Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Клиническое применение модульных технологий в эстетической реставрации зубов

 
XXI век несёт в себе новые мысли, передовые идеи, современные технологии, интересные инновации в области эстетической стоматологии [7, 8, 12, 2, 3, 6, 9]. Несмотря на имеющийся фундаментальный багаж знаний, накопившейся за историю развития реставрационной стоматологии возникает необходимость в создании новых технологий.
Основной задачей эстетической стоматологии является создание безупречных эстетических характеристик зубного ряда. Достижение высококачественного результата при осуществлении любого вида стоматологической помощи возможно только в случае обеспечения гармоничного сочетания формы, цвета и функциональных характеристик реставраций.
Как разрешить проблему заполнения свободного пространства? Как сделать так, чтобы вновь образующаяся система и все ее составляющие взаимодействовали между собой в едином рациональном режиме, без серьезных потерь, с наибольшим коэффициентом полезного действия, в гармоничном режиме?
Традиционные способы восстановления отсутствующих тканей хорошо известны и включают моделирование отсутствующих тканей коронковой части, путём применения различных техник наложения материала (Рис.1, 2) [1, 10].
Процесс заполнения кариозной полости Послойное заполнение кариозной полости фотополимеризующим композитным материалом
Рис. 1. Послойное внесение различных стоматологических материалов в процессе заполнения кариозной полости Рис. 2. Послойное заполнение кариозной полости фотополимеризующим композитным материалом
Эстетическое и функциональное совершенство таких реставраций обеспечивается использованием техники послойного восстановления анатомической формы, соответствующей структуре тканей натуральных зубов (масса – дентин, масса - эмаль). Эффект «естественности» цвета восстановленного органа достигается благодаря моделированию слоёв зуба массами различного оттенка и прозрачности [4, 5, 12].
Ни в коей мере не умоляя достоинств предыдущих методик по восстановлению зубов, мы предлагаем врачам-стоматологам проводить реставрацию зубов с учётом модульных технологий [11].
 
 
Принципы моделирования зубов на основе модульных технологий (Ломиашвили Л.М 2005)
•  Практическое моделирование коронковой части зубов осуществляется с учётом закономерностей формообразования зубов на основе конкресцентной теории их происхождения.
•  В основе построения коронковой части зуба заложен принцип оперирования основной структурной единицей – клыком, который выступает в качестве модуля – одонтомера и является фрактальной величиной для построения более сложных систем.
•  При моделировании коронковой части зуба необходимо использовать n-количество клыков (модулей - одонтомеров) в зависимости от морфологической принадлежности моделируемого объекта к определённой функционально ориентированной группе зубов.
•  При моделировании коронковой части зубов следует оперировать различными формами клыков, что проявляется разнообразием их габаритных очертаний, объёмов, цветов, степенью дифференциации поверхностей, выраженностью микрорельефа и других важных качественных характеристик создаваемых модулей – одонтомеров.
•  При моделировании коронковой части зуба необходимо располагать вновь образующиеся модули – одонтомеры направленно стремящихся к фиссуре I порядка, укладываясь в габаритные очертания коронки, не нарушая естественных анатомических форм зубов.
•  Моделирование коронковой части зуба путём постепенного образования модулей - одонтомеров можно осуществлять техникой послойного нанесения фотополимеризующейся композиционной массы с применением ручных реставрационных инструментов (гладилок, штопферов).
•  Моделирование коронковой части зуба можно осуществлять путём иссечения излишнего материала, техникой «от большего к меньшему» машинными инструментами (борами, дисками различной формы и степенью абразивности), в результате чего на поверхности коронки зуба остаются и обозначаются лишь её естественные очертания в виде модулей – одонтомеров. При этом используют композиционные материалы как химического так и светового отверждения, компомеры, амальгамы, цементы, стеклоиономерные цементы.
•  При моделировании коронковой части зуба необходимо на её основании разместить не только модули - одонтомеры, соответствующие основным бугоркам, но и заполнить оставшееся пространство в области контактных поверхностей путём оперирования дополнительными модулями-клыками или отдельными частями данной фрактальной единицы.
•  При ограничении габаритного пространства в области моделируемого зуба можно воспользоваться приёмами тонкого моделирования внутри модулей – одонтомеров, изменяя объёмы, дифференциацию поверхностей и т.д., создавая «иллюзию форм» с целью достижения наилучшего конечного результата.
•  Использование принципов построения зубов на основе модуля- клыка- одонтомера позволяет оператору избегать лишних движений на этапе шлифовки, полировки зуба, не нарушая при этом биомеханику зубочелюстного аппарата.
•  Созданная конструкция коронковой части зуба на основании модулей - одонтомеров должна гармонично вписываться в зубочелюстной аппарат индивидуума, составлять его неотъемлемую часть с целью полноценного участия в последующих разнообразных функциональных нагрузках.
Практическое моделирование можно осуществлять, учитывая закономерности в формообразовании зубов на основе единого модуля – клыка. При восстановлении коронок зубов необходимо последовательно выкладывать из подручного материала форму, состоящую из N-го количества модулей-одонтомеров (клыков), ориентированных на борозду I порядка.
Графическое изображение коронковой части 26 зуба Схематичное отображение заполнения дефекта 26 зуба
Рис. 3. Графическое изображение коронковой части 26 зуба с дефектом твердых тканей в области контактной, жевательной поверхности Рис. 4. Схематичное отображение заполнения дефекта 26 зуба на основе модульных технологий
Пошаговое восстановление коронковой части 26 зуба Графическое изображение восстановления коронковой части 26 зуба на основе модульных технологий
Рис. 5. Пошаговое восстановление коронковой части 26 зуба, увеличивающимися в объёме модулями – клыками-одонтомерами Рис. 6. Графическое изображение конечного результата восстановления коронковой части 26 зуба на основе модульных технологий
Реализация принципа модульных технологий сводится к тому, что уже на первых этапах заполнения свободного пространства коронковой части зуба (рис. 3) оператор выкладывает миниатюрные модули –одонтомеры, стремящиеся к фиссуре I порядка (рис. 4). Осуществляется моделирование зуба изнутри, при этом маленький модуль – клык является центром, при добавлении к которому небольшой порции пломбировочной массы он каждый раз увеличивается в размере (рис. 5), постепенно приближаясь к правильным окончательным формам (рис.6). Заполнение пространства идёт обдуманно. Это не просто восстановление дефекта твёрдых тканей зуба квадратиками, либо треугольниками (рис. 2). Принцип модульных технологий отражён в конструкции «Матрёшки» (рис. 7), где игрушки располагаются одна в другой, меньшая в большей.
 
Композиция из 15 матрешек
Рис. 7. Композиция из 15 матрешек
Самая маленькая матрёшка это модуль – клык в миниатюре. Следующая матрёшка имеет ту же форму, но её объём и габаритные очертания чуть больше предыдущей и так далее. Так и в моделировании: каждая последующая порция материала каким-то образом повторяет форму предыдущего слоя. При этом объём клыка - одонтомера постепенно увеличивается. Может измениться цвет массы (оттенки массы дентин, массы эмаль), может измениться материал (макрофил, микронаполненный гибрид, микрофил), но форма модуля – клыка, останется. Из нескольких клыков, находящихся в определённой позиции друг к другу, стремящихся к фиссуре первого порядка образуется в итоге вся коронковая часть зуба. Положительные моменты данной технологии заключаются в том, что у оператора всегда есть возможность корректировать свои действия. При неудовлетворённости цветом или формой восстанавливаемой конструкции последующий слой может всегда откорректировать недостатки предыдущего этапа. Ведь главное это конечный результат. А это, прежде всего правильность вновь созданных форм, их близость к естественным тканям.
Для более детального рассмотрения этапов моделирования мы специально использовали коронку удалённого интактного 26 зуба, второго моляра верхней челюсти.
Прежде чем разрушить имеющие ткани зуба мы должны провести общий анализ его коронковой части (рис. 8-11). Наблюдая за истинными формами поверхностей зуба, мы можем отметить следующее. Действительно зуб относится к моляру верхней челюсти. Наличие трех корней (рис.8: одного нёбного (А) и двух щёчных (В,С)) подтверждает принадлежность зуба к группе верхних моляров. Из двух щёчных мы выделяем тот корень, который шире в своём основании, он будет являться передним щёчным корнем (В). Данный признак помогает нам дифференцировать сторону. В данном случае зуб принадлежит к левой стороне.
Внимательно изучив коронковую часть зуба, наш глаз делит жевательную поверхность на подповерхности. Четко определяются основные и дополнительные бугорки, фиссура I порядка, H -образной формы.
26 зуб, жевательная, вестибулярная, задняя контактная поверхности 26 зуб, жевательная поверхность
Рис. 8. 26 зуб, жевательная, вестибулярная, задняя контактная поверхности
А – нёбный корень;
В – передний щёчный корень;
С – задний щёчный корень
Рис. 9. 26 зуб, жевательная поверхность
26 зуб, жевательная, нёбная поверхности Морфологические зоны 26 зуба
Рис. 10. 26 зуб, жевательная, нёбная поверхности Рис. 11. Морфологические зоны 26 зуба:
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – передний небный бугорок;
4 – задний нёбный бугорок;
5 – дополнительный медиальный бугорок;
6 – дополнительный дистальный бугорок
Рис. 12-23 - демонстрируют технологию модульного построения 26 зуба.
Показан этап препарирования коронковой части 26 зуба. Специально удалены массы эмаль, дентин, разрушено практически 2/3 зуба. Проведена адгезивная технология, ткани зуба готовы к принятию композиционных масс.
 
26 зуб, этап препарирования Нанесение композиционной массы на основе модульных технологий Тонирование цветом модулей – клыков – одонтомеров
Рис. 12. 26 зуб, этап препарирования Рис. 13. Нанесение композиционной массы на основе модульных технологий Рис. 14. Тонирование цветом модулей – клыков – одонтомеров:
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – передний небный бугорок;
4 – задний нёбный бугорок;
5 – дополнительный медиальный бугорок
Моделирование коронковой части 26 зуба на основе модульных технологий Рис. 16. Тонирование цветом модулей – клыков – одонтомеров Рис. 17. Моделирование коронковой части 26 зуба
Рис. 15. Моделирование коронковой части 26 зуба на основе модульных технологий Рис. 16. Тонирование цветом модулей – клыков – одонтомеров:
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – передний небный бугорок;
4 – задний нёбный бугорок;
5 – дополнительный медиальный бугорок
Рис. 17. Моделирование коронковой части 26 зуба на основе модульных технологий
Жевательная, задняя контактная поверхности 26 зуба Рис. 19. Тонирование цветом модулей Жевательная, нёбная поверхности 26 зуба
Рис. 18. Жевательная, задняя контактная поверхности 26 зуба Рис. 19. Тонирование цветом модулей – клыков – одонтомеров:
1 – передний щечный бугорок;
2 – задний щечный бугорок;
3 – передний небный бугорок;
4 – задний нёбный бугорок;
5 – дополнительный медиальный бугорок
Рис. 20. Жевательная, нёбная поверхности 26 зуба
Вестибулярная поверхность 26 зуба Жевательная поверхность 26 зуба Нёбная поверхность 26 зуба
Рис. 21. Вестибулярная поверхность 26 зуба Рис. 22. Жевательная поверхность 26 зуба Рис. 23. Нёбная поверхность 26 зуба
Далее демонстрируются клинические примеры восстановления коронковой части зубов на основе модульных технологий. 
 
 
Клинический пример
Пациент К. 23 лет поступил в клинику терапевтической стоматологии с целью санации полости рта. Объективно отмечается наличие средней кариозной полости на жевательной поверхности 36 зуба (рис. 24) , зондирование болезненное по эмалеводентиновому соединению, перкуссия безболезненная. Электроодонтометрия 36 зуба -10мкА (рис. 25). Поставлен диагноз: кариес дентина 36 зуба. Под проводниковой анестезией Sol. Ultracaini DS -1,7 ml проведено препарирование кариозной полости, медикаментозная обработка (рис. 26).
Кариес дентина 36 зуба Электроодонтометрия 36 зуба
Рис. 24. Кариес дентина 36 зуба Рис. 25. Электроодонтометрия 36 зуба
Препарирование, медикаментозная обработка 36 зуба  
Рис. 26. Препарирование, медикаментозная обработка 36 зуба  
Послойное восстановление на основе модульных технологий осуществлено композиционным материалом (рис. 27). Обратите внимание на пошаговое восстановление коронковой части 36 зуба. Изнутри выкладывается система модулей (пять клыков-одонтомеров в миниатюре), стремящихся к фиссуре первого порядка Ж-образной формы. В данном примере в области основания кариозной полости выложен материал с цветовой гаммой оттенка А 3,5.
После этапа полимеризации первого слоя, воспользуемся другим цветовым оттенком композитного материала - А2 и осуществим дальнейшее заполнение пространства, увеличивая в размере изначально заданные модули - клыки-одонтомеры (рис. 28, 29, 30, 31). У оператора есть возможность более корректно выставить модули в пространстве, соответственно индивидуальным особенностям зубочелюстного аппарата пациента, а также уделить внимание вновь созданному микрорельефу поверхностей зуба.
Далее следует этап полимеризации второго слоя. И в заключении воспользуемся цветовым оттенком композитного материала В2, для придания гармоничных форм вновь созданному зубу (рис. 32, 33). Использование различных цветовых оттенков, даёт оптимальный косметический эффект, сочетание разных красок между собой и их адаптация к твёрдым тканям позволяет достичь естественной окраски зуба.
 
Рис. 27. Внесение композитного материала, цвет А3,5 Моделирование 36 зуба на основе модульных технологий Внесение композитного материала, цвет А2
Рис. 27. Внесение композитного материала, цвет А3,5 Рис. 28. Моделирование 36 зуба на основе модульных технологий Рис. 29. Внесение композитного материала, цвет А2
Рис. 30. Моделирование 36 зуба Коронка 36 зуба, вид сверху Внесение композитного материала, цвет В2
Рис. 30. Моделирование 36 зуба на основе модульных технологий Рис. 31. Коронка 36 зуба, вид сверху Рис. 32. Внесение композитного материала, цвет В2
Рис. 33. Моделирование 36 зуба на основе модульных технологий    
Рис. 33. Моделирование 36 зуба на основе модульных технологий    
После моделирования коронковой части приступаем к этапу шлифовки, полировки вновь созданных поверхностей. Копировальной бумагой выявляем точки суперконтактов . С помощью финишных боров SafeEnd компании «SS WHITE» (рис. 34), контурируем жевательную поверхность, подчёркивая основные морфологические элементы модулей – одонтомеров (валики и углубления) (рис. 35, 36). Уникальная конструкция данных боров позволяет достичь естественного микрорельефа жевательной поверхности, не нарушив свойств эмали зубов, создавая одонтоглифику, а также наличие борозд I, II, III порядков.
 
Контурирование углублений  
Рис. 34. Этап шлифовки борами компании «SS WHITE», контурирование углублений  
Контурирование валиков Создание микрорельефа жевательной поверхности 36 зуба
Рис. 35. Этап шлифовки борами компании «SS WHITE», контурирование валиков Рис. 36. Этап шлифовки борами компании «SS WHITE», создание микрорельефа жевательной поверхности 36 зуба
Контроль окклюзионных контактов в области 36 зуба Окончательный вариант моделирования коронковой части 36 зуба
Рис. 37. Контроль окклюзионных контактов в области 36 зуба Рис. 38. Окончательный вариант моделирования коронковой части 36 зуба
Таким образом, осознанное восстановление коронковой части зуба по модульным технологиям позволяет врачам не делать лишних движений, и уже на начальных этапах моделирования закладывать правильный фундамент для последующего построения отсутствующих тканей. То есть, в процессе пошагового восстановления отсутствующих тканей зуба очень важно повторять конфигурацию предыдущего слоя, чтобы выйти на достойный конечный результат. При исполнении этапа шлифовки, мы также стараемся максимально создать поверхность, напоминающую слияние модулей – клыков-одонтомеров. При последовательном выполнении всех этапов моделирования, пациент почувствует комфортность при смыкании зубных рядов. Ведь мы повторили естественность созданных природой форм (рис. 37, 38). Осмысление профессионалами вышесказанных принципов моделирования позволяет осознано осуществлять восстановление отсутствующих тканей и лучше ориентироваться в морфофункциональном состоянии зубочелюстного аппарата.
Умение увидеть, осознать и воспроизвести - вот основные качества, которые необходимо развивать при проведении реконструктивной терапии зубов. Восстановление отсутствующих тканей необходимо осуществлять, максимально приближаясь к естественным анатомическим особенностям зубочелюстного аппарата индивидуума. Правильность восстановленных форм является ведущим звеном в реставрационной технике. Процесс грамотного моделирования анатомических форм зубов с учётом модульных технологий приводит к тому, что вновь образованные конструкции из композиционных материалов гармонично сочетаются с тканями зубов, а также с окружающей средой полости рта. От того, каким образом будет произведено окончательное восстановление твёрдых тканей зубов, зависит последующее состояние и функционирование всей зубочелюстной системы.
 
Авторы:

Л. М. Ломиашвили, д.м.н., доцент кафедры терапевтической стоматологии
Д. В. Погадаев, ассистент кафедры терапевтической стоматологии
С. В. Вайц, аспирант кафедры терапевтической стоматологии
Д. С. Черкашин, аспирант кафедры терапевтической стоматологии

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet