Ваш город: Москва
Выбрать другой город
  • Зарегистрироваться
Стоматологические статьи
  • 14 ноября 2011
  • 1105
Терапевтическая стоматология
Теория
О.Э.Хидирбегишвили,
врач-стоматолог,
Грузия, г. Тбилиси

 

Начало статьи здесь
Не менее серьёзным осложнением при применении методики Блэка является травматическое повреждение пульпы зуба, которое связано с большим объёмом иссекаемых зубных тканей, с вытекающими отсюда последствиями (перегрев пульпы, разрушение одонтобластов и т. д.). Подобная тактика препарирования приводит также к ослаблению прочности коронки зуба и значительным временным затратам. Фанатичную веру многих клиницистов в хирургический подход Блока не смог поколебать даже предложенный в 1948 г. И.Г. Лукомским метод "биологической целесообразности", согласно которому иссекаются только поражённые кариесом ткани в пределах здоровых. Основной причиной отказа от этой методики, по мнению последователей Блэка, было якобы отсутствие в то время соответствующих пломбировочных материалов.

С этим доводом нельзя согласиться, так как уже тогда стоматологи использовали амальгаму, некоторые клинические показатели которой до сих пор не удалось превзойти. Например, в значительно меньшей степени, чем современные композиты, она подвержена присутствию и размножению бактерий (Meyer, 2000), что, вероятно, связано с наличием в её составе соединений ртути. Несмотря на то, что амальгама не обладает способностью к химической адгезии к тканям зуба, ее микромеханическое сцепление превосходит аналогичные показатели существующих пломбировочных материалов. Кроме того, она обладает такими положительными качествами, которые не свойственны другим пломбировочным материалам. Все амальгамы при взаимодействии с окружающей средой подвержены коррозии, в результате чего продукты электрохимического разрушения металла заполняют как входы в дентинные канальцы, так и микрощели между стенкой зуба и пломбой. Пожалуй, это единственный пример, когда коррозия играет положительную роль, предотвращая возникновение гиперчувствительности зуба, а также вторичного кариеса, блокируя дентинные канальцы и заполняя микрощели. Немаловажно, что амальгама имеет самую длительную из всех пломбировочных материалов прегелевую фазу полимеризации, так как время её полного затвердевания - 24 часа, и, как следствие, -практически отсутствие постполимеризационных осложнений. Бесспорно, именно этими ее показателями, а не применяемой методикой Блэка, следует объяснить низкий процент осложнений под амальгамовыми пломбами. Таким образом, революционный для своего времени метод Лукомского уже тогда мог быть успешно использован.

Важно отметить, что последователи Блэка фактически уже давно используют принцип Лукомского, не подозревая об этом. Подобное происходит в тех случаях, когда границы кариозной полости непосредственно располагаются в кариесиммунных зонах, в результате чего нет надобности их расширять по методике Блэка. В данном случае, после удаления поражённых тканей по Лукомскому, как правило, создаются оптимальные условия для качественной фиксации пломбы. Аналогичная ситуация возникает при проведении инвазивной герметизации фиссур, когда, удалив поражённые ткани по методу Лукомского, полость заполняют герметиком.

За время многолетнего использования классификации Блэка выработался определённый стереотип мышления, который до сих пор трудно изменить. Особенно это чувствуется при чтении современных изданий, в которых указанную методику всё ещё считают панацеей.

Неизвестно, какими научными доводами руководствовались опытные клиницисты А.И. Николаев и Л .М. Цепов в книге "Практическая терапевтическая стоматология" (2001), объясняя низкую эффективность лечения кариеса повсеместным применением принципа "биологической целесообразности" Лукомского вместо хирургического подхода Блэка.

Учитывая вышеизложенное, хочу привести некоторые варианты техники препарирования, которые предложены в их книге. Например, они и в наше время советуют проводить профилактическое расширение полостей V класса у пациентов с высоким индексом КПУ. Причём для достижения лучшего результата рекомендуют расширять границы препарирования в медиодистальном направлении до закругления коронок (цифры 1 и 2 на рис. 2), а десневую стенку доводить до корневой области (3), для чего предлагают провести даже ретракцию десны. По направлению к жевательной поверхности расширение производят до границы средней и пришеечной трети вестибулярной поверхности (4).


 
                              Рис. 2 Контур полости V класса (по Николаеву и Цепову)

Авторов не смущает излишний травматизм препарирования в эру адгезивной стоматологии, а также расширение границ препарирования в область корня, где довольно проблематична адгезия пломбировочного материала с цементом зуба и возможно возникновение ряда па-родонтологических осложнений.

Хотелось бы также рассмотреть без комментариев ещё один неприемлемый вариант препарирования из этой книги (рис. 3).


 

Рис. 3. Правильное и неправильное формирование кариозной полости II класса (по Николаеву и Цепову).
Демонстрация подобных методик препарирования в пособии 2001 года равноценна пропаганде насилия в научных изданиях.

Как ни странно, блэковский стереотип мышления отразился и на методе "профилактического пломбирования", теоретические основы которого заложены в работах Т. Fusayama, J. McLean и других в 80-90 гг. XX века. При сравнении четвёртого и пятого вариантов этой методики обнаруживается парадоксальная ситуация, когда в пятом варианте, применяя методику Блэка, в эру адгезивной стоматологии не жалеют удалять значительное количество непоражённых тканей кариесиммунной зоны, а в четвёртом варианте, вместо отдельного пломбирования полости и инвазивной герметизации фиссур, не решаются пожертвовать минимальным количеством непоражённых тканей кариесогенной зоны и полноценно раскрыть фиссуры, запломбировав их вместе с отпрепарированной полостью, используя методику Лукомского (рис. 4).


 

Рис. 4. Формирование и пломбирование кариозных полостей (4-й и 5-й варианты)
Казалось бы, в современных условиях методика Блока должна уйти в прошлое, однако в некоторых случаях она приняла ещё более деструктивный характер. Рассмотрим, например, одну из конкурсных работ на международном соревновании Призма-чемпионата (рис. 5).
 

Рис. 5.
Складывается впечатление, что зубы на рис. 5 отпрепарированы не для проведения прямой реставрации, а для использования ортопедических конструкций. Применяя только хирургический метод Блока, невозможно было нанести такой ущерб тканям зуба, удаляя даже минерализованные пигментации, поэтому целесообразно назвать эту методику препарирования "расширение для эстетики". Несомненно, можно было избежать подобной методики препарирования и получить аналогичный результат реставрации, используя, в случае необходимости, маскировочные агенты для изоляции пигментированных, но жизнеспособных тканей. Следует всегда помнить, что несмотря на заманчивые перспективы, которые открываются перед стоматологами благодаря современным технологиям, не следует забывать основной принцип медицины - "NOLI NOCERE!" (не навреди).

В эру эстетической стоматологии уделяют особое внимание восстанавлению не только функциональных, но и эстетических параметров зуба, поэтому должны применяться соответствующие методики препарирования. Однако всегда надо начинать препарирование зуба, используя принцип "биологической целесообразности" Лукомского, т. е. удалять поражённые ткани в пределах здоровых. Этот принцип препарирования надо считать основным и наименее травматичным. Если после удаления поражённых тканей создаются соответствующие условия для фиксации пломбы, то нет надобности использовать другие методики. Если же таковые не выявлены, необходимо вынужденное иссечение здоровых тканей зуба, чтобы создать условия для восстановления функциональных и эстетических параметров зуба. Подобный принцип препарирования целесообразно назвать "функционально-эстетическим".

Применяя эту методику, в первую очередь восстанавливают функциональные параметры зуба, для чего создают ретенционные пункты, дополнительные площадки, иссекают истончённые стенки полости, формируют дно кариозной полости и т. д. Лишь после этого создаются условия для эстетического восстановления зуба, для чего удаляются некоторые пигментации, остатки пломбы, не имеющие естественного цвета зубов, которые способны изменить цвет реставрации, и т. д. Однако всегда надо помнить, что основным является восстановление функциональных параметров зуба, от которых непосредствен-" но зависит его жизнеспособность, а потом уже эстетика, в угоду которой нельзя существенно ослаблять целостность зубных тканей.

С разработкой новых пломбировочных материалов, адгезивных систем и современных реставрационных методик хирургический метод Блэка утратил свое первоначальное значение. Кроме того, основным принципом современной кариесологии стало минимальное инва-зивное вмешательство. Именно поэтому знаменитый лозунг Грина Блэка "Extention for Prevention" - "Расширение для Предупреждения" в настоящее время перефразирован в "Prevention of Retention" - "Предупреждение Расширения". Следовательно, настало время принятия новой классификации локализации кариозных полостей для использования композитов и других современных пломбировочных материалов.

Достойной альтернативой является новая классификация локализации кариозных полостей известного австралийского учёного Грехема Маунта, автора популярной книги "Профилактика и восстановление зубов" (это тема следующей статьи).

Уважаемые коллеги! Американская стоматологическая школа сделала всё возможное для популяризации методики Блэка, несмотря на то, что она с самого начала не подходила для использования современных пломбировочных материалов, а в наше время и вовсе утратила свою значимость. В Национальном музее американской истории в Вашингтоне благодарные соотечественники воссоздали точную копию кабинета доктора Г.В. Блэка в Джексонвилле. Подобное отношение к научной деятельности Блэка объясняется черезвычайной важностью затронутых проблем (принципы препарирования для стоматологии так же важны, как и эволюционная теория Дарвина для биологии).

Российская же стоматологическая школа для популяризации выдающегося открытия своего соотечественника не сделала ровным счётом ничего! Предложенный И.Г. Лукомским, принцип "биологической целесообразности" не был принят "корифеями" советской стоматологии. Ничего не сделали для её популяризации и последующие поколения российских учёных, которые, как и их предшественники, отдали предпочтение более травматичному и губительному для зуба хирургическому методу Блэка.

Даже после того, как метод Лукомского был использован в 1980 году Т. Fusayama, J. McLean и другими для осуществления методик "профилактического пломбирования" и "минимального инвазивного вмешательства", многие российские учёные всё равно его не приняли, настойчиво пропагандируя принцип Блэка. Иначе как объяснить, что в учебнике по терапевтической стоматологии (2003) под редакцией Е.В. Боровского не нашлось места для подробного описания методики И.Г. Лукомского, а приоритет опять полностью отдан деструктивному методу Блэка. Видимо, по этой причине в нём вообще не рассматриваются современные представления о вторичном и рецидивном кариесе, хотя непонятно, как без этих важнейших понятий кариесологии можно освещать в учебнике тему препарирования кариозных полостей.

Конечно, несомненна несостоятельность "биологической" теории кариеса И.Г. Лукомского, однако его принцип препарирования кариозных полостей, на мой взгляд, опередил своё время. Об этом свидетельствует неоспоримый факт, согласно которому основным принципом препарирования современной концепции минимального вмешательства является принцип Лукомского, а не Блэка. Разве всего этого мало для признания выдающихся заслуг русского учёного и принятия его методик?

Российская стоматологическая школа имела и имеет славные традиции, которые не раз были подтверждены выдающимися открытиями русских учёных, однако некоторые открытия представителей этой школы, как, например, Лукомского, были преданы незаслуженному забвению, что нередко встречается в науке.

К сожалению, моё открытое письмо к президенту СтАР В.К. Леонтьеву на страницах журнала "Маэстро стоматологии" (№ 4, 2002) с просьбой увековечить память И.Г. Лукомского, чеканкой медали с его именем, которой, аналогично медали П. Фошара, будут награждаться особо отличившиеся стоматологи, не принесло результатов.

Уважаемые коллеги! Как выпускник российского ВУЗа, как и все, кому дороги традиции российской стоматологической школы, я очень надеюсь на вашу помощь и содействие в исправлении исторической несправедливости. Если мы не сделаем этого сегодня, то завтра будет уже поздно, и наши преемники нам этого не простят. Я обращаюсь с этой просьбой даже к тем учёным, которые не отвечают на мои послания и телефонные звонки, которые играют в науку, а не занимаются ею.

Моё недоумение вызывает консерватизм учёных, отказывающихся вносить какие-либо изменения в теоретическую стоматологию (трудно даже вспомнить, когда это произошло в последний раз). Именно поэтому, полагаю, справедливо высказывание российских учёных А.И. Николаева и Л.М.Цепова в книге "Практическая терапевтическая стоматология" (2001) о том, что особыми достижениями в этой области отечественная стоматология похвастаться пока не может.

В заключение хотелось бы с уверенностью заявить: эпоха Блэка, уважаемые господа, ушла в прошлое, началась эпоха Маунта и его единомышленников!

Литература

1. Black G V. A work on operative dentistry; The technical procedures in filling teeth. Medico-Dential Publishing Company. Chicago, 1917.

2. Mount G J, Hume W R. Preservation and restoration of tooth structure. London. Mosby, 1998.

3. Roulet J F, Degrange M. Adhesion: the silent revolution in dentistry. Quintessence Publishing Company, Paris, 2000.

4. Wilson A D, McLean J W. Glass-ionomer cement. Quintessence: London, 1998.

5. Mount G J. Letter to the Editor. Quint. Int. 2000; p. 31: 375.

6. Sturdevant С. М. The Art and the Science of Operative Dentistry. - 1995. - Mosby. - New-York. - P. 289 - 324.


 

Регулярно читаете статьи по специальности? Подпишитесь на нашу рассылку.

No comments yet