Морфология зубов и формирование доступа. Зубы нижней челюсти

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет

Средний возраст формирования корня: 9 лет

Средняя длина: 20,7 мм

Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.

Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.

Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.

Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.

Латеральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 21,1 мм

Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.

Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.

Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.

Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.

В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания: 9-10 лет

Средний возраст формирование корня: 13 лет

Средняя длина: 25,6 мм

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.

Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 21,6 мм

Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.

В одном исследовании сообщалось, что "второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров"[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.

В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.

Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров

По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-14 лет

Средняя длина: 22,3 мм

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.

Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.

Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 21,0 мм

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.

Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.

Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.

Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.

Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.

Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради "щадящей" подготовки, которая может стать причиной неудачи.

Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов "они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью... Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне".

В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-15 лет

Средняя длина: 19,8 мм

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.

Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.

Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.

Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Третий нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 17-21 год

Средний возраст формирования корня: 18-25 год

Средняя длина: 18,5 мм

Непредсказуемый в анатомическом отношении, третий нижний моляр нужно оценивать по форме его корня. Хорошо сформированные коронки часто располагаются на спаянных, коротких, сильно изогнутых или с нарушениями развития корнях. Несмотря на анатомические особенности, большинство таких зубов можно успешно лечить эндодонтически, но отдаленный прогноз определяется именно площадью поверхности контакта корня с костью.

Врач может выявить один канал, широкий в устьевой части и сужающийся к единственному апикальному отверстию. Доступ делают через мезиальную половину окклюзионной поверхности коронки. Дистально изогнутые корни часто не позволяют делать широкую полость доступа. Условия для доступа затруднены из-за положения в зубном ряду, но обработку можно облегчить за счет использования механических файлов в наконечниках с озвратно-поступательным вращением.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить адекватными временными пломбами. Если зуб несет большую жевательную нагрузку, то после эндодонтического лечения показано полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.

Читайте также: Морфология зубов и формирование доступа. Зубы верхней челюсти