ассистент кафедры
терапевтической стоматологии
НижГМА, г. Нижний Новгород
Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР) характеризуется полиморфизмом симптомов клинического проявления, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением, торпидностью к проводимой традиционной терапии [1, 2, 3]. Несмотря на совершенство методов диагностики и лечения заболевания, число больных данным кератозом имеет тенденцию к постоянному росту [4].
Согласно результатам эпидемиологических исследований, КПЛ встречается у 0,1-2% населения, чаще у женщин в возрасте от 40 до 65 лет [5]. В последнее время отмечается «омоложение» страдающих этим заболеванием. Возможно, это объясняется нарушением экологии, возросшим контактом с вирусной инфекцией, существенными изменениями реактивности организма, а также повышенной частотой психоэмоциональных напряжений [7]. Отмечены случаи развития КПЛ у детей [8, 9]. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта красным плоским лишаем отмечается в 30-35% случаев [10].
Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы заболевания являются факультативными предраками с вероятностью озлокачествления до 7% [11].
Выделяют несколько теорий возникновения КПЛ: неврогенная, интоксикационная, инфекционная, наследственная, иммунологическая и мембранодеструктивная теории.
Неврогенная теория заболевания подтверждается тем, что первые вспышки, а также рецидивы КПЛ у многих пациентов обнаруживались после эмоционального стресса, психической травмы, поражений центральной нервной системы [10, 12].
Согласно интоксикационной (токсико-аллергической) теории развитие КПЛ происходит в результате снижения дезинтоксикационной функции органов пищеварения, а также вследствие токсического воздействия на организм некоторых лекарственных препаратов и профессиональных вредностей.
В патогенезе КПЛ ведущая роль принадлежит заболеваниям пищеварительной системы. У больных КПЛ СОПР выявлена сопутствующая патология желудочнокишечного тракта: хронический гастрит, энтероколит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка или кишечника, хронический гепатит, хронический панкреатит [13].
Вирусная или инфекционная теория подтверждается нахождением при электронной микроскопии в клетках эпидермиса структур, напоминающих микоплазмы, палочковидные бактерии, а также элементов, имеющих сходство с грибами. У больных КПЛ СОПР выявлены качественный и количественный сдвиги в микрофлоре полости рта [14], которые ведут к развитию дисбактериоза различной степени тяжести. Особое внимание уделяется Сandida albicans как микроорганизму, способствующему наиболее тяжелому течению КПЛ СОПР [16].
По данным ряда авторов, КПЛ является семейным заболеванием, что составляет 0,8%-1,2% случаев развития патологии [17, 18].
Согласно иммунологической теории, при КПЛ СОПР отмечаются выраженные нарушения как в гуморальном, так и в клеточном звеньях системы иммунитета [3, 19, 20].
Согласно мембранодеструктивной теории важным аспектом патогенеза заболевания является активация процессов перекисного окисления липидов.
Большое значение в патогенезе изолированного поражения слизистой оболочки полости рта при КПЛ уделяется местным факторам. Острые края зубов и корней, неудовлетворительное состояние пломб и зубных протезов, наличие амальгамовых пломб, протезов из разнородных металлов создают условия для хронической механической травмы слизистой оболочки полости рта. Немаловажная роль принадлежит локальному влиянию раздражающего действия табачного дыма у курильщиков [21].
Согласно классификации Е. В. Боровского, А. Л. Машкиллейсона (1984) выделяют 6 основных форм КПЛ слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, которые трансформируются одна в другую [И. М. Рабинович, Е. В. Иванова, 2003]:
1) типичная форма;
2) гиперкератотическая форма;
3) экссудативно-гиперемическая форма;
4) эрозивно-язвенная форма;
5) буллезная форма;
6) атипичная форма.
Л. В. Петрова (2002) предлагает дополнительно выделить инфильтративную форму КПЛ.
Согласно международной классификации стоматологических болезней МКБ-С-3 на основе МКБ-10 выделяют:
L43 Лишай красный плоский.
L43.1 Лишай красный плоский буллезный.
L43.1X Проявления в полости рта.
L43.2 Лишаевидная реакция на лекарственное средство.
L42.2Х Проявления в полости рта.
L43.8 Другой красный плоский лишай.
L43.80 Проявления красного плоского лишая папулезные в полости рта.
L43.81 Проявления красного плоского лишая ретикулярные в полости рта.
L43.82 Проявления красного плоского лишая атрофические и эрозивные в полости рта.
L43.83 Проявления красного плоского лишая (типичные бляшки) в полости рта.
L43.88 Проявления красного плоского лишая уточненные в полости рта.
L43.89 Проявления красного плоского лишая неуточненные в полости рта.
Несмотря на значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза и клиники красного плоского лишая, лечение данной патологии остается актуальной проблемой стоматологии.
Всем больным КПЛ СОПР назначают комплексное, индивидуализированное, этиопатогенетическое, обоснованное, последовательное, динамичное, симптоматическое лечение, которое начинают с проведения профессиональной гигиены полости рта, обучения рациональной гигиене, санации полости рта. Во время санации проводят устранение местных раздражающих факторов, сошлифовывание острых краев зубов, ликвидацию очагов одонтогенной инфекции. Рекомендуется консультация врача-ортопеда для оценки имеющихся конструкций, устранения протезов из разнородных металлов и рационального протезирования. Больным красным плоским лишаем рекомендуется щадящая диета с исключением горячей, грубой, острой и пряной пищи. При наличии сопутствующей патологии необходимо наблюдение у врача соответствующего профиля.
Медикаментозное лечение включает общую и местную терапию.
1) Общее лечение:
— анксиолитик Тенотен в виде сублингвальных таблеток по схеме: от 1 до 4 табл. 3 раза в день, курс лечения 3-6 недель;
— Солкосерил по 2 мл внутримышечно, ежедневно, курс — 25 инъекций;
— Мильгамма по 2 мл внутримышечно 2 раза в неделю, курс — 10 инъекций;
— Аевит по 1 капс. 3 раза в день, курс лечения 3 недели;
— иммуномодулятор Имудон по схеме:
5-8 табл. в день, курс — 40-120 табл.;
— при сухости в полости рта назначают гиперсаливанты: отвары мать-и-мачехи, тысячелистника или термопсиса по 1/3 стакана 3-4 раза в день;
— при наличии сопутствующей кандидозной инфекции в схему лечения должны быть включены противогрибковые препараты, на фоне назначения которых у больных эрозивно-язвенной формой КПЛ СОПР отмечается уменьшение воспалительных явлений и ускорение эпителизации элементов поражения.
2) Местное лечение:
— аппликации Солкосерил дентальной адгезивной пасты на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день, утром после завтрака и на ночь, курс лечения индивидуальный;
— при эрозивно-язвенной и буллезной формах аппликации гидрокортизоновой мази на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день (в 12 и 17 ч) на 25-30 мин., курс — 7-10 дней;
— с момента эпителизации аппликации раствора кудесана на проблемные участки слизистой оболочки полости рта 2 раза в день (в 12 и 17 ч) на 25-30 мин.,
курс — 3 недели.
Всех больных КПЛ СОПР ставят на диспансерное наблюдение: при типичной и гиперкератотической формах красного плоского лишая проводится осмотр 3 раза в год, при экксудативно-гиперемической, эрозивно-язвенной и буллезной формах — 4 раза в год.
Как показали наши исследования, положительный эффект от проведенного лечения наблюдался у 97% больных, эрозивно-язвенная и буллезная формы красного плоского лишая переведены в типичную форму. У 3% больных с синдромом Гриншпана под действием консервативной терапии длительно не наступала эпителизация (до двух месяцев), но клинически мы наблюдали сокращение площади эрозий и уменьшение воспалительных явлений.
Отсутствие результата от консервативной терапии в связи с онкологической настороженностью диктует необходимость проведения радикального хирургического лечения. При неэффективности консервативного лечения красного плоского лишая мы применяем хирургическое воздействие на патологически измененные ткани слизистой оболочки полости рта: оперативное иссечение эрозий, воздействие на элементы поражения с помощью радиоволновой хирургии, что сопровождается полной эпителизацией пораженных участков без
образования рубцов.
На современном этапе развития стоматологии лечение КПЛ СОПР должно быть комплексным, индивидуализированным, обоснованным, этиопатогенетическим, последовательным, динамичным (диспансеризация и объективная оценка эффективности проведенного лечения), симптоматическим. Достичь положительного результата в лечении возможно только в случае тесного сотрудничества врача стоматолога-терапевта с врачами других специальностей. Только комплексное лечение КПЛ СОПР позволит улучшить качество жизни наших пациентов.
Список литературы
1. Литвинов С. Л. Эффективность различных местных медикаментозных препаратов в комплексном лечении больных с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Пермь, 2004. — 23 с.
2. Петрова Л. В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2002. — 42 с.
3. Рабинович О. Ф. Иммунологические аспекты патогенеза красного плоского лишая слизистой оболочки рта. (Клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2001. — 39 с.
4. Клинико-лабораторное обоснование комплексной терапии красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта / И. М. Рабинович [и др.] // Стоматология. — 1997. — № 4. — С. 12-16.
5. Colosanto S. Clinical considerations and statistical analysis on 100 patients with oral lichen planus / S. Colosanto, L. Rossi // Minerva stomatol. — 2000. — Vol. 49, № 9. — P. 393-398.
6. Oral lesions in patients with lichen planus / S. Persic [et al.] // Acta Clin. Croat. — 2008. — Vol. 47, № 2. — P. 91-96.
7. Красный плоский лишай слизистой оболочки рта: аспекты клинической диагностики и современные подходы к
лечению / О. Ф. Рабинович [и др.] // Клиническая стоматология. — 1999. — № 1. — С. 34-37.
8. Oral lichen planus in childhood / R. Laeijendecker [et al.] // Pediatr. Dermatol. — 2005. — Vol. 22, № 4. — P. 299-304.
9. Patel S. Oral lichen planus in childhood: a report of three cases / S. Patel, C. M. Yeoman, R. Murphy // Int. J. Paediatr. Dent. — 2005. — Vol. 15, № 2. — P. 118-122.
10. Brown R. S. A retrospective evaluation of 193 patiens with oral lichen planus // J. Oral Pathol. Med. — 1993. — Vol. 22, № 2. — P. 69-72.
11. Oral pre-cancer and the associated risk factors among industrial workers in Japan’s overseas enterprises in the UK / T. Nagao [et al.] // J. Oral Pathol. Med. — 2003. — Vol. 22, № 5. — P. 257-264.
12. Анисимова Т. В. Нейропсихологический статус, показатели гемореологии у больных красным плоским лишаем и их терапевтическая коррекция: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004. — 29 с.
13. Машкиллейсон А. Л. Роль заболеваний пищеварительной системы в патогенезе красного плоского лишая /
А. Л. Машкиллейсон, Г. П. Васьковская, Н. В. Муретова // Стоматология. — 1980. — № 4. — С. 23-25.
14. Хазанова В. В. Изучение микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта /
В. В. Хазанова, И. М. Рабинович, Е. А. Земская // Стоматология. — 1996. — № 2. — С. 26-28.
15. Безрукова И. В. Клинико-лабораторное обоснование нормализации биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1997. — 20 с.
16. Wu L. Relationship between the genotype of Candida albicans and oral lichen planus / L. Wu, Z. T. Zhou, G. Y. Tang
// Shanghai Kou Qiang Yi Xue. — 2004. — Vol. 13, № 6. — P. 544-548.
17. Sandhu K. Familial lichen planus / K. Sandhu, S. Handa, A. J. Kanwar // Pediatr. Dermatol. — 2003. — Vol. 20, № 2.
— P. 186.
18. Singal A. Familial mucosal lichen planus in three successive generations. // Int. J. Dermatol. — 2005. — Vol. 44, № 1.
— P. 81-82.
19. Слесаренко Н. А. Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохимические аспекты) и методы патогенетической терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1995. — 40 с.
20. Yamamoto T. Absence of restricted T-cell receptor V beta repertoire in skin lesions of a patient with both psoriasis vulgaris and lichen planus / T. Yamamoto, I. Katayama, K. Nishioka // Dermatology. — 1996. — Vol. 192, № 1. — P. 67-69.
21. Kuwahara R. T. Nicotine gum for oral lichen planus / R. T. Kuwahara, R. B. Skinner, E. W. Rosenberg // J. Dermatol. — 2000. — Vol. 27, № 11. — P. 755.