Ваш город: Москва
Выбрать другой город

Ошибки, встречающиеся при лечении кариеса зубов. Часть 2

Перфорация дна кариозной полости при ее препаровке является грубой ошибкой, приводящей к обнажению и повреждению пульпы. Для предупреждения подобной ошибки дно кариозной полости нужно начинать препарировать экскаватором, а затем круглым бором больших размеров.
При перфорации дна кариозной полости возникает резкая боль. На дне полости появляется капля крови либо следы кровянистой жидкости. Такое осложнение регистрируется и в тех случаях, когда поврежденный участок дна кариозной полости представлен истонченным, розового цвета слоем дентина, сквозь который просвечивает пульпа. Подобная картина может наблюдаться также при случайном обнажении рога пульпы во время экскавации либо удаления зубным бором размягченного дентина. При этом не всегда наблюдается выраженный болевой синдром.
Причины перфорации дна кариозной полости различны. Чаще всего это связано с препаровкой кариозной полости «вслепую», когда врач не видит операционного поля (дно кариозной полости). Это следствие несоблюдения классического правила, предусматривающего первоочередное расширение входа в кариозную полость путем иссечения нависающих краев входного отверстия. Непосредственной причиной прободения дна кариозной полости могут быть грубые манипуляции зубным бором. Прободение дна кариозной полости может быть обусловлено применением таких зубных боров, которые не предназначены для некрэктомии дентина. В частности, прободение дна кариозной полости и обнажение пульпы зуба может быть при использовании для удаления со дна кариозной полости размягченного дентина обратноконусного либо фиссурного конического зубного бора. Обнажение рога пульпы  при удалении дентина возможно и при грубой работе экскаватором.
При перфорации дна кариозной полости прежде всего принимают меры по предотвращению попадания в кариозную полость слюны. Использованные инструменты заменяют стерильными. Затем стерильным ватным тампоном удаляют опилки дентина и жидкость, просочившуюся из ткани пульпы. Кариозная полость обрабатывается препаратами, обладающими антибактериальным действием. При этом совершенно недопустимо применение антисептических средств, которые могут повредить пульпу. По данным С.   И.   Мушараповой   (1984),   с   этой целью можно применять раствор кристаллического ли-зоцима, безвредного для пульпы.       
Дальнейшее лечение травматического пульпита в таких случаях включает наложение на обнаженный участок медикаментозной пасты на основе гидроксида кальция (кальцин, кальмецин); пасту изолируют тонким слоем искусственного дентина, замешанного на воде, поверх которого накладывают фосфат-цемент, и в это же посещение ставят постоянную пломбу.
Процесс реабилитации в таких случаях предусматривает обследование леченого зуба на 2 - й день, спустя 2—3 нед, 6, 12 и 24 мес. На 2 - й день следует убедиться в том, что зуб не причиняет беспокойства. Проверяют также реакцию зуба на действие термических раздражителей. Спустя 2—3 нед наряду с оценкой жалоб больного и реакции зуба на термические раздражители проводят электроодонтометрию. Через 6, 12 и 24 мес после лечения должны быть исключены жалобы больного на леченый зуб. Оценивают цвет коронки зуба, реакцию его на холод и электрический ток. Кроме того, определяют реакцию зуба на перкуссию и рентгенографически исследуют состояние околоверхушечных тканей.
В случае безуспешного консервативного лечения воспаления пульпы, вызванного ее травмой при оперативном лечении кариеса, прибегают к эндодонтическому лечению. Следует иметь в виду, что на успешное лечение воспаленной пульпы при ее обнажении можно рассчитывать только у молодых здоровых людей. При ослабленной резистентности организма консервативное лечение обычно не достигает цели.
Во избежание перфорации дна кариозной полости при глубоком кариесе должны использоваться только шаровидные зубные боры относительно больших размеров. Этот этап препаровки нужно проводить при небольшой скорости вращения зубного бора (меньше 3000 об/мин), оказывая на зубной бор небольшое давление. Чтобы не повредить плотный дентин, образующий дно глубокой кариозной полости, проводят индикацию размягченного дентина (в кариозную полость вводят краситель—растворы метиленового синего, йодида калия).
Следует помнить о возможности оставления участка размягченного дентина на дне кариозной полости. Доказано, что в таких случаях после наложения паст на основе гидроксида кальция или пасты из оксида цинка с эвгенолом декальцинированный дентин уплотняется. С. В. Макаров (1966) показал, что после наложения пасты на основе гидроксида кальция реминерализация оставленных на дне кариозной полости участков размягченного дентина происходила в 81—89,5 %  случаев.
При препаровке кариозных полостей в боковых зубах (чаще премолярах) вблизи шейки зуба возможна перфорация стенки кариозной полости. На апроксималь-ных стенках она проявляется нерезкой болью в десне. Почти одновременно на десне либо в кариозной полости обнаруживается кровь. Прободение стенки кариозной полости при ее препаровке происходит из-за того, что не были удалены нависающие края. Для устранения такого осложнения в области отверстия, образованного при перфорации, следует сформировать полость и запломбировать ее. Попытки заполнения пломбировочным материалом перфорационного отверстия, края которого истончены, безуспешны.

 
 
B тех случаях, когда при перфорации стенки кариозной полости повреждена десна, прежде всего необходимо остановить кровотечение и предотвратить в дальнейшем воспаление десневого края. Пломбирование дефекта в твердых тканях зуба проводят только после того, как кровь либо десневая жидкость перестает поступать в кариозную полость. Иногда прибегают к диатермокоагуляции поврежденного участка десны.
Необходимые условия профилактики прободения стенки кариозной полости — хорошая видимость и четкая ориентация в отношении каждой ее стенки. При недостаточном опыте целесообразно избегать работы зубными борами малых размеров (например, № 1). Разумеется, для обработки истонченных стенок кариозной полости не следует использовать высокооборотные машины и воздушные турбины. Наши наблюдения показывают, что запломбированные перфорации стенок сохраняют коронку зуба не менее 10—15 лет, а зубы с двумя перфорированными апроксимальными стенками при их пломбировании и покрытии коронками сохраняются более 20 лет.
Отлом стенки кариозной полости. Клинические проявления этого осложнения при лечении кариеса зубов зависят от размеров отломка, его локализации и групповой принадлежности поврежденного зуба. Отлом стенки кариозной полости происходит вследствие рычагообразных движений инструмента — зубного бора, экскаватора. Условия для этого создаются при обработке кариозной полости, вход в которую недостаточно расширен. Отлом нависающего края  не  расценивается  как осложнение.
 
Нередко к отлому стенки кариозной полости приводит недооценка степени деструкции дентина под сохранившимся эмалевым навесом. Для устранения дефекта, связанного с отломом, необходимы формирование полости обязательно с уступом и ее пломбирование либо восстановление дефекта вкладкой. Профилактика заключается в исключении рычагообразных движений инструментом и иссечении краев полости, под которым дентин не сохранен.
При препаровке апроксимального кариеса возможно повреждение смежных зубов зубным бором. Они могут оказаться поврежденными при попытке обработки кариозной полости без ее выведения на жевательную поверхность боковых либо на небную (язычную) поверхность передних зубов. Повреждению смежных зубов способствует их скученность.
Объем вмешательств по устранению этого осложнения зависит от степени повреждения эмали. При повреждении поверхностных слоев эмали, когда образовавшийся дефект не имеет выраженных краев, достаточно ограничиться местной флюоризацией (аппликация фтористого лака). При образовании дефекта в пределах толщи эмали с выраженными краями их необходимо сгладить и отполировать, а поверхность дефекта обработать фторидами. Такие очаги подлежат длительному (не менее 3 лет) наблюдению. Если образовавшийся вследствие травмы дефект достиг эмалево-дентинного соединения либо приблизился к нему, то полость фторируют и пломбируют.
Для предупреждения повреждений смежных зубов зубным бором необходимо во всех случаях при обработке апроксимальных дефектов выводить полость на жевательную либо небную (язычную) поверхность. При тесном расположении (стоянии) зубов, кроме того, следует использовать сепаратор — инструмент для механического раздвигания зубов.
При препаровке кариозных полостей возможна поломка бора. Это связано с неправильным выбором размера бора и нарушением направления оси бора и оси зуба. Чаще поломка происходит при препаровке дисталь-ных и медиальных полостей зуба; нарушении правил направления бора, фиксации наконечника; при незнании стоматологической техники.
При препаровке кариозных полостей, локализующихся на апроксимальных поверхностях и близ шейки зуба, возможны повреждения края десны. Признаком повреждения десневого края у шейки зуба либо десневого сосочка является кровотечение, которое необходимо остановить. Для этого достаточно обработать поврежденную десну 2 % спиртовым раствором йода и на несколько минут придавить ее ватным тампоном. После этого полость высушивают и пломбируют. Если десна воспалена, то она повреждается легче, кровотечение более сильное и таким методом не всегда останавливается. В этом случае в кариозную полость на 1 сут вводят ватный тампон. Для предотвращения повреждения десны при препаровке кариозной полости следует до вмешательства «отдавить» тугим ватным тампоном край десны либо десневой сосочек, соприкасающийся с краем кариозной полости. При врастании десны в кариозную полость целесообразно прибегнуть к диатермокоагуляции. Для профилактики повреждения десны необходимо до лечения кариеса зубов удалить зубные отложения (мера борьбы с воспалением десневого края).

 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet