владелец стоматологической клиники «Дентстар», Тбилиси, Грузия.
Резюме. В статье представлен обзор литературы, касающийся вопросов модернизации клинической классификации пульпитов. Описаны недостатки применяемых классификаций, в том числе и классификации ВОЗ, предложены новые нозологические формы и сформулированы принципы построения современной классификации пульпитов.
Ключевые слова: гиперемия пульпы, абсцесс пульпы, фиброз пульпы, полип пульпы, унитарный пульпит, абсцедирующий пульпит и т. д.
На протяжении многих лет воспалительные заболевания пульпы привлекают внимание исследователей. Одной из первых попыток их систематизации были классификации Линдера (1851) и Аркеви (1886). С тех пор было предложено множество различных вариантов их построения, однако до настоящего времени так и не удалось создать единую классификацию пульпитов, которая полностью отвечала бы требованиям клиницистов. Многие из них базируются на патологоанатомических данных, другие – на клинических, но ни одна из классификаций не обладает реальными признаками, позволяющими на клиническом и морфологическом уровнях определить резистентный статус патологии пульпы. В этом плане не является исключением и классификация пульпитов ВОЗ, которая, имея, безусловно, множество достоинств, всё же не лишена определенныx недостатков.
Сложность создания единой классификации пульпитов связана с несовершенными методами диагностики, применяемыми в клинике, с отсутствием корреляции между клиническими проявлениями пульпита и характером морфологических изменений и т.д.. Рассматривая классификации, используемые в различных странах, диву даёшься, насколько они различны и противоречивы и порой даже складывается впечатление, что мы живём на разных планетах. Например, в постсоветских республиках всё ещё используются классификации пульпитов, в которых основной акцент ставится на серозное и гнойное воспаление, частичное и общее воспаление, острое и хроническое, а также обострившееся воспаление пульпы и т. д.. Американские и многие европейские учёные уделяют внимание в основном следующим состояниям пульпы: гиперемия пульпы, обратимое и необратимое воспаление пульпы, симптоматический и несимптоматический пульпит, некроз пульпы и т.д.. Чтобы разобраться в недостатках использующихся классификаций, рассмотрим подробнее перечисленные выше нозологии и состояния пульпы.
Серозное воспаление пульпы является начальной фазой острого пульпита, вслед за которой серозный экссудат, как правило, быстро переходит в гнойный (в течение суток), однако клинические проявления зачастую остаются те же, что и при серозном воспалении. По данным многих авторов симптомы пульпита, характерные для серозных и гнойных форм, встречаются в самых разнообразных сочетаниях и исключают возможность их точной диагностики. Поскольку достоверно определить характер экссудата и другие состояния пульпы можно только морфологическими исследованиями, которые в клинике не проводятся, полагаю, нет смысла вообще учитывать эти формы воспаления в классификации. Именно по этой причине попытки многих учёных дифференцировать разнообразные формы не по характеру экссудата, а по топографическому признаку (частичное и общее воспаление) или по протяжённости процесса (ограниченный пульпит и диффузный пульпит) также не увенчались с успехом.
Воспаление пульпы – процесс динамичный, он не проходит равномерно от стадии к стадии, а зачастую на различных участках пульпы острое и хроническое воспаления могут протекать одновременно или быстро переходить одна в другое. В клинике порой трудно диагностировать эти формы воспаления пульпы, поскольку феномен боли не всегда можно использовать при дифференциальной диагностике этих процессов. Например , в клинических условиях иногда трудно дифференцировать острый пульпит от обострившегося хронического, поскольку использование для этой цели данных анамнеза не всегда достоверно, особенно у детей и у пациентов с психическими расстройствами, которые зачастую забывают о перенесённых в прошлом приступах острой боли или путают их с болями в другом зубе. Вместе с тем обострившийся хронический пульпит отличается от острого лишь меньшей интенсивностью экссудативных явлений, что ещё более затрудняет их дифференциальную диагностику.
Кроме того, во время диагностики различных заболеваний боль вообще является довольно субъективным фактором. Например, при осмотре пациента врачём боль, вызванная острым течением пульпита может внезапно исчезнуть ( хронический пульпит), что ставит под сомнение выставленный буквально за минуту до этого диагноз «острый пульпит». Следовательно, учитывая острое и хроническое течение процесса, зачастую возникает парадоксальная ситуация, когда в течение довольно короткого промежутка времени можно выставить два совершенно различных диагноза. Именно поэтому в своё время Е. Гофунг был вынужден с горечью признать, что из-за отсутствия надёжных диагностических методик клиницисты вынуждены уделять первостепенное внимание характеру боли.
Интересны в этом плане исследования С. Зельтцера и И. Бендера, которые показали, что, даже используя морфологические методы диагностики, не всегда воможно точно дифференцировать острое, хроническое и обострившееся течение воспалительного процесса, поскольку на разных участках пульпы одновременно можно выявить различные формы воспаления. По этой причине воспалительные процессы в пульпе морфологически сплошь и рядом диагностируются также неточно[4]. Исходя из сказанного выше, возникает логичный вопрос: «А стоит ли вообще в клинических условиях выделять основные формы течения воспалительного процесса, если их диагностика столь проблематична»? В этом плане заслуживает внимания подход к этой проблеме американских учёных, которые вообще не выделяют в классификации острое, хроническое и обострившееся течение воспалительного процесса, поскольку, если на основании объективных данных кариозной полости и сильных самопроизвольных болей принимается решение экстирпировать пульпу, то точное гистологическое состояние пульпы представляет лишь академический интерес [3].
Одновременно с этим трудно согласитья с тактикой специалистов ВОЗ, рассматривающих в качестве начальных форм поражения гиперемию пульпы, при лечении которой используется непрямое покрытие. Необходимо уяснить, что гиперемия – это следствие воздействия различных раздражителей на пульпу зуба, которые усиливают в ней кровоток, в результате чего создаётся избыточное давление на нервные волокна, что, в свою очередь, вызывает небольшую боль. По сути, гиперемия является лёгкой воспалительной реакцией, которая в той или иной степени xарактерна для различных форм кариеса и обнаруживается при препарировании кариозной полости, патологической стираемости, различных заболеваниях пародонта и т. д.. Вместе с тем, поскольку воспалительные реакции в пульпе развиваются задолго до её фактического инфицирования, в случае своевременной ликвидации кариозного процесса, гиперемия исчезнет даже без воздействия на пульпу лечебными прокладками. Следовательно онa, по существу, является одной из стадий воспалительно-репаративного процесса, поэтому является не нозологией, а лишь симптомом, сопровождающим различные заболевания.
Немаловажно, что степень гиперемии пульпы под кариозным очагом достоверно можно определить только морфологическими исследованиями, поскольку невозможно точно установить корреляцию между клиническими проявлениями и морфологическими данными пульпы. Попытки же связать характер болей с состоянием пульпы оказались безуспешными, т. к., по мнению Simon, отсутствует корреляция между выраженностью боли и степенью поражения пульпы [3]. Следовательно, используя только клинические методы обследования, особенно анализ характера болей, можно выставить лишь виртуальный диагноз начальной стадии воспаления пульпы. На этом основании, полагаю, оправдана тактика немецких учёных, которые, невзирая на рекомендации ВОЗ, вообще не выделяют гиперемию пульпы в классификации, считая это проблематичным как с диагностической, так и с патогенетической точек зрения [2].
Вызывает также сомнение использование для диагностики пульпитов классификации состояний пульпы Р. Ford (1997), в которой рассматриваются : нормальная пульпа, обратимый и необратимый пульпит, некроз пульпы. В этой классификации для обозначения некоторых нозологий применяются, на мой взгляд, не совсем удачные термины. Например, при применении понятия «обратимый пульпит», складывается впечатление, что возможна обратная трансформация пульпита в кариес, если же выставляется диагноз «необратимый пульпит» – пульпит опять же остаётся пульпитом. Немаловажно также отметить, что эти понятия не раскрывают полностью сущность патологии, поскольку они в первую очередь свидетельствуют лишь о выборе консервативного или хирургического метода лечения, а не состояния пульпы в целом. Одновременно с этим, полагаю, нецелесообразно классифицировать столь многогранную в своих проявлениях нозологию, как пульпит фактически двумя обобщёнными нозологическими формами (обратимый и необратимый пульпит). Кроме того, в некоторых аналогичных классификациях (Walton и Toranbinejad) наряду с необратимым отдельно выделяется и гиперпластический пульпит, в результате чего складывается впечатление, что в данном случае последний не относится к необратимым формам пульпита [6].
Ещё более проблематичным, на мой взгляд, являются понятия «симптоматический пульпит» и «несимптоматический пульпит», часто встречающиеся в различных классификациях, т.к. наличие или отсутствие в анамнезе боли ещё не свидетельствует о симптоматичности или несимптоматичности патологии. Необходимо уяснить, что существуют и другие гораздо более значимые диагностические показатели, такие, как объективное состояние поражённого зуба и, что самое главное, экстерпированной пульпы, учитывая которые просто нелогично считать нозологию несимптоматической. Кстати, таковой она может быть только тогда, когда полностью отсутствуют симптомы заболевания. Пульпит же, особенно возникший в кариозном зубе, во всех без исключения случаях является симптоматическим заболеванием, поэтому, на мой взгляд, в данном случае целесообразнее использовать понятия «болезненный» и «безболезненный».
Хотелось бы высказать своё мнение и относительно такого довольно неоднозначного понятия, как «нормальная пульпа», поскольку таковой в классификации её считают и в интактном зубе, и в различных формах кариозного процесса , таких как например, поверхностный или средний кариес, в которых пульпа так или иначе уже фактически воспалена вследсвие кариозного процесса. На этом основании, полагаю, было бы более логичным считать пульпу нормальной невоспалённой лишь в интактном зубе, хотя в этом случае необходимо непосредственно удостовериться в интактности самого зуба в целом, поскольку, например, в некоторых некариозных зубах пульпа зачастую может подвергнуться воспалительным изменениям вследствие пародонтологической патологии или даже нарушения окклюзионных взаимоотношений. В этом отношении заслуживают внимания утверждения Tronstad о том, что абсолютно «интактных» зубов практически не существует [6]. Следовательно, поскольку в некоторых случаях установить «нормальность» пульпы без морфологических исследований довольно проблематично, есть ли вообще смысл диагностировать это состояние, тем более при идентификации уже развившегося заболевания?
Следует также отметить, что некроз пульпы специалистами ВОЗ рассматривается в классификации заболеваний пульпы, а не пульпитов и состояний пульпы, что считаю вполне оправданным. Необходимо уяснить, что это заболевание, как и периодонтит, по сути, является одним из осложнений пульпита, а не его разновидностью. Исходя из всего сказанного, необходимо наконец-то решить вопрос об окончательной систематизации нозологий, входящих в классификацию пульпитов, состояний и болезней пульпы и выбрать наиболее подходящую классификацию для диагностики пульпитов. Классификацию же Р. Ford, которой пользуются в США, Англии, Израиле и других развитых странах, на мой взгляд, следует использовать не для диагностики пульпитов, а в чисто научных целях для общей систематизации состояний пульпы.
Сравнивая существующие ныне классификации, можно заметить, что несмотря на некоторые различия ,общим для них является наличие нозологии «гиперпластический пульпит», выделение которой не вызывает никаких разногласий. На мой взгляд, это связано с тем, что, в отличие от других нозологий пульпита, диагностика этой формы довольно проста и вместе с тем достоверна, поскольку в данном случае диагностируется непосредственно сама экстирпированная пульпа. Такого не скажешь о других формах пульпита, поскольку стоматология, пожалуй, единственная медицинская дисциплина, в которой при диагностике заболевания (пульпит) в полной мере не используются объективные данные удалённого органа (пульпы), в отношение которого выставляется диагноз и, что самое поразительное, многих такое положение абсолютно не смущает. Именно поэтому ни в одном учебнике по терапевтической стоматологии не описана основа основ – объективное состояние экстирпированной пульпы, по сути, главного объекта диагностики. Вместе с тем, как не парадоксально, но опытный клиницист никогда не выставит окончательный клинический диагноз, не учитывая объективные данные экстирпированной пульпы или того, что от неё осталось, а также без оценки состояния пульпарной полости и верхушечного отверстия. Основное внимание в данном случае уделяется: целостности сруктуры пульпы, наличию гноя, кровоизлияний, грануляций и кальцификатов, цвету и запаху, степени размягчённости корневого дентина, проходимости верхушечного отверстия и т. д.. Важным диагностическим ориентиром, на мой взгляд, является состояние пульпы, которое названо мной симптомом «упругости пульпы». Этот симптом свидетельствует о достаточной спаянности пульпы с корневым дентином, в результате чего при эктирпации пульпы, не подвергшейся ещё деструкции, врач тактильно чувствует некоторую упругость и сопративляемость при разрыве тканей дентинно-пульпарного комплекса. При экстирпации же деструктивных форм пульпита такого чувства практически не возникает, что свидетельствует о значительных нарушениях структуры пульпы.
Уважаемые коллеги! Порой мне кажется, что в стоматологической науке царит массовый психоз, иначе как объяснить, что десятки лет мы не обращали внимание на, казалось бы, простые и одновременно с этим важнейшие в диагностическом отношении факторы, перечисленные выше и поэтому выставляли клинически необоснованные диагнозы. Непонятно, какой смысл вообще идентифицировать нозологию, если порой данные анамнеза, объективного исследования, а в некоторых случаях и морфологические показатели не позволяют в полной мере сделать это. На этом основании хотелось бы предложить совершенно новую структуру построения классификации, в которой предварительный диагноз выставляется до оперативного вмешательства на основании данных анамнеза и объективного исследования зуба, а окончательный клинический диагноз уже после этого вмешательства – по объективным данным эктирпированной пульпы и состоянию пульпарной полости и верхушечного отверстия. Подобный подход, в отличие от ныне существующего, полагаю, не нарушает общепринятый принцип постановки диагноза при оператвных вмешательствах. Для диагностики объективного состояния экстирпированной пульпы предлагаю выделить четыре её разновидности, которые часто обнаруживаются в клинике и довольно легко диагностируются:
1) Пульпа, болезненная при экстирпации, с хорошо выраженным симптомом «упругости пульпы», в виде плотного упругого беловатого тяжа, иногда с участками кровоизлияний.
2) Пульпа, не всегда одинаково болезненная при экстирпации, со слабо выраженным симптомом «упругости пульпы» , сероватого или зеленовато-коричневого цвета , отёчная с характерным запахом, с участками гнойного и экссудативного расплавления пульпы.
3) Пульпа ,практически безболезненная при экстирпации, с полным отсуствием симптомома «упругости пульпы», в виде частичного или сплошного плотного минерализованного фиброзного тяжа с сероватым оттенком.
4) Пульпа розовато-серая, несколько отёчная, эластичная, разрастающаяся из пульпарной и кариозной полости в виде грануляционной ткани.
Источник: http://www.stomport.ru/articlepro_show_id_504