Основные принципы и методики ирригации системы корневого канала в эндодонтии. Часть 2.

Таблица 1. Соотношение диаметра эндодонтических игл в gauge и мм.

Компания Ultradent предлагает эндодонтическую насадку NaviTip FX, представляющую собой одновременно и иглу, и щеточку для механической активации раствора. Используя NaviTip FX можно одноэтапно  проводить этап ирригации и механического очищения канала от опилок и старого пломбировочного материала (Рис.9, 10).

Эффективным методом активации ирригационного раствора является применение пассивного ультрасонирования. При пассивной ультразвуковой ирригации в наполненный раствором корневой канал вводится тонкая проволока или файл небольшого размера, например №15 или 20 (Рис.11).

  Ультразвуковые колебания и энергия файла передаются на жидкость, что вызывает возникновение так называемой акустической  кавитации.  В момент разрежения в интенсивной звуковой волне возникают кавитационные пузырьки, которые резко схлопываются при переходе в область повышенного давления. В кавитационной области возникают мощные гидродинамические микроударные волны и микропотоки. Кроме того, схлопывание пузырьков сопровождается сильным локальным разогревом жидкости и выделением газа. Такое воздействие приводит к разрушению даже таких прочных веществ, как сталь и  кварц. Если в качестве раствора при проведении пассивной ультразвуковой ирригации применяется гипохлорит натрия, то его антибактериальный эффект значительно усиливается.  Помимо этого, играет важную роль и локальное повышение температуры. Благодаря этим эффектам происходит удаление  дентинных опилок, тканей пульпы и внутриканальной биопленки (в том числе и благодаря растворяющему  действию  NaOCl). Для того чтобы удалить из канала эту взвесь, необходимо 2 мл свежего раствора, который вводится из шприца.

Практические рекомендации для выполнения ультразвуковой ирригации:
•    Размер ультразвукового файла не должен быть более 15, 20 по ISO; 
•    Используемые файлы не должны иметь режущую поверхность для профилактики транспортации канала (Рис.12);
•    Файл должен  вводиться  в канал на 1,5 - 2 мм не достигая рабочей длины (Рис.13);
•    Важно   ограничивать возвратно-поступательные движения инструмента в канале и всегда предварительно изгибать файл при работе в искривленных корневых каналах с целью профилактики апикальной перфорации и образования ступенек;
•    Раствор озвучивается 3 раза  по 20 секунд,  с обязательным обновлением ирриганта в объеме 1,5 -2 мл.

Помимо ультразвуковой энергии для активации раствора ирриганта в корневом канале применяются также звуковые колебания. Звуковые приборы по сравнению с ультразвуковыми генерируют колебания меньшей частоты, но большей амплитуды. Как результат, точечный контакт звуковой насадки со стенкой корневого канала фактически не влияет на эффективность ее работы в отличие от ультразвуковых насадок. Эффективность применения звуковой энергии для дезинфекции корневых каналов продемонстрирована в ряде работ (Walmsley et al., 1989; Jensen et al.,1999; Pitt, 2005; Caron, 2007). Примером звуковой системы для использования в эндодонтии является EndoActivator (Advanced Endodontics). Интересной конструкционной особенностью данной системы является то, что в ней используются специальные полимерные насадки, которые не обладают режущими свойствами и как следствие, позволяют избежать таких осложнений, как формирование ступеньки, транспортации, перфорации стенок корневого канала (Ruddle, 2008). Кроме того, насадки являются одноразовыми и могут быть легко подобраны и обрезаны в зависимости от длины и диаметра корневого канала. С другой стороны, R.A. Sabins с коллегами, сравнивая качество обработки апикальной части корневых каналов, указывает на преимущество пассивной ультразвуковой ирригации по сравнению со звуковой (Sabins, 2003).
Для повышения качества обработки апикальной трети корня также была разработана система RinsEndo (Dürr Dental, Germany). RinsEndo представляет собой наконечник, накручивающийся на турбинный привод стоматологической установки и использующий давление сжатого воздуха для продвижения ирригационного раствора в апикальную часть корневого канала. Исследование, проведенное V. Hauser и коллегами продемонстрировало высокую эффективность очистки стенок корневого канала с помощью данной системы по сравнению с традиционными ручными шприцами (Hauser et al., 2007). Но в то же время, данная работа показала, что использование наконечника RinsEndo значительно увеличивает вероятность выведения ирригационного раствора за пределы апекса (80% против 13% при использовании обычного шприца), что особенно опасно при применении в качестве ирриганта раствора гипохлорита натрия в связи с возможностью  возникновения серьезных осложнений.
Другим вариантом решения проблемы недостаточной очистки апикальной трети корневого канала является применение систем с одновременной аспирацией вводимого ирриганта. Примером такой системы может служить EndoVac (Discus Dental). Основой традиционных методов ирригации является пассивное введение раствора ирриганта в корневой канал под действием позитивного давления, прикладываемого к поршню шприца. Принцип действия системы EndoVac основан на движении ирригационного раствора за счет создания отрицательного давления в корневом канале. Одна из насадок, подающая ирригационный раствор, вводится в полость зуба на небольшую глубину, в то время как другая канюля, осуществляющая аспирацию, вводится в корневой канал на всю рабочую длину. В результате подаваемый раствор, за счет отрицательного давления проникает в корневой канал на всю рабочую длину без риска выведения за пределы апекса. Преимущества данной методики по сравнению с традиционным методом ирригации подтверждены рядом научных исследований (Fukumoto et al., 2006; Nielson et. al., 2007).  
Относительно новым и интересным направлением в ирригации корневых каналов является фотоактивируемая дезинфекция (PAD или PDT). Суть метода заключается во введении в корневой канал специального красителя – фотосенситайзера с последующим облучением с помощью лазерного излучения малой мощности с определенной длиной волны. Светочувствительные молекулы красителя (чаще всего для этих целей используется толониум хлорид или TBO) прикрепляются к мембране бактериальной клетки или даже проникают внутрь нее. Затем под действием лазерного излучения с определенной длиной волны (для толония хлорида она составляет 633 нм) запускается цепь химических реакций, результатом которых является образование свободных радикалов, а именно синглетного кислорода. Эти активные радикалы вызывают нарушение целостности клеточной стенки бактерий,  инактивацию бактериальных токсинов, деградацию важнейших протеинов и молекул ДНК, следствием чего является гибель бактериальной клетки (Lambrechts et al., 2006). Высокая антибактериальная активность PAD как в отношении взвешенных культур, так и в отношении бактериальной биопленки продемонстрирована в ряде работ (Bonsor et.al., 2006; Williams et al., 2006; Soukos et al., 2006). Ключевым моментом  данной методики является непосредственный контакт молекул фотосенситайзера с бактериальной клеткой, его пенетрация внутрь бактериальной биопленки. Следовательно, как и в случае применения традиционных методов ирригации, актуальной остается проблема доставки ирриганта (красителя) в труднодоступные уголки системы корневых каналов. Для активации раствора фотосенситайзера применимы все вышеописанные методы.
В заключение хотелось бы еще раз отметить, что на сегодняшний день стратегия эндодонтического лечения все больше склоняется к использованию концепции биологической целесообразности проводимого вмешательства. Такой подход, в свою очередь, привел к необходимости совершенствования методов борьбы с внутриканальной биопленкой, как основной причиной неудач эндодонтического лечения. И ключевым моментом в этой борьбе является именно качественная ирригация системы корневого канала.