Применение кварцеволоконных штифтов в сложной клинической ситуации.

Около 60% случаев в стоматологической практике врача составляют зубы с осложненной формой кариеса. Таким зубам требуется эндодонтическое лечение. За редким исключением после этого лечения мы имеем достаточное количество полноценной ткани зуба, а сам зуб способен выдержать дальнейшее циклическое напряжения жевательной нагрузки. Как варианты восстановления мы можем воспользоваться тактикой прямого (реставрация композитом) и непрямого восстановления (коронка, инлей, оверлей) (рис.1).

                                                                      Рис. 1

Важным условием является воссоздание «культевого ядра зуба». Под термином «культевое ядро» мы подразумеваем искусственную часть, изготовленную из металлических, полимерных или керамических материалов, введенную в просвет корневого канала, создающую единое целое с корнем зуба и восстанавливающую коронковую часть дентина в пределах парапульпарного слоя как минимум.

«Культевое ядро» – это элемент восстановления силовой зоны зуба (рис.2), утерянной или значительно ослабленной вследствие эндодонтического лечения.

Приводим фотографию клыка в состоянии напряжения, вызванного жевательной нагрузкой (рис.3). Обратите внимание, где и как проходят поля напряжения в зубе. Вдоль средней линии коронковой части зуба они охватывают пришеечную область в районе дентинно-цементной границы и идут в дентине корневого канала до апекса. Восстанавливая «культевое ядро», мы возвращаем зуб к способности циклически воспринимать функциональную нагрузку. После этой процедуры мы можем полноценно восстановить зуб прямой реставрацией или перекрыть коронкой. Попытки исключить из этой схемы применение штифтового элемента намного чаще приводят к неудачам, чем случаи успешного функционирования вот таких композитных «пипочек» в течение длительного времени (рис. 4).

              Рис. 2                                           Рис. 3                                                     Рис. 4

Безусловно, в любом случае долгосрочность функционирования реставрации связана с соблюдением техники работы с материалами. При применении штифтового элемента усиливается ретенционный эффект. Штифтовые конструкции используются давно. Современную классификацию можно изобразить следующим образом (схема1).     

                                                                       Схема 1

Каковы качества идеального штифта?

• Максимальная защита корня.

• Адекватное удержание внутри корня.

• Максимальное соединение между культей и коронкой.

• Когда необходимо, приятные эстетические свойства

• Высокая рентгеноконтрастность.

• Возможность повторного вмешательства.

• Биосовместимость.

«Основное назначение штифта – создание надежного соединения между корнем зуба и коронковой реставрацией. Это должно быть сделано таким образом, чтобы избежать опасности перелома корня зуба»Pathways of the Pulp; 8th Edition, 2002.

В качестве соединяющего используется штифтовый элемент (рис.5). Согласно схеме, в разделе «готовые штифты» нам предлагаются металлические, керамические и полимерные изделия. Штифты, изготовленные из металла методом точного литья или фабричного изготовления, применяются давно. Однако долгосрочные наблюдения показывают обратную сторону применения этих конструкций.

«Во время всего наблюдения в течение 30 лет основной причиной потери зубов в 60% случаях были продольные переломы корней со штифтом, изготовленным из металла». (Axelsson P., Nystrom B., Lindhe J. The long-term effect of a plaqe control programmon tooth mortality, caries and periodontal disease in adalts. Results after 30 years of maintenance // J. Clin. Periodontal. 2004. №31. Р. 749-757).

Это агрессивное свойство металлических штифтов связано с высокоэнергетическим потенциалом кристаллической решетки металла (рис.6).

                                   Рис. 5                                                                             Рис. 6

Очень часто, говоря о штифтах, мы слышим термин «модуль эластичности» (модуль упругости, модуль Юнга). Часто термин «эластичность» вызывает дискуссию. Доктора говорят о гибкости зуба: мол, где вы видели гнущийся зуб. Зуб не гнется, и поэтому штифт должен быть жесткий. Эта дискуссия изначально не имеет смысла, потому что модуль эластичности – величина, показывающая способность материала сопротивляться растяжению (при этом возникает напряжение) до перехода его в необратимую пластическую деформацию.

У металла модуль эластичности находится в пределах 75-150 ГПа, у керамики – 200 ГПа, у полимерных штифтов – 21-23 ГПа. У структуры ткани зуба-дентина, где проходит вся жевательная нагрузка, модуль эластичности равен 18-22 ГПа. Иными словами, дентин способен выдержать меньшее сопротивление на растяжение до перехода в необратимое состояние (в жизни это продольный перелом корня и удаление зуба), чем это могут сделать материалы, замещающие дентин корневого канала по силовому полю. У полимерных штифтов (стекло- или кварцеволоконных) этот показатель максимально приближен к физиологическим данным корневого дентина. Вероятность вертикального перелома корня зуба максимально снижена (диаграмма 1).

Сегодня выбор волоконных штифтов огромен. Их изготавливают многие. Пожалуй, только ленивый не синтезировал еще волоконные штифты. Это очень выгодный товар, и мы, как потребители, должны спокойно реагировать на красивые рекламные тезисы. Абсолютно все волоконные штифты, абсолютно всех производителей и фирм имеют общие характеристики, а именно: низкий модуль эластичности, рассеивание стресса, адгезивная фиксация, эстетичность (более или менее).Но есть принципиальные отличия, обуславливающие долговечность функционирования вашего восстановления, с применением волоконных штифтов (рис.7).

                                                                             Рис. 7       

Первое – это соблюдение правил подготовки корневого канала, штифта и самой процедуры фиксации.

Второе – это выбор самого штифта как элемента, участвующего в восприятии циклической нагрузки (заложено в параметрах штифта, и повлиять на это искусственно мы с вами не можем. Нужно довериться производителю и его инженерным разработкам). Об этом более подробно.

С 1999 года мы применяем в своей практике для восстановления «культевого ядра» волоконные штифты. Тогда это были С-post от компании Bisco. Они были черные, и при реставрации в эстетически значимой зоне необходимо было дополнительно перекрывать этот цвет. Приходилось штифт укорачивать в коронковой части и оставлять композитный материал с меньшей жесткой поддержкой. Но эти штифты являются очень прочными и надежными. Однако выбор был связан не с этими характеристиками. Самое главное, при их производстве применена и запатентована концепция предварительного напряжения волокон перед полимеризацией. Эта технология преднапряжения дает восхитительные результаты на восприятие циклической нагрузки (присутствующей в полости рта) и обуславливает долговечность функционирование самого штифта и всей конструкции в целом. Концепция предварительного напряжения была взята из строительства (так называемый «преднапряженный бетон»).

Преднапряженный бетон нашел применение в местах с колоссально большой циклической нагрузкой, например, при изготовлении больших бетонных пролетов мостов, стен и т. д.

Технология преднапряжения выглядит следующим образом (рис.8).

                                                                             Рис. 8

Эта концепция была запатентована и реализуется только в штифтах компании Bisco (производитель – французская компания RTD): С-post, UMC Light-post, Transluma, DT Light-post. Что это дает? Провели клинические тесты и получили результаты циклической выносливости штифтов брэндовых производителей (рис. 9).

                                                                              Рис. 9

Штифты, выполненные по технологии преднапряжения, были готовы к восприятию циклической нагрузки и противостояли ей до 10 млн циклов!!! Другие образцы «похожих волоконных штифтов» выдерживали всего 15 и чуть более циклов. Они были изготовлены без техники предварительного напряжения волокон.

Отметим, что каждый из нас может сам решить, какой уровень работы он желает предоставить своему пациенту. (Согласитесь, что нельзя приготовить аппетитное и вкусное блюдо из некачественных ингредиентов и изюминки технологического процесса).

Эволюцией развития от первых преднапряженных C-post-штифтов (черных) стали первые кварцеволоконные штифты DT Light Post и DT Light SL (c силанизированным покрытием для лучшей адгезивной связки).

Применение кварцевых волокон позволило получить высокосветопроводящий штифт, что обеспечивает проведение источника света вдоль штифта в момент адгезивной фиксации с применением цементов двойного отверждения (хотя они и так начнут твердеть). Второе, самое важное: штифт абсолютно не влияет на цвет реставрации и у вас не будет эффекта просвечивания штифта. Это позволяет нам максимально оставить штифт по длине, для поддержки культевой части реставрационного материала или целой реставрации.

Клинический случай (рис.11,12,13)

                           Рис. 11                                       Рис. 12                                        Рис. 13

Сегодня DT Light post и DT Light SL (кварцеволоконные преднапряженные штифты) в Европе представляет компания VDW, в России – компания ФАРМГЕОКОМ.

При оценке российского рынка мы обнаружили штифты, которые позиционируются как светопроводящие под очень похожим названием. Но только DC light post российского производства (производитель «Эстэйд-Сервисгруп»). В отделах продаж представлены штифты диаметром 1.0, 1.25, 1.5 мм, есть промежуточные и самый большой – 1.8 мм. У DT Light post (VDW) диаметр более изящен. Это 0.8, 0.9, 1.0 и 1.2 мм. Для практической стоматологии это имеет большое значение. Очевидно, что чем меньше мы разрабатываем корневой канал, тем прочнее корень.

Производитель сравнивает DC light post по светопроводимости со штифтами DT Lihgt post от Bisco (теперь VDW). Мы очень хорошо знакомы с этими штифтами, много работаем с ними и провели собственное исследование.

Мы взяли штифты TRANSLUMA (Bisco – экспортный вариант в Россию), DT Light post (VDW, в прошлом Bisco) и DC light post (производства Эстэйд-Сервисгруп). Мы подвели световод галогеновой полимеризационной лампы SDS-100 с мощностью светового потока 600 мВт/см2 (рис.14). Обратите внимание, как четко проходит свет по DT Light post (VDW) до самого кончика штифта. Далее он проходит, но значительно слабее (интенсивно лишь на половину длины) по DC light post (Эстейд-Сервисгруп), и вообще не проходит по штифту TRANSLUMA (Bisco), но это стекловолоконный штифт.

                                                                           Рис. 14

Следующий опыт демонстрирует, достаточно ли прохождение света по штифту для светополимеризации материала.

На кончики штифтов был внесен фотокомпозит Aelit Flo (Bisco, цвет А2). Производилось подведение света через штифты в течении 30 секунд галогеновой лампой SDS-100 при мощности 600 мВт/см2 (рис.15).

Далее мы произвели визуально оценку качества полимеризации композитного материала, на предмет того, произошла полимеризация или нет (рис.16).

                                        Рис. 15                                                 Рис. 16

DC light post (стекловолоконный производства Эстэйд-Сервисгруп.) показал отрицательный результат. Полимеризации нет. Материал тянется за инструментом (рис.17). Такой же результат показал не светопроводящий стекловолоконный штифт TRANSLUMА. Полимеризации нет (рис.18). Полимеризация есть в случае со штифтом DT Light post (VDW) (рис.19).

                          Рис.17                                                 Рис. 18                                       Рис. 19

Вывод: штифты TRANSLUMA (Bisco) и DT Light post (VDW) изготовлены по технике преднапряжения и способны выдерживать огромное количество циклической нагрузки. Штифт DT Light post (VDW) великолепно проводит источник света на всем протяжении своей длины, является истинно светопроводящими.

Штифт DC light post (Эстэйд-Сервисгруп) является более светопроводящим в разделе «стекловолоконные стекловолоконные штифты, но значительно уступает DT Light post по светопроводимости и предлагаемым размерам. Клинически это не гарантирует проведение источника света на всем протяжении штифта при адгезивной фиксации и изготовлении индивидуального полимерного светопроводящего эффекта, культевая порция штифта не будет сильно просвечивать при изготовлении прямой реставрации, керамической коронки или облицовки. И это хорошо. Тем не менее, степень прозрачности DT Light post (VDW) значительно выше, что позволяет такой уровень работ выполнять более спокойно и уверенно. Однако, не это самое важное. Штифты DT Light post (VDW) и Transluma (Bisco) изготовлены из цельнонапрвленных преднапряженных волокон, и такие штифты способны выдерживать огромное количество, до 10 млн, циклов на сжатие и растяжение (долговечность реставрации). При изготовлении DC light post (Эстэйд-Сервисгруп) такая технология не применяется, и они здесь ничем не отличаются от аналогичных штифтов других производителей. Предел выносливости штифта требует дальнейшего независимого изучения. По данным самого производителя, это около трех тысяч циклов (очень немного). Во всем этом симпатичной является только цена, но цена в ущерб выносливости штифта и вашей работы в целом.

Схема адгезивной фиксации волоконного штифта DT Light-post и DT Light SL.

1.Подготовьте корневой канал.

Удалите пастуили гуттаперчу на величину минус 5 мм от верхушки корня. Апикальная часть должна быть герметично заплобирована. Это очень важно. Минимальное погружение волоконного штифта в корневой канал составляет 6 мм. Для этих целей великолепно подходят как стартовые сверла Гейтц Глиден №1, 2 и 3 в описанной последовательности.

Обеспечьте дизайн просвета канала соответствующими сверлами под выбранный размер штифта (берется из набора к штифтам). Обработайте просвет корневого канала скребущими движениями SONIC AIR или ультразвуковой насадкой для удаления зубного камня длинного дизайна. Цель: очистить стенки по периметру от пломбировочного материала (просвет канала вряд ли имеет строго округлую форму). Примерьте штифт и убедитесь, что он свободно погружается в корневой канал на всю выбранную длину (–5мм от рабочей длины или 6 мм в корневой канал при использовании искривленного корневого канала).

2. Подготовка штифта:

• Обезжирьте штифт спиртом (96%), ацетоном или «Ангидрином» (на выбор из предложенных вариантов).

• Нанесите на всю поверхность адгезивную систему ONE-STEP (Bisco), достаточно одного слоя. Через 3 секунды произведите испарение растворителя, который содержится в адгезивной системе в течении 5 секунд и истончите слой адгезивной смолы. Произведите полимеризацию в течение 10 секунд с одной стороны (штифт великолепно проводит источник света насквозь). Все, штифт готов. Установите его так, чтобы было удобно брать.

3. Адгезивная подготовка просвета корневого канала и зуба.

• Внесите единой порцией кислоту в корневой канал и на ткань коронковой части зуба. Очень важно проследить внесение кислоты на всю глубину подготовленного корневого канала. Для этого советуем воспользоваться любым эндодонтическим файлом и произвести им возвратно-поступательные движения на всем протяжении подготовленного корневого канала два-три раза. Лучше всего для протравливания использовать кислоту на полимерном наполнителе Uni-ETCH 37% (Bisco), так как она лучше смывается наносится, а также содержит антисептик хлорид бензалкония.

• Очень важно полностью удалить кислоту из просвета корневого канала. Для этого необходимо мыть корневойканал в течение одной минуты. Мы для этого используем Sonic-Air. Устанавливается файл, инструмент вводится в корневой канал, не касаясь стенок канала, включается вибрация и подача воды на одну минуту.

• Излишки влаги убираются высокоскоростным эвакуатором с поверхности зуба и канала. В сам корневой канал помещаются бумажные поинты несколько раз до получения сухого вида бумажного штифта.

• Приготавливается адгезивная система All-Bond 3 (Bisco). Эту систему предпочтительнее использовать в корневом канале, так как она имеет двойную схему полимеризации. Полимеризация идет в глубоких участках корневого канала без источника света. Это очень важное свойство.

• Адгезив All-Bond 3 вносится двумя порциями в просвет корневого канала и на ткань коронковой части зуба. Далее сразу производим испарение растворителя в течение 5 секунд с поверхности зуба и в просвете корневого канала. Дополнительно излишки адгезивной смолы удаляются бумажными штифтами (1-3 штифта). Полимеризуют поверхность зуба и просвета корневого канала в течение 10 секунд.

Все, зубная ткань готова.

4. Цементирование штифта.

• Для фиксации используем композитные цементы и материалы двойного отверждения или химического отверждения. Duo-Link, C&B, Liner, Bisfill-2b Cor-Flo (Bisco), Calibra (с активатором химического отверждения) (Densplay), Nexsus (kerr), Prime-dent B и т. д. Главное, чтобы была реакция химического отверждения (из-за отсутствия света в глубоких слоях). DT light post великолепно проводит источник света по штифту. Но не будем злоупотреблять этим качеством, а доверимся надежности химической фазы полимеризации композитного материала.

• Цемент готовится по имеющейся схеме, вносится в корневой канал каналонаполнителем (применение канюл не гарантирует полного внесения цемента на всем протяжении в корневой канал).

• Внести подготовленный штифт (можно обмазать кончик штифта в цементе) в корневой канал, адаптировать по оси зуба и подвести источник света (если это цемент двойного отверждения) на 20 секунд или дождаться, когда материал химического отверждения станет твердым (обычно это 6 минут).

• Произвести окончательное восстановление «культевого ядра» из специальных COR-материалов (COR-FLO, Bis-Cor, Light-Cor /Bisco/, Encor /centrics/ и т. д.). Можно применить обычный гибридный композитныйматериал.

5. Завершаем восстановление реставрацией из композитного материала, делаем прямую реставрацию или обрабатываем «культевое ядро» под ортопедическую конструкцию.

При несоблюдении техники работы с композитными материалами и адгезивными системами мы всегда в итоге получаем плачевный результат. И штифт тут не виноват. Можно ли фиксировать штифт на стеклоиономерный цемент? Ответ: да. Но мы не получим мощь адгезивной связки и прочность композитного материала. Выбор за вами. Вам решать, как долго вы хотите, чтобы служила ваша работа. Что еще? Корневые каналы редко имеют четко округлую форму в поперечном сечении, а готовим мы канал под цилиндрическую форму штифта. Получаем несоответствие дизайна поперечного сечения канала и штифта. Это приводит к внесению большой порции композитного материала и, как следствие, к большому напряжению вследствие усадки (в корневом канале очень высокий С-фактор). Изготовление индивидуального полимерного штифта рассмотрим позже. О том, как изготовить индивидуальный полимерный штифт прямым и непрямым способом, мы расскажем в следующем номере газеты. Скажем лишь одно: это возможно сделать качественно и гарантированно с применением высокосветопроводящих, высокопрочных, циклически устойчивых DT Light post и DT Light SL (VDW) штифтов.

Статья предоставлена ООО "Фармгеоком Про"