольно сложно установить их первоначальные параметры, поэтому следует вести речь лишь о частичной реставрации.  Более  совершенную  реставрацию  можно проводить при незначительных и средних разрушениях, когда более достоверно определяются первоначальные параметры зуба. В этом отношении трудно согласиться с тактикой С.В. Радлин-ского, который, наоборот, считает, что реставрацию нельзя проводить, когда объем утраченных тканей составляет до 1/4 объема коронки.

В журнале «ДентАрт» (№3, 2004) С.В. Радлинский демонстрирует процесс реставрации зубов 46 и 47, а также перепломбировку зубов 15 и 16 с признаками краевой проницаемости и вторичного кариеса вокруг пломб, ориентировочно из силидонта (цвет пломб резко выделяется на фоне тканей зуба).


 
Пломбирование боковых зубов              Реставрация боковых зубов

Пломбы класса 
II в зубах 15, 16 с признаками      Реставрации в зубах 46, 47 требуют замены
краевой проницаемости и вторичного кариеса       из-за краевых расслоений и отличия по внешнему
                                                                                       виду


Полости сформированы в свободном дизайне                    Свободный дизайн препарирования,
с сохранением эмалевого мостика между буграми             ориентированного на дефект,предполагает
                                                                                                   округлую форму полости
Вид после пломбирования композитом текучей и             После финишной отделки восстановленных
обычной плотности в технике минимального       зубов внешний вид реставрации мало отличается от
вмешательства                                                        реставрированной основы

 
Вид зубов 15, 16 через 6 месяцев после замены      Внешний вид восстановленных зубов
пломб
II класса                                                    46,47 через 3 года после замены
                                                                          реставраций из композита

 
Пломбирование
В результате перепломбировки зубов 15 и 16 композитом им возвращены первоначальная анатомическая форма и цветовая гамма, причем границы пломб на поверхностях зубов невозможно обнаружить визуально. Однако на основании того, что ранее объем утраченных тканей в каждом случае составлял до 1/4 объема коронок, и тут, и там применялась однослойная техника реставрации на стандартном рабочем месте в течение 20–30 минут, С.В. Радлинский называет пломбами результат восстановления обоих зубов, несмотря на то, что были возвращены первоначальные параметры. В таком случае как же назвать результаты пломбирования зубов 15 и 16 до их перепломбировки композитом? Получается, что пломбы из силидонта, резко выделяющиеся на поверхностях зубов, и пломбы из композита на тех же зубах, визуально практически незаметные, обозначены одним и тем же результатом восстановления — пломбой. Непонятно также, как в случае экспертизы (дифференциация реставрации от пломбы) можно абсолютно точно установить количество утраченных тканей зуба и восстанавливаемых слоев, если они скрыты под пломбой уже восстановленного зуба.

Кроме того, сравнивая процесс перепломбировки зубов 15 и 16 с реставрацией зубов 46 и 47, трудно определить разницу между этими методиками, настолько схожи дизайн и даже объем отпрепарированных полостей, а также, что особенно существенно, конечный результат восстановления. Первоначальные параметры в обоих случаях восстановлены настолько профессионально, что границы тканей зуба и восстановительного материала практически неразличимы. На основании вышесказанного полагаю целесообразным назвать результат перепломбировки зубов 15 и 16 реставрацией — так же, как названо и восстановление зубов 46 и 47.

Из этого следует, что ни объем утраченных тканей, ни количество слоев реставрационного материала, ни затраченное время и, ни в коем случае, оплата по себестоимости не являются основными критериями отличия реставрации от пломбирования. Главный критерий здесь — качество восстановления первоначальных параметров зуба.

На этом основании, если границы восстановленных реставрационными материалами (композиты, компомеры) тканей зуба не выделяются на поверхности коронки или корня и при этом зубу возвращены первоначальные параметры, полагаю, следует вести речь о реставрации.

Реставрация — это замещение утраченных зубных тканей реставрационными материалами с целью восстановления первоначальных эстетических и функциональных параметров зуба.

Если же в процессе оперативного лечения восстанавливается только анатомическая форма и размер зуба, а границы пломбы выделяются на поверхности, полагаю, целесообразно вести речь лишь о пломбировании, а не о реставрации. Подобную методику можно проводить даже теми пломбировочными материалами, которые не имеют цвета естественных зубов.

Пломбирование — это замещение утраченных зубных тканей любыми пломбировочными материалами с целью восстановления лишь функциональных параметров зуба (анатомическая форма и размер зуба).
Когда невозможно достоверно определить первоначальные параметры зуба или они изменяются по просьбе пациента, необходимо вести речь о реконструкции.

Реконструкция — это изменение (переустройство) основных параметров зуба реставрационными материалами с целью улучшения функциональных, эстетических характеристик зуба и зубных рядов, ориентируясь на требования пациента. В этом отношении трудно согласиться с С.В. Радлинским, который демонстрирует в этом же журнале процесс проведения художественной реставрации фронтальных и боковых зубов, отождествляя его с процессом реконструкции.

В данном случае происходит изменение первоначальных параметров зубов, кардинально изменяются его основные характеристики и, следовательно, не может вестись речь ни о какой художественной реставрации. Полагаю, не следует отождествлять понятия «художественная реставрация» и «реконструкция», т.к., по сути, это диаметрально противоположные методики.

Из вышесказанного следует, что восстановительные методики включают в себя пломбирование, реставрацию и реконструкцию. В соответствии с этим, конечным результатом каждой из методик являются пломба, реставрация и реконструкция. Схематически классификация восстановительных методик выглядит так:


 
Предложенная тактика не противоречит общепринятым догмам и позволяет предотвратить путаницу в интерпретации этих понятий.
 
Художественная реставрация передних и боковых зубов
Ассиметричная диастема, центральная линия                  Зуб 46, расположенный на рабочей стороне,
зубного ряда проходит по медиальной поверхности          подвержен интенсивному стиранию
зуба
II

Этап реконструкции зубного ряда, когда все резцы       Препарирование зуба состояло в удалении
реставрированы в основе с равномерным распределением       склерозированного дентина и
в зубной дуге                                                                                     формировании наружных с


Внешний вид реконструированных верхних резцов          Зуб 46 после восстановления до анатоми-
и клыков через 3 дня после финишной отделки                 ческой высоты в рамках восстановления
                                                                                                   высоты всех зубов


Внешний вид через 3 года после закрытия ассиметричной        Вид зубов 45 и 46 через 1 год после
диастемы и вестибулярного наклона с поворотом 12 зуба        восстановления анатомической
                                                                                                            высоты всех зубов

В заключение хотелось бы отметить, что в последнее время в потоке публикаций о «новейших технологиях», «художественной реставрации зубов» и т.д. на второй план отошел тот факт, что пломбирование зубов — это лечебная манипуляция, проводимая врачом-стоматологом и являющаяся хотя и основным, но далеко не единственным компонентом лечения и профилактики болезни — кариеса зубов. Не следует забывать, что стоматологи — это врачи, а не техники-реставраторы или операторы стоматологических установок, пусть даже очень высокой квалификации. И, несмотря на заманчивые перспективы, которые открываются перед стоматологом благодаря применению современных технологий, основным правилом для нас должен оставаться основной принцип медицины — «NOLI NOCERE!» (не навреди) (А.И. Николаев, Л.М. Цепов, 2001).

Литература:
1. Боровский   Е.В.   Терапевтическая   стоматология.   Москва: «Медицинское информационное агентство», 2003. —797с.
2. Боровский Е.В. Кариес зубов: препарирование и пломбирование. Москва: АО «Стоматология», 2001. —144с.
3. Борисенко А.В. Кариес зубов. Киев, 2000.
4. Радлинский  С.В.  Пломба — реставрация — художественная реставрация //ДентАрт. —2004. —N?3. —С.33-40.
5. Радлинский     С.В.     Виды     прямой     реставрации     зубов //ДентАрт. —2004. —N?1. —С.33-40.


 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet