Нередко в некоторых из перечисленных разновидностях экстирпированной пульпы тактильно обнаруживаются дентиклы и другие кальцификаты. Перечисленные разновидности пульпы характерны для различных форм пульпита. Например, вторая разновидность пульпы в общем характерна для острого диффузного, хронического гангренозного, а также для некоторых форм обострившегося пульпита. Важно также отметить, что первая разновидность диагностируется в тех формах пульпита, в которых пульпа подверглась первичным функциональным и структурным изменениям, но её целостная (унитарная) структура ещё сохранена. Остальные же три разновидности экстирпированной пульпы встречаются в деструктивных формах пульпита, в которых пульпа подверглась гнойному расплавлению (абсцесс пульпы), фиброзной трансформации (фиброз пульпы) и пролиферации (полип пульпы). Одновременно с этим, если пульпа удаляется отдельными обрывками, то даже эта информация существенна для диагностики и выбора подходящей методики механической и химической обработки корневого канала.
Не вызывает сомнения, что основным диагностическим ориентиром и критерием тяжести патологического процесса в пульпе является не характер боли или объективное состояние каризной полости, а объективное состояние самой экстирпированной пульпы и корневого канала, тем более что рентгенологически пульпит фактически не выявляется, а метод электроодонтодиагностики довольно ненадёжен. Именно по этой причине была выбрана тактика построения классификации, в которой акцент ставится на диагностику унитарных (целостных) и деструктивных форм пульпита.
Рассмотрим подробнее, предложенную клиническую классификацию пульпитов, которая выглядит так:
Начальный пульпит
Унитарный пульпит
Гнойный пульпит (абсцесс пульпы)
Фиброзный пульпит (фиброз пульпы)
Гиперпластический пульпит (полип пульпы)
Неуточнённый пульпит
Начальный пульпит – это, пожалуй, единственная форма в классификации, диагностика которой в основном осуществляется только на основанни жалоб больного и объективного состояния кариозной полости, поскольку пульпа, в зависимости от степени её вскрытия , зачастую не экстирпируется, а покрывается лечебной прокладкой (прямое покрытие). Необходимо отметить,что в классификации не рассматривается заболевание, при лечении которого используется непрямое покрытие пульпы, поскольку эта методика проводится в предложенной мной нозологии «прогрессирующий кариес», которая, по существу, является переходной формой между кариесом и пульпитом и размещена в классификации кариеса (этой теме посвящена отдельная статья «Клиническая классификация кариеса»). Как известно, в классификации пульпитов ВОЗ эти две лечебные методики проводятся в одной и той же нозологии «начальный пульпит», что вызывает множество разногласий, т. к. к этой форме отнесены совершенно различные по клиническим и морфологическим данным заболевания, для лечения которых, к тому же используются фактически разные методики (прямое и непрямое покрытие). Важно также отметить, что к начальному пульпиту в предложенной классификации относятся только те формы, в которых вскрытие пульпы произошло в результате случайного обнажения непоражённого дентина, например, при препарировании среднего кариеса. Именно этой форме пульпита вполне соответстветствует понятие «начальный пульпит», т. к. в данном случае не приходится гадать, что является причиной и началом возникновения пульпита – травма или гиперемия пульпы, диагностика которой практически невозможна под невскрытой пульпарной полостью, например, в нозологии «начальный пульпит» по классификации ВОЗ. Одновременно с этим, если в результате травмы вскрылась значительная часть нормальной невоспалённой пульпы, целесообразно провести её экстирпацию, однако, исходя из вышесказанного, опять же, должен быть выставлен диагноз «начальный пульпит». Необходимо также отметить, что нозологию «начальный пульпит» по классификации ВОЗ, в которой размягчённый околопульпарный дентин не удаляется полностью из-за боязни вскрытия поражённой пульпы, на мой взгляд, никак нельзя считать начальным пульпитом и проводить непрямое покрытие, поскольку это не начальная, а уже довольно запущенная необратимая хроническая форма пульпита.
Для унитарного или целостного пульпита характерны первичные функциональные и структурные изменения, которые в результате дальнейшего погрессирования воспалительного процесса переходят в деструктивные. К сожалению, начальный этап этой трансформации трудно зафиксировать в клинике, однако по целостности структуры пульпы, которая является основным диагностическим ориентиром этой формы, можно косвенно судить, что в результате развившегося воспаления пульпа ещё не подверглась деструктивным изменениям (абсцесс, фиброз, полип и т. д.). Унитарный пульпит легко диагностируется в клинике на основании данных анамнеза, объективному состоянию отпрепарированной полости и, что самое главное, по первой разновидности объектвного состояния экстирпированной пульпы.
Гнойный или абсцедирующий пульпит, по существу, является собирательным понятием, поскольку для многих форм пульпита (см.выше), несмотря на различные симптоматические проявления, характерна вторая разновидность объективного состояния экстирпированной пульпы (абсцесс пульпы). Именно поэтому клиническая картина гнойного пульпита может быть самой разнообразной, вплоть до наличия или отсутствия болей, вскрытой или невскрытой полости зуба и т. д.. Клинический же диагноз выставляется лишь на основании данных объективного состояния экстирпированной пульпы (2-разновидность).
Для фиброзного пульпита характерно изменение клеточного состава пульпы, разрастание соединительной ткани и её кальцификация, в результате чего пульпа становится плотным жгутом сероватого оттенка[3]. Важно отметить, что клинические проявления более ярко выражены до окончательной кальцификации пульпы. В отличие от аналогичных форм пульпита в других классификациях, в которых описывается самая разнообразная клиническая картина этой патологии, окончательный диагноз предложенной нозологии «фиброзный пульпит» выставляется только в том в случае, когда удалённая пульпа визуально соответствует третьей разновидности объективного состояния экстирпированной пульпы. Важно также отметить, что аналогичное состояние экстирпированной пульпы характерно и для нозологии «ишемия пульпы», которая легко дифференцируется от фиброзного пульпита возможностью возникновения непосредственно в интактных зубах при травматических повреждениях сосудисто-нервного пучка [3].
Гиперпластический пульпит аналогичен одноимённым нозологиям, применяемым в других классификациях, поэтому нет смысла рассматривать его подробнее. Вместе с тем хотелось уделить больше внимания нозологии «неуточнённый пульпит» или «неустановленный пульпит». Выделение этой формы в классификации в первую очередь связано с некоторыми диагностическими проблемами, которые часто возникают при идентификации состояния пульпы. Дело в том, что зачастую объективное состояние экстирпированной пульпы не соответсвует ни одной из перечисленных выше разновидностей или же диагностика затруднена вследствие длительного воздействия мышьяковистой пасты или применением методики диатермокоагуляции, поэтому в данной ситуации целесообразно выставить диагноз «неуточнённый пульпит», что позволит избежать необоснованных диагнозов. Полагаю, лучше заранее зафиксировать некоторую проблематичность в идентификации заболевания и выставить приблизительный диагноз (поэтому в данном случае используется термин «неуточнённый»), чем выставить вообще необоснованный диагноз. Кроме того, этот диагноз, по-моему, более информативен,чем необратимый пульпит, поскольку отражает не только хирургический выбор лечения, но и в какой - то степени состояние пульпы в целом.
Несмотря на то, что хирургический метод лечения пульпитов в принципе одинаков, выделение в классификации рассмотренных нозологий позволяет определить особенность проведения оперативного вмешательства (степень расширения и медикаментозной обработки корневого канала, наиболее подходящие методики обтурации канала и т. д.). В большей степени, опираясь на эти данные, можно судить и о закономерностях возникновения осложнений, а также оценке результатов лечения. Одновременно с этим не надо забывать, что даже безупречно запломбированный зуб, в силу особенностей вирулентности внутриканальной микрофлоры и по неизвестным причинам, может стать причиной серьёзных осложнений. Если же, экстирпируя пульпу, клиницисты будут выставлять всего лишь один обобщённый диагноз «необратимый пульпит», это, несомненно, отразится на качестве научного анализа возникших постпломбировочных осложнений. Скажу больше,если, диагностируя пульпит в уже запломбированном кариозном зубе, мы будем дополнительно фиксировать это в диагнозе термином «под пломбой», например, «гнойный пульпит под пломбой», то я более чем уверен, что даже это новшество может повысить качество и информативность научного анализа, поскольку осложнения, возникшие непосредственно после лечения пульпитного зуба и в ранее запломбированных различных формах кариеса, будут рассматриваться в отдельности. Полагаю, именно поэтому, не учитывая последнее, многие клиницисты до сих пор считают основной причиной возникновения пульпита в запломбированном кариозном зубе травматическое препарирование полости и якобы токсическое воздействие пломбировочных материалов на ткани зуба, а не полимеризационную усадку материалов, которая непосредственно и является основной и наиболее распространённой причиной возникновения травматических форм пульпита. Предложенная тактика постановки диагноза, думаю, особенно полезна в эпоху массовой миграции населения, кагда врач в любой точке мира лишь по диагнозу заболевания может косвенно судить о важнейших этапах развития патологии.
Хотелось бы коснуться вопроса и о целесообразности размещения в классификации травматических форм пульпита. На мой взгляд, нет необходимости отдельно выделять эти формы в классификации, как это делают некоторые учёные, поскольку начальная их диагностика порой затруднена, а со временем, вследствие инфицирования, их практически невозможно дифференцировать от рассмотренных форм пульпита. Единственная же патология пульпы, заслуживающая внимания в этом плане, это термический ожог пульпы, который я бы назвал «термическое кровоизлияние пульпы». Эта патология зачастую возникает при травматичном препарировании зубов под искуственную коронку и, что особенно важно, в отличие от других травматических форм пульпита, легко диагностируется на основании хорошо заметных розоватых кровоизлияний в зубе, которые могут образоваться в процессе или значительно позже после завершения оперативного вмешательства [3]. Если врач заметил и к тому же вылечил эту патологию на ранних этапах, до возникновения ярко выраженных симптомов воспаления пульпы ,полагаю, нелогично относить её к пульпитам, поскольку подобное кровоизлияние и фактически разрыв пульпы, особенно до её инфицирования, клинически и морфологически не соответсвуют ни одной из предложенных нозологических форм. Следовательно, термическое кровоизлияние пульпы на ранних зтапах развития патологии необходимо считать отдельной нозологической формой, а не разновидностью пульпита и разместить в классификации заболеваний пульпы, а не пульпитов (этой теме посвящена отдельная статья).
Преимуществами предложенной клинической классификации являются: простота использования, тактика выделения поражений в зависимости от состояния экстирпированной пульпы, отказ от необоснованных диагнозов, реальное отражение происходящих при пульпите патологических и защитно-приспособительных процессов, возможность проведения достоверного научного анализа возникших осложнений и т. д.. В случае её принятия она может стать одновременно и составной частью классификации пульпитов ВОЗ и выглядеть так:
К04.0 Пульпит
К04.01 Начальный
К04.02 Унитарный
К04.03 Гнойный (абсцесс пульпы)
К04.04 Фиброзный (фиброз пульпы)
К04.05 Гиперпластический (полип пульпы)
К04.08 Другой уточнённый пульпит
К04.09 Пульпит неуточнённый
Кроме того, она может быть использована для уточнения основных форм обратимого и необратимого пульпита в классификации состояний пульпы Р. Ford.Клиническим проявлениям и методикам лечения перечисленных нозологий будет посвящена одна из моих статей.
Уважаемые коллеги! В заключение предлагаю клиницистам и всем коллегам, заинтересовавшимся данной проблемой, принять участие в обсуждении новой версии клинической классификации пульпита и возможности её использования в клинической практике (otari@inbox .ru ).
Литература
1. Хидирбегишвили О. Э. Современная кариесология. – Москва:Медицинская книга, 2006.
2. Хельвиг Э., Климек Й., Аттин Т. Терапевтическая стоматология. – Львов: ГалДент, 1999.- С. 228.
3. Cohen, S., R. C. Burn; Pathways of the pulp, Mosby, St. Louis 1984.- С. 323 , 322, 304, 321, 415.
4. Seltzer S. Bender J.R. The Dental Pulp. Considerations in Dental Procedures. – Philadelphia, P. A. USA : Zippincot, 1984.-С. 205.
5.Международная классификация стоматологических болезней ISD-DA, WHO, Geneva,1995.
6. Тронстад Л. Клиническая эндодонтия/Лейф Тронстад ; Пер. с англ.; Под ред. проф. Т.Ф.Виноградовой. — М. : МЕДпресс-информ, 2006. .- С- 97,
7. Simon H. S. Патология пульпы // Эндодонтия под ред. С.Коэна – 2000.
8. Alexander M. Microbiol ecology. – New York, 1971.
9. Heyeraas KJ. Blood flow and vascular pressure in thedental pulp. Acta Odont Scand 1980.10.Mjor IA, Sveen
10. Heyeraas KJ. Pulp dentin biologyin restorative dentistry. Part I: Normal structure andphysiology.
11. Cahen P, Frank RM. Microscopie electronique de lapulpe dentaire humaine normale1970.
12. Jontell M. Immune defense mechanisms of the dentalpulp. Crit Rev Oral Biol Med 1998.
ВНИМАНИЕ! Любое копирование и размещение в сторонних источниках материалов, опубликованных на сайте WWW.STOMPORT.RU, возможно только при указании АКТИВНОЙ ссылки на источник. При копировании этой статьи указывайте: