Консервативное лечение или хирургия? часть 1.

Стоматологическое лечение с использованием имплантатов сегодня переживает бурное развитие, оно вызывает огромный интерес у специалистов и привлекает все больше пациентов. По данным C.A. Babbush, в странах Европы с использованием имплантатов в 1989 году вылечено около 80000 больных, а в 1992 году более 142000. По данным центра имплантологов Германии, в 1996 году установлено более 30000 имплантатов, а в целом около 400000 немцев пользуются зубными протезами с опорой на имплантатах. В России массовому внедрению этого перспективного и высокоэффективного способа лечения препятствует его высокая стоимость. Из 100 пациентов с абсолютными показаниями к протезированию на имплантатах оплатить этот вид лечения могут не более 30-40. Тем не менее подготовка российских стоматологов в этой области достаточно высока, и большинство практикующих врачей не испытывают трудности при установке имплантатов.
После двухнедельного учебного курса по хирургической стоматологии и имплантологии в ведущих клиниках Москвы, меня заинтересовало несколько вопросов, которые я хочу затронуть в данной статье.
Я попытался проанализировать вопросы принятия клинического решения между перелечиванием зубов и имплантацией с точки зрения эндодонтиста и имплантолога. Также мне хотелось поразмышлять о целесообразности консервативного лечения при повторном эндодонтическом лечении по сравнению с апикальной хирургией.
Актуальность этой темы несомненна. После статьи, о количестве посещений при эндодонтическом лечении в журнале Дентал Юг (№1, 2007), ко мне стали обращаться с вопросами многие практикующие врачи, считающие, что у нас наступила эпидемия апикального периодонтита. Может показаться, что большая часть запломбированных корней зубов кишат бактериями. Мы не можем удалить все бактерии из корневого канала ни препарированием, ни ирригацией. Всеми нами любимый гидроксид кальция, оказывается, действует не на все бактерии, а рост некоторых даже усиливает. Также возникают вопросы, достаточно ли обезврежены бактерии, запечатанные в системе корневого канала после пломбирования.
Не кажется ли вам странным то, что человеческий организм прекрасно может жить в симбиозе с огромным количеством различных бактерий при минимальном их патологическом действии или полном его отсутствии. Но это по каким-то причинам недопустимо в корневых каналах зубов и тканях периодонта.
Не надо обманывать себя. Полное уничтожение бактерий в системе корневого канала – невозможно. В связи с этим надо пересмотреть классическую цель повторного эндодонтического лечения. По моему мнению, на современном уровне знаний эндодонтии она должна быть более реальна, и должна звучать так: предотвращение или устранение апикального периодонтита, путем уменьшения количества бактерий до уровня на котором с ними справятся защитные механизмы организма. На современном уровне развития эндодонтии этого относительно легко достигнуть, с помощью грамотного препарирования канала, применения адекватно подобранных ирригантов и внутриканальных препаратов.
Доказательства успешных результатов повторного эндодонтического лечения могут переходить от врача к врачу с помощью рентгенограмм. Однако пациент, несмотря на наличие обоснованных рентгенологических данных о явной патологии, может не ощущать боли после лечения, и наоборот, при нормальной рентгенограмме могут иметь место боль, припухлость и образование свищевого хода. Как в таких случаях определять успех или неудачу?
Исследования результатов лечения нужно адекватно оценивать, так как имеется слишком много самоудовлетворяющих критериев. Кроме того, многие статистические данные по этому вопросу основаны на отборе случаев.
Рентгенография является спорным средством для определения успеха или неудачи. В одном исследовании, в половине случаев шесть опрошенных врачей дали одинаковое заключение об одних и тех же снимках, а три специалиста сошлись во мнении только в 65% случаев (очень часто при анализе снимков врачи видят то, что хотят увидеть). В этом исследовании рентгенолог выявил меньшую частоту успеха, чем лечивший зубы врач, что указывает на то, что наименее объективно врачи оценивают результаты собственной работы.
Если для сравнения положительных результатов повторного эндодонтического лечения и имплантологии мы обратимся к мировой статистике, то она будет не в пользу перелечивания зубов. При повторном эндодонтическом лечении – успех составляет около 75%. При имплантации – успех более 95%. На этих данных основываются многие Европейские стоматологические школы. В частности в Германии, Италии и других странах при наличии апикального периодонтита многими врачами предпочитается удаление зуба с последующей имплантацией.
Статистические данные предоставляют нашим коллегам, занимающимся имплантологией прекрасное поле деятельности. Какой смысл заниматься перелечиванием зубов? Если необходимо повторное эндодонтическое лечение, не лучше ли удалить зуб и поставить имплантат?
Обоснованно ли такое решение? С точки зрения статистики – да. Но если мы посмотрим на само понятие «успеха» и «провала» а эндодонтии и имплантологии, то заметим существенные различия.
Если после эндодонтического лечения образуется абсолютно новое поражение, персистирует старое заболевание, очаг поражения исчезает и появляется вновь, то это считается неудачей, даже если зуб плотно стоит на свом месте и пациент не предъявляет жалоб.
В имплантологии успех – это «выживаемость» имплантата в течение 5 лет. Даже если мы наблюдаем в течение этого срока потерю кости, изменение контура десны, недостаточную эстетику во фронтальном отделе (из-за круглой формы имплантата), но он все-таки не отторгся, то мы говорим об успехе.
Но даже если не учитывать всего вышесказанного, то при неудаче повторного эндодонтического лечения, в конце концов, вы можете прибегнуть к имплантации. Если же вы сразу удалили проблемный зуб, не попытавшись его перелечить, и поставили имплантат, то при неудаче вы зуб назад не вернете.
Удаление сомнительных «проблемных» зубов – это не обо мне и, надеюсь не о Вас. Улучшайте постоянно свои мануальные навыки в эндодонтии и убеждайте коллег поступать также, и вы достигните великолепных результатов. По вопросу принятия клинического решения между перелечиванием зубов и имплантацией мое мнение, что перепломбировка – это продление жизни зуба и возможность последующей имплантации. Не стоит забывать, что продление жизни зуба может произойти на очень длительное время, иногда на всю жизнь пациента. Только повышением уровня знаний по эндодонтии и совершенствованием мануальных навыков мы сможем снизить эпидемию эндодонтических заболеваний, потерю зубов и замену их имплантатами.
Для того, чтобы ответить на вопрос о целесообразности консервативного лечения при повторном эндодонтическом лечении по сравнению с апикальной хирургией (резекцией верхушки корня зуба) мы должны определиться, с какой инфекцией мы имеем дело: внутриканальной или внеканальной.
Внеканальная инфекция – это микроорганизмы, которые находятся за пределами верхушки корня. Они могут выживать в цементных лакунах на поверхности корня, проникать из микробной бляшки и инфицированных опилок, попавших за пределы корня. На сегодняшний день известно только два микроорганизма выживающие за апексом: P. Propionicus, A. Israeli.
Если в периапикальной области выживают два вышеназванных микроба, то в данном случае помогает апикальная хирургия. Но в связи с тем, что пока нет маркеров определяющих наличие экстрарадикулярной инфекции, и она встречается значительно реже, чем интраканальная инфекция, следует начинать с перепломбировки. Цель перепломбировки – удаление (как мы теперь знаем - уменьшение) инфекции.
Хирургия даёт лимитивную способность остановить инфекцию. Успех хирургии всегда меньше, чем перепломбировки. Резекция переносит апикальное отверстие выше и делает его шире. Апикальная хирургия не имеет смысла, если канал плохо запломбирован или не запломбирован совсем.
Успех резекции преувеличен из-за рекламы новых технологий для апикальной хирургии и ретроградного пломбирования (ультрасонические насадки, операционный микроскоп и.т.д.). Высокий процент успеха (по некоторым данным до 98%) объясняется малым сроком наблюдения (6-12 месяцев).
Наиболее часто неудачи возникают из-за плохой обработки или пломбирования каналов. Если канал перелечить невозможно, то апикальная хирургия тоже, как правило, оказывается неэффективной.
В том случае, если качественное повторное лечение каналов провести нельзя, показана апикальная хирургия и ретроградное пломбирование.

Причины возникновения внутриканальной инфекции:
Во время лечения:
Не полная очистка, формирование, обтурация канала.
Образование ступенек.
Расширение апикальной части канала с потерей его анатомического расположения.
Транспортация каналов.
Перфорация.
Сепарированные (отломанные) инструменты.
Сложная анатомия (c-shaped canal, внутренняя резорбция, и т.д.)
Пропущенные каналы или корни.
Непроходимые каналы.
Недопломбировка канала.
Выход материала за апикальное отверстие.
Недостаточное количество материала в канале (недостаточная конденсация).
Работа без раббердама.
Стрип перфорация.

После лечения:
Отсутствие временной пломбы.
Не качественная временная пломба (минимум 3мм., лучше двойная герметизация).
Дефекты временной пломбы.
Ошибки при подготовке канала под штифт или вкладку (должно оставаться не менее 3мм гуттаперчи до апекса).
Не качественная окончательная реставрация (микробам со слюной надо 22 дня, чтобы пройти через канал до апикального отверстия).

Причины неудач эндодонтического лечения при хорошо выглядящих рентгенологических снимках:
Неправильная диагностика.
Неправильный выбор случая.
Некачественная очистка и формирование канала.
Некачественная корональная реставрация.
Наиболее частой причиной провала эндодонтического лечения является недостаточное уничтожение бактерий в системе корневых каналов. Классификация Grossman (1972) причины этой проблемы представляет следующим образом: 1) неправильная постановка диагноза; 2) плохие условия; 3) технические сложности и 4) небрежное лечение.

Продолжение статьи здесь