доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Показаниями к перелечиванию эндодонтически леченных зубов являются периапикальные очаги деструкции тканей, размер которых не уменьшился за 4 года, или они возникли вновь. Другими показаниями служат такие клинические симптомы, как чувствительность к перкуссии, боль в ответ на давление, формирование свища или припухлости. Все эти симптомы свидетельствуют о наличии апикального периодонтита. Неадекватно запломбированный корневой канал перед ортопедическим лечением необходимо перелечить, даже если зуб при этом не беспокоит больного. Перепломбирование также показано в тех случаях, когда запломбированный канал сообщается со средой полости рта из-за плохой реставрации коронки, причем продолжительность контакта не имеет значения.
Схема принятия решения о необходимости перелечивания.
Отсутствие рентгенологических снимков также нередко является причиной неэффективности эндодонтического лечения. На суде врач не может ссылаться на то, что пациент отказался от рентгенографии в том случае, когда она требовалась для постановки диагноза или выбора метода лечения (Hulsmann, 1995). Согласно Gunther (1967), рентгенография является незаменимым методом исследования при постановке клинического диагноза, в ходе эндодонтического лечения, при оценке качества пломбирования корневых каналов, а также при реставрации зуба. Мне кажется, что за последние 40 лет ситуация не изменилась.
При перелечивании врач должен учитывать следующие факторы:
- перепломбировка часто требует значительных финансовых затрат и требует дополнительных визитов к стоматологу (по сравнению с резекцией);
- из за того, что мы входим в зуб, в котором уже кто то работал, в канале могут быть изменения: ступеньки, перфорации, отлом инструмента и т.д.);
- прогноз у зуба с перепломбировкой хуже, чем у зуба лечённого в первый раз;
- успех распломбировывания каналов зависит от качества ранее проведённого пломбирования, глубины и кривизны канала;
- если стоматолог недостаточно компетентен для проведения какой-либо манипуляции, то такую манипуляцию проводить не следует.
Из-за этого возникает соблазн найти компромисс, что может привести к ещё более значительным проблемам.
Перепломбировка не провалившихся случаев применяется для предотвращения эндодонтического заболевания в будущем. Процент успеха данной манипуляции достаточно высок (95%) и соизмерим с прогнозом депульпирования витальных зубов, без периапикального процесса. Перепломбировка производится при не качественном лечении корня (при дальнейшем протезировании). При качественном лечении, при отсутствии временной пломбы более месяца, или при некачественной временной пломбе. Не стоит забывать, что при обработке зубов под коронку или вкладку изменяется баланс находящихся внутри микроорганизмов (количество кислорода, слюна, и.т.д.). Особенностью данной манипуляции является то, что иногда тяжело убедить пациента начать перепломбировку, если его ни чего не беспокоит.
Рекомендации американской ассоциации эндодонтов к принятию решения об апикальной хирургии:
Персистируют симптомы или присутствует свищ, в результате плохого корневого пломбирования, которое мы не можем улучшить при обыкновенном пломбировании.
Перирадикулярные симптомы или патологии при заблокированных каналах, которые не позволяют сделать перепломбировку.
По поводу этих рекомендаций, лично у меня возникают некоторые сомнения. Что мы можем назвать обыкновенным пломбированием? Если принять этот термин, то значит существует «необыкновенное»? По поводу невозможности перепломбировки каналов тоже можно поспорить. Как правило, канал невозможно перепломбировать при отсутствии у доктора соответствующего оборудования или мануальных навыков. Но, тем не менее, даже опытный врач может столкнуться с проблемой непроходимости каналов (хотя и очень редко).
Истинные показания для апикальной хирургии:
- экстрарадикулярная инфекция.
- в редких случаях цисты (киста). Циста бывает истинная и карманная (обхватывает кончик корня).
- гранулёма инородного тела (тальк, целлюлоза, пищевые остатки, холестерол).
Что бы не возникла гранулёма инородного тела, не рекомендуется брать гутаперчивые штифты перчатками (тальк), и не оставлять в каналах бумажные штифты (целлюлоза).
Сама по себе резекция верхушки корня не представляет значительных трудностей. Тем не менее, существуют некоторые факторы, которые оказывают влияние на успех операции.
Риск в апикальной хирургии: близость к нижнечелюстному каналу, может быть нарушение чувствительности (обратимое или нет); близость к гайморовой пазухе.
При решении вопроса о хирургическом лечении учитывают функциональную ценность зуба и возможность восстановления пародонта. При этом первостепенное значение имеет общее состояние пациента. Поскольку хирургический доступ, безусловно, требует разреза мягких тканей и удаления кости, то физическое и психологическое здоровье пациента должны обеспечивать возможность перенести хирургическое вмешательство без осложнений.
Местными факторами, которые могут влиять на решение о хирургическом вмешательстве в апикальной области корня, являются состояния анатомических и сосудисто-нервных структур. Хирургическое вмешательство часто исключается из-за сложности доступа и плохого обзора лингвальной поверхности нижней челюсти. Для доступа к верхушке последнего моляра нижней челюсти требуется обширное удаление кортикальной кости, однако, такой доступ не является разумным. Аналогично этому, перфорации латеральных поверхностей корня, вызванные внутренней или наружной резорбцией или ятрогенным воздействием, требуют удаления костной ткани, имеющей стратегическое значение, что в таких случаях заканчивается возникновением у пациента нежелательного и неэстетичного дефекта пародонта.
Риск повреждения сосудов и нервов переднего отдела неба низкий, поскольку здесь имеются мелкие сосудистые образования и нервные стволы, и при их пересечении кровообращение и иннервация легко восстанавливаются. Однако на большей части неба сосуды легко ранимы. Хотя иннервация восстанавливается, при рассечении сосудов иногда трудно остановить кровотечение. Еще одним объектом внимания являются сосуды и нервы нижнечелюстного канала. Обычно они располагаются ниже верхушек моляров и премоляров, но могут находиться в области верхушек корней или даже выше них. При манипуляциях в дистальном отделе нижней челюсти врачу рекомендуется чаще выполнять рентгенографию для ориентации. Сосуды и нервы выходят из кости через ментальное отверстие, поэтому при рассечении и разведении ткани в этой области требуется особая концентрация внимания. Это отверстие обычно находится в области верхушек премоляров, поэтому прежде чем трепанировать кость, необходимо найти сосуды, выделить их и осторожно сместить. Только после определения локализации сосудисто-нервного ствола можно будет уверенно подойти к пораженному зубу или зубам. Так как вследствие пересечения крупных нервных стволов во время хирургического вмешательства может наступить парестезия, то пациента необходимо предупредить об этом заранее. При доступе к верхушкам верхних зубов можно перфорировать дно гайморовой пазухи. Нужно быть осторожным, чтобы не допустить выталкивания через это отверстие инфицированных тканей резецированных верхушек корней или пломбировочных материалов. Проникающие патологические процессы часто дренируются через носовой ход. Если это происходит, то во время и после хирургического вмешательства возникает обильное кровотечение. При правильном выборе формы лоскута в обоих ситуациях должно наступить излечение. Пациента нужно информировать об этой возможности до начала хирургического лечения, а после него пациенту дают специальные рекомендации. Остальное определяется хирургическим опытом врача. Для безопасного и успешного хирургического лечения нужны определенные знания, умения и уверенность. Если врач чувствует себя неуверенным относительно выполнения какой-либо манипуляции, то он должен направить пациента к специалисту, это будет лучше и для врача и для пациента.
Целесообразность. В некоторых случаях повторное эндодонтическое лечение успешно выполняется за одно посещение, при этом оно благоприятно и для врача, и для пациента. Однако при наличии явных периапикальных изменений, видимых на рентгенограмме, обычно требуется несколько посещений. Если на планирование лечения влияют время, стоимость, расстояние до клиники, то при перелечивании преимущество имеет сочетание эндодонтического лечения с хирургическим.
То же самое относится к случаям, когда повторные обострения ухудшают взаимоотношения между пациентом и врачом и уменьшают доверие и уважение к последнему.